中西結(jié)合治療鞍區(qū)垂體細胞瘤術(shù)后不孕癥驗案1則

富宏怡　竇真　夏天

300193　天津中醫(yī)藥大學研究生院[富宏怡(碩士研究生)、竇真]

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·醫(yī)案析評·

中西結(jié)合治療鞍區(qū)垂體細胞瘤術(shù)后不孕癥驗案1則

富宏怡竇真夏天

300193天津中醫(yī)藥大學研究生院[富宏怡(碩士研究生)、竇真]

【摘要】垂體細胞瘤是一種發(fā)生于成人垂體后葉或者垂體柄的實質(zhì)性局限性低度惡化的星形細胞瘤，臨床癥狀與體征主要是繼發(fā)于其在生長過程中占位效應對周圍結(jié)構(gòu)的直接壓迫。本例患者垂體細胞瘤術(shù)后閉經(jīng)，試孕1年余未孕，西醫(yī)治以建立人工周期，中醫(yī)治以調(diào)理月經(jīng)周期、恢復子宮正常大小、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，最終運用中西醫(yī)結(jié)合療法獲得療效，使患者成功受孕并分娩。

【關(guān)鍵詞】中西醫(yī)結(jié)合；鞍區(qū)垂體細胞瘤；不孕癥；驗案

1病例摘要

患者，女，28歲，于2012年12月20日就診于天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院不孕不育科，主訴未避孕未孕1年余，鞍區(qū)垂體細胞瘤術(shù)后閉經(jīng)3月余。患者2010年始經(jīng)量逐漸減少直至閉經(jīng)，確診為鞍區(qū)垂體細胞瘤，2012年1月于天津環(huán)湖醫(yī)院行“鞍區(qū)垂體細胞瘤切除術(shù)”，7月行“立體定向γ刀治療”，9月行經(jīng)一次，至今未潮。同年4月、8月、11月查泌乳素(Prolactin，PRL)血值分別為55 ng/mL、57 ng/mL、73 ng/mL，現(xiàn)服用溴隱亭片1.25 mg，每天1次?，F(xiàn)癥：腰膝酸軟，時有噯氣，急躁易怒，納可，寐安，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。月經(jīng)史：初潮14歲，周期2～6個月，經(jīng)期5～7天，經(jīng)量中，經(jīng)色紅，無痛經(jīng)，偶有血塊，末次月經(jīng)2012年10月10日。相關(guān)化驗檢查：2012年11月卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH):8.38 mIU/L，黃體生成素(luteinizing hormone，LH):4.23 mIU/L，促甲狀腺激素:1.38 mIU/L。婦科彩色多普勒超聲示：子宮前位，子宮大?。?.3 cm×3.1 cm×2.5 cm，內(nèi)膜0.2 cm，左卵巢大?。?.7 cm×1.7 cm，右卵巢大?。?.6 cm×1.4 cm。提示：子宮體偏小。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕癥；高泌乳素血癥；月經(jīng)稀發(fā)；鞍區(qū)垂體細胞瘤切除術(shù)后。中醫(yī)診斷：不孕癥；閉經(jīng)。辨證：腎虛肝郁，沖任失調(diào)。診療計劃：西醫(yī)：(1)人工周期療法；(2)溴隱亭1.25 mg/天。中藥治以補腎疏肝，調(diào)理沖任。處方：當歸、川芎、山茱萸、柴胡、補骨脂、丹皮、砂仁各10 g，白芍、山藥、郁金、茯苓、白術(shù)各15 g，女貞子20 g、菟絲子30 g、炙甘草6 g。

二診(2013年2月6日)，患者月經(jīng)來潮，末次月經(jīng)：2013年1月31日，經(jīng)量、色可。自訴仍腰膝酸軟，經(jīng)前乳脹，偶心慌，寐欠安，大便干，2～3天一行，舌紅，苔薄黃，脈細滑。2013年2月5日復查性激素六項：PRL:1.03 ng/mL，F(xiàn)SH: 4.69 mIU/L， LH: 2.61 mIU/L， 雌二醇: 16 pg/mL， 孕酮: 0.2 ng/mL，睪酮:0.29 ng/mL。治療計劃：西醫(yī)：人工周期療法同首診，考慮患者心慌，PRL血值下降，溴隱亭劑量調(diào)整為0.625 mg/天，共14天。中藥隨癥加減處方如下：當歸、川芎、柴胡、郁金、補骨脂、黃芩、半夏各10 g，白芍、茯苓、丹皮各15 g，酸棗仁、白術(shù)各20 g，生黃芪、丹參、菟絲子各30 g，炙甘草6 g。守此法，西藥人工周期療法，中藥隨癥加減，同時定期復查泌乳素，調(diào)整溴隱亭用量，共5個月。

