周平安教授清腸保肺法治療流行性感冒探析

張曉雷　沙茵茵　馬家駒　王玉光　姜　苗

周平安教授清腸保肺法治療流行性感冒探析

張曉雷沙茵茵馬家駒王玉光姜苗

周平安教授運(yùn)用表里和解法治療流行性感冒(簡(jiǎn)稱:流感)取得了較好臨床療效,在抗病毒方面與退熱方面具有明顯的優(yōu)勢(shì),其中清腸保肺法是周平安教授表里和解法的重要組成部分,本文通過理論探析與臨床應(yīng)用及方藥探析兩個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行介紹.理論探析包括:溫邪上受,首先犯肺---風(fēng)熱疫毒犯肺是病因病機(jī)的核心;肺與大腸相表里---肺與大腸生理病理相聯(lián)系;分消走泄是溫病的基本治則;溫病下不厭早:可以截?cái)嗖⌒皞髯?縮短病程,提高臨床療效;清腸保肺法于流感危重癥行之有效.臨床應(yīng)用及方藥探析包括:流感的治療瀉下藥物應(yīng)該早用;流感危重急癥予高位灌腸有卓效.

流感; 清腸保肺法; 周平安; 名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn); 表里和解法

周平安,北京中醫(yī)藥大學(xué)教授,現(xiàn)任北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院內(nèi)科首席專家,疑難病研究室主任.北京中醫(yī)藥薪火傳承名醫(yī)工作站名醫(yī),國(guó)家中醫(yī)藥管理局第四批全國(guó)老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,中國(guó)知名的呼吸系統(tǒng)、感染性疾病及疑難病癥專家.周平安教授運(yùn)用表里和解法治療流行性感冒(簡(jiǎn)稱:流感)取得了較好臨床療效,在抗病毒方面與退熱方面具有明顯的優(yōu)勢(shì),其中清腸保肺法是周平安教授表里和解法的重要組成部分,下面對(duì)其進(jìn)行介紹.

1　清腸保肺法理論探析

1.1"溫邪上受,首先犯肺":風(fēng)熱疫毒犯肺是病因病機(jī)的核心

流感病毒屬于疫癘之氣,流感屬于中醫(yī)"瘟疫""溫病"范疇.吳又可在《溫疫論》[1]中指出:"瘟疫之為病,非風(fēng)、非寒、非暑、非濕,乃天地間別有一種異氣所感……疫者感天地之癘氣……此氣之來(lái),無(wú)論老少、強(qiáng)弱、觸之者即病."周平安教授認(rèn)為,流感患者并不隨地域的改變而出現(xiàn)不同的癥狀,而是凡感受流感病毒者,均表現(xiàn)為該病毒的致病癥狀,因此,流感的病因即:感受疫癘之毒邪-流感病毒,而非風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等邪氣的侵襲[2].

葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岢?溫邪上受,首先犯肺"[1].在流感初期,易首先出現(xiàn)肺的癥狀,同時(shí),在流感發(fā)病期間肺臟亦常常受累,如馬羽萍等[3]統(tǒng)計(jì)甲型H1N1流感的中醫(yī)證型:甲型H1N1流感患者早期中醫(yī)證型主要為風(fēng)熱犯衛(wèi)證775例,風(fēng)熱犯衛(wèi)挾濕型170例;后期證型主要為熱毒襲肺306型例,也可見熱毒壅肺型37例,極少的氣血兩燔型1例.同時(shí)日本對(duì)甲型H1N1流感死亡病例進(jìn)行的尸檢發(fā)現(xiàn),病毒損壞肺泡,造成肺損傷和間質(zhì)病變,其血液中也含有大量病毒[4].因此,風(fēng)熱疫毒犯肺是流感病因病機(jī)的核心[2].

1.2"肺與大腸相表里":肺與大腸生理病理相聯(lián)系

"肺與大腸相表里"雛形見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5],《靈樞.本輸》"肺合大腸,大腸者,傳道之府"、《靈樞.九針論》"手陽(yáng)明太陰為表里"等均論述了肺與大腸具有密切的關(guān)系.《素靈微蘊(yùn).噎膈解》"肺與大腸表里同氣"[6].

與氣機(jī)升降關(guān)系密切:肺主宣發(fā)肅降,主一身之氣機(jī),大腸為腑之下口,肺宣發(fā)肅降正常,則大便通暢,大腸暢通而肺宣發(fā)肅降有常;肺失宣發(fā),則大便多不暢;肺氣不足,則大便多不暢;肺氣虛寒,則大便可滑脫;大便不暢,則肺失宣降而出現(xiàn)喘憋、咳嗽等癥狀.王東強(qiáng)等[7]從氣機(jī)的角度分析,認(rèn)為肺與大腸之間存在:出入相配、升降相調(diào)、聚散相伍、清濁相用、閉證相因、脫證相連等聯(lián)系.

與津液輸布關(guān)系密切:肺主通調(diào)水道,主一身水液的代謝與輸布,大腸主津,吸收津液而向上輸達(dá)肺臟;肺失通調(diào),津液輸布失常,則可出現(xiàn)大便干而不暢,亦可出現(xiàn)大便溏稀而泄瀉;大便不能主津,導(dǎo)致水之上源匱乏而出現(xiàn)肺燥癥.程靜[8]從津液代謝角度分析,認(rèn)為肺和大腸在津液的生成、輸布和排泄中起了重要作用,津液是維持"肺與大腸相表里"的重要物質(zhì)之一,津液虧虛是導(dǎo)致病變由腸及肺的主要原因,其病理過程是腸燥津虧、腑氣不通,進(jìn)而引起肺生理功能失常.

因此,流感邪熱灼傷陰津,應(yīng)注意補(bǔ)充陰液;流感屬于溫?zé)嵝皻庹籼N(yùn),另外,大便干結(jié)不暢又可以助肺經(jīng)熱盛,通泄大便有利于熱邪的祛除.

1.3分消走泄是溫病的基本治則

分消走泄法首見于葉天士的《溫?zé)嵴摗?葉天士指出"如近時(shí)之杏樸苓等類,或如溫膽湯之走泄""因其仍在氣分,尤可望其戰(zhàn)汗之門戶,轉(zhuǎn)瘧之機(jī)括""通陽(yáng)不在溫,而在利小便""再論三焦不從外解,必致成里結(jié)……亦需用下法",因此可以知道,葉天士分消走泄指的是在調(diào)理中焦氣機(jī)的基礎(chǔ)上,兼以透散熱邪從肺衛(wèi)而出,滲利小便使?jié)駸嶂皬那瓣幎?通泄大便使溫、濕熱邪從后陰而出.

溫?zé)岵?本身為熱邪蘊(yùn)盛,歷代醫(yī)家強(qiáng)調(diào)清熱逐邪為溫病治療的第一要義.周長(zhǎng)虹等[9]認(rèn)為分消走泄是濕熱病的基本治則.姜良鐸教授認(rèn)為:溫?zé)岵“l(fā)病的各個(gè)階段,變證均與熱盛有關(guān);對(duì)于溫?zé)岵〉闹委?重在祛邪排毒、善用汗下、妙用清法,濕熱者妙用宣氣化濕、重在通降胃氣,體現(xiàn)了宣上焦、清理中焦、通泄下焦的分消走泄的思想[10].周平安教授也認(rèn)為驅(qū)除毒邪為溫病治療的關(guān)鍵,治療原則以驅(qū)除毒邪為主,毒去則正安,毒去則正復(fù)[2].毒邪包括:流感病毒屬于疫癘之溫?zé)岫拘?體內(nèi)代謝產(chǎn)生的有毒物質(zhì).周平安教授廣其義,認(rèn)為分消走泄應(yīng)該是溫病的基本治則,通過宣肺透邪、清熱解毒、理氣化濕、化瘀利水、通泄大腸等治療手段,可以把病毒及其在體內(nèi)代謝的有毒物質(zhì)排出體外.

1.4"溫病下不厭早":可以截?cái)嗖⌒皞髯?縮短病程,提高臨床療效

"下不厭早"首先由吳又可在《瘟疫論》中提出:"瘟疫可下者,約三十余證,不必悉具.但見舌黃、心腹痞滿,便于達(dá)原飲,加大黃下之.""殊不知承氣本為逐邪而設(shè),非專為結(jié)糞而設(shè)也.""況多有糞溏失下,但蒸作極臭如敗醬,或如藕泥,臨死不結(jié)者"[1].楊上善認(rèn)為:溫病其邪在里,由血分而發(fā)出氣分,下不厭早;必俟其糞結(jié)而后下之,則血液為邪熱所搏,變證迭起,是猶養(yǎng)虎遺患也[11].戴天章[12]認(rèn)為:時(shí)疫在下其郁熱;時(shí)疫不論表邪罷與不罷,但兼里證當(dāng)下;時(shí)疫上焦有邪亦可下,必待結(jié)至中下二焦始下,則有下之不通而死者.以上醫(yī)家,均主張溫病下不厭早.戴聰奇[13]通過實(shí)驗(yàn)研究證明:機(jī)體在流感病毒感染后不僅造成肺部損傷,而且對(duì)腸道菌群的數(shù)量分布造成嚴(yán)重影響.

周平安教授也認(rèn)為,流感的治療應(yīng)該及早應(yīng)用泄下藥物,不能拘泥于傷寒下不厭遲.流感早期使用下法,可以防止、阻斷熱邪內(nèi)傳,截?cái)嗖⌒皞髯?加用泄下之藥,較單純使用清熱藥物能夠明顯提高臨床療效,降溫迅速,縮短病程.

1.5清腸保肺法于流感危重癥行之有效

流感危重癥患者病情危重,死亡率高,好發(fā)于高危人群,應(yīng)該引起重視.流感危重癥導(dǎo)致多臟器功能衰竭[14],其中以引起胃腸道的損害乃至衰竭---麻痹性腸梗阻尤其重要.麻痹性腸梗阻多發(fā)生在腹部手術(shù)后、腹膜炎、腹膜后血腫、腎周圍膿腫以及感染中毒性休克、低鉀等情況下,是由于神經(jīng)、體液等因素直接刺激腸壁肌肉,使其失去蠕動(dòng)能力致使腸內(nèi)容物不能有效地運(yùn)行,產(chǎn)生脹氣而不能自動(dòng)排出,所發(fā)生的腸梗阻[15].流感病毒感染后在呼吸道增殖,其產(chǎn)物對(duì)全身器官有廣泛的毒性,發(fā)病早期出現(xiàn)壞死性支氣管炎、血管血栓形成、間質(zhì)炎癥、肺透明膜形成,危重癥患者伴隨不同程度的彌漫性肺泡損害、纖維化、支氣管鱗狀上皮化生,出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、肺水腫、肺栓塞、肺纖維化、肺部感染、肺氣壓傷等,進(jìn)而發(fā)生呼吸衰竭[16].呼吸衰竭時(shí)的缺氧與二氧化碳潴留,使胃黏膜細(xì)胞代謝障礙,胃黏膜屏障受損,菌群失調(diào),導(dǎo)致胃黏膜充血、水腫、糜爛滲血、應(yīng)激性潰瘍、出血.由腸黏膜吸收腸道內(nèi)菌群失調(diào)、移位產(chǎn)生新的毒素以及全身炎癥應(yīng)激的炎性介質(zhì)釋放入血,形成菌血癥、毒血癥甚至膿毒血癥.研究證明:對(duì)創(chuàng)傷或休克復(fù)蘇后患者、急性重癥胰腺炎患者等進(jìn)行消化道去污染,以控制這一人體最大的細(xì)菌庫(kù),已經(jīng)在一定程度上取得確定效果[16].采用中藥鼻飼或者高位灌腸可以改善胃腸黏膜血流灌注、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、緩解麻痹性腸梗阻,降低腸管血管的通透性,減少體內(nèi)毒素的吸收,進(jìn)而清除腸內(nèi)殘存物質(zhì)和毒素,保護(hù)胃腸黏膜屏障,促進(jìn)胃腸道新陳代謝與營(yíng)養(yǎng)的恢復(fù),針對(duì)流感病毒造成的麻痹性腸梗阻及引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征具有良好的作用.流感患者多伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀,尤其是流感危重癥伴有麻痹性腸梗阻者,中藥的高位灌腸較口服又有較大優(yōu)勢(shì)[17].

另外,患者出現(xiàn)腹脹如鼓,不排便,不排氣,腸鳴音消失亦屬于陽(yáng)明腑實(shí)證,應(yīng)該予以通腑泄熱之品以釜底抽薪.

2　清腸保肺法的臨床應(yīng)用及方藥探析

2.1流感的治療瀉下藥物應(yīng)該早用

周平安教授認(rèn)為應(yīng)該遵循"溫病下不厭早"的原則,在流感的早期即該應(yīng)用泄下類藥物如大黃、虎杖或者合小承氣湯.對(duì)于大黃,現(xiàn)代大多醫(yī)家主張應(yīng)用生大黃,而周平安教授認(rèn)為酒大黃可以減少、減輕引起腸痙攣疼痛、腸黏膜刺激等不良反應(yīng)的發(fā)生,并且抗菌消炎、活血化瘀的作用增強(qiáng),因此,不管流感輕癥還是重癥均應(yīng)用酒大黃.

對(duì)于泄下類藥物的應(yīng)用原則:對(duì)于沒有明顯可下指征者,可以用小劑量的泄下類藥物,此處不在于通泄大便,而是釜底抽薪、分消走泄而驅(qū)除邪熱;對(duì)于大便干結(jié)或稀溏而臭穢的熱結(jié)旁流均屬于腑實(shí)證者,應(yīng)該合承氣湯類急下泄熱;對(duì)于大便稀黏卻臭穢不堪者,屬于濕熱毒邪內(nèi)盛,應(yīng)該在應(yīng)用瀉下藥物中兼用清利濕熱之品.

2.2流感危重急癥予高位灌腸有卓效

對(duì)于流感重癥、危重癥出現(xiàn)腹脹如鼓,不排便,不排氣,腸鳴音消失,可用灌腸方[2]:大黃酒制15 g、桂枝15 g、厚樸10 g、萊菔子15 g、枳實(shí)10 g、蒲公英30 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g,濃煎150 mL,結(jié)腸滴注,每天1～2次.

采用高位灌腸一般用導(dǎo)尿管進(jìn)入肛門14～15 cm以上,緩慢輸入,每分鐘不超過60滴,這樣就避免了直接大量灌腸而藥液從肛門直接排出的情況,促進(jìn)了藥物的吸收,提高了療效.

現(xiàn)代大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腸道功能障礙是多臟衰竭的啟動(dòng)器和中心器官.正常人體每天大腸吸收液體大約為4～6 L,在病理狀態(tài),其吸收能力也很強(qiáng).同時(shí)高位灌腸不經(jīng)過肝臟的解毒作用,不會(huì)造成肝損害.

其中大黃、桂枝為成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院用于治療慢性腎衰竭、慢性腎功能不全以降低蛋白、尿素氮之方藥,原方用的是生大黃,周老為了提高療效減輕不良反應(yīng),用酒大黃代生大黃;大黃、厚樸、枳實(shí)、萊菔子為友誼醫(yī)院王寶恩教授用于多臟衰竭的灌腸方.煅龍牡用于腸麻痹造成的酸中毒,以中和酸性環(huán)境的作用;另外,二者有澀腸止瀉、收斂陽(yáng)氣的作用,與泄下類藥物起到反佐的作用;蒲公英具有清熱解毒、消腫散結(jié)、利濕通淋的功效,可以健胃、消炎、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng).該方吸收了多位專家的經(jīng)驗(yàn),寒熱并用、通澀兼施,對(duì)于流感引起的腸麻痹具有良好的功效.

3　小結(jié)

周平安教授將經(jīng)典與實(shí)際相結(jié)合,演繹并發(fā)揮了"溫邪上受,首先犯肺""肺與大腸相表里""溫病下不厭早""分消走泄"等中醫(yī)經(jīng)典理論,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理、病理、解剖分析流感對(duì)人體損傷的機(jī)制,認(rèn)為對(duì)于流感的治療,祛除疫毒之邪(流感病毒、病毒或機(jī)體產(chǎn)生的有毒物質(zhì))是關(guān)鍵;精研現(xiàn)代藥理,準(zhǔn)確把握中藥氣味、功效,提高了中藥對(duì)于流感的治療效果;結(jié)合人體解剖,發(fā)揮高位灌腸的優(yōu)勢(shì),提高了臨床效果及應(yīng)用范圍.

通過以上論述可以知道,周平安教授傳承經(jīng)典、吸收古現(xiàn)代名家經(jīng)驗(yàn)、借鑒現(xiàn)代生理、解剖、病理、藥理,并且通過臨床實(shí)踐,探索出了卓有成效的方藥、治療方法,其中清腸保肺法為周平安比較有特色的觀點(diǎn),并且取得了卓著的臨床療效,應(yīng)該加以研究、繼承.

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(本文編輯:蒲曉田)

R373.1+3

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.01.017

國(guó)家科技部"十二五"科技支撐計(jì)劃(2013BAI13B02)

100010 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科[張曉雷(碩士研究生)、沙茵茵、馬家駒、王玉光];北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[張曉雷(碩士研究生)];寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院中醫(yī)骨傷科(沙茵茵);北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院血液腫瘤科(姜苗)

張曉雷(1990-),2014級(jí)在讀碩士研究生.研究方向:中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病.E-mail:zxlmyzone@163.com

姜苗(1974-),博士,主任醫(yī)師.研究方向:中西醫(yī)結(jié)合防治惡性腫瘤及相關(guān)疾病.E-mail:doctorjiang@139.com

2015-08-16)