三診(2013年7月24日)，末次月經(jīng)：2013年7月22日?；颊攥F(xiàn)面黃，便黏，口服溴隱亭0.625 mg/天。舌淡紫，苔黃膩，脈弦滑。6月用克羅米芬促排卵一周期未見優(yōu)勢卵泡，本周期調(diào)整促排卵方案治以：(1)克羅米芬+人絕經(jīng)后尿促性腺激素+人絨毛膜促性腺激素促排方案；(2)中藥隨癥加減7劑。本周期監(jiān)測卵泡結(jié)果如下：月經(jīng)周期第10天內(nèi)膜0.55 cm，子宮大?。?.5 cm×3.6 cm×2.9 cm，雙側(cè)卵巢均未見優(yōu)勢，予人絕經(jīng)后尿促性腺激素75 U肌肉注射，每天1次，共2天；克羅米芬50 mg，每天1次，共5天；月經(jīng)周期第26天內(nèi)膜1.1 cm，左卵泡大小：1.9 cm×1.6 cm，查尿LH：20 mIU/mL。予：人絕經(jīng)后尿促性腺激素75 U肌肉注射，立即注射；人絨毛膜促性腺激素 4000 U肌肉注射。月經(jīng)周期第29天內(nèi)膜1.1 cm，左側(cè)卵泡已排。子宮直腸窩液性暗區(qū)1.0 cm。予：黃體酮膠囊100 mg，每天2次，共7天，中藥7劑。

四診(9月6日)末次月經(jīng)：7月22日。停經(jīng)47天，9月3日查血人絨毛膜促性腺激素：1177.83 mIU/mL。復查PRL：91.15 mIU/mL，予溴隱亭0.625 mg ，每天1次，共7天。中藥隨癥加減予七劑。

五診(2013年9月17日)陰道B型超聲示：宮內(nèi)早孕。9月11日查血人絨毛膜促性腺激素:29449.54 mIU/mL。停溴隱亭。

2014年6月22日隨訪：于2014年5月8日剖宮產(chǎn)一男嬰，母子平安。

2西醫(yī)治療思路

垂體細胞瘤在生物學上是惰性腫瘤，屬WHOⅠ級，均發(fā)生在26～83歲之間的成年人，男女比例為1.6∶1.0。[1]垂體細胞瘤被明確定義為一種發(fā)生于成人垂體后葉或者垂體柄的實質(zhì)性局限性低度惡化的星形細胞瘤[2]。垂體細胞瘤大部分邊界清楚，對周圍組織結(jié)構(gòu)沒有侵襲[3]。病人的臨床癥狀與體征主要是繼發(fā)于其在生長過程中占位效應對周圍結(jié)構(gòu)的直接壓迫，如漏斗受壓導致下丘腦多巴胺輸送障礙繼發(fā)性高泌乳素血癥進而出現(xiàn)閉經(jīng)和性功能障礙[1,4]。西醫(yī)手術(shù)切除腫瘤是目前的主要治療手段。

患者患鞍區(qū)垂體細胞瘤，腫瘤壓迫垂體影響垂體功能，垂體瘤本身也具有分泌激素的功能，患者臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量減少繼發(fā)閉經(jīng)。經(jīng)手術(shù)治療后月經(jīng)未按月來潮，同時伴高泌乳素血癥，服用溴隱亭，泌乳素仍高于正常值。腫瘤雖經(jīng)手術(shù)去除，但垂體功能受損仍未恢復，因此調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，恢復患者月經(jīng)周期，促進子宮增長為首要任務，運用西藥戊酸雌二醇片及黃體酮建立人工周期。值得提出的是，患者患垂體細胞瘤，3個月的人工周期不足以恢復下丘腦—垂體—卵巢軸的自身調(diào)節(jié)功能，月經(jīng)仍不能自行來潮，因此建立了5個月的人工周期，以資達到恢復內(nèi)分泌功能，促進子宮大小恢復正常，以及使月經(jīng)正常來潮的目的，為后續(xù)的促排卵治療建立良好的內(nèi)分泌基礎條件。于此期間，密切監(jiān)測PRL水平，隨時調(diào)整用藥，使患者泌乳素水平基本恢復正常。

5個月的人工周期后，婦科彩色多普勒提示子宮體大小恢復正常，選用克羅米芬促排卵，第一周期促排卵未見優(yōu)勢卵泡，第二周期調(diào)整促排卵方案，克羅米芬+人絕經(jīng)后尿促性腺激素+人絨毛膜促性腺激素，患者成功懷孕，此后不僅密切監(jiān)測血人絨毛膜促性腺激素+孕酮，同時密切監(jiān)測泌乳素水平，調(diào)整用量，直至婦科彩色多普勒提示宮內(nèi)早孕，停止溴隱亭用藥。整體治療思路清晰、嚴密、靈活，效佳。

3中醫(yī)治療思路

中藥雖非激素，但有激素樣作用，中藥具有多角度、多環(huán)節(jié)、多靶點的特點，可促進甾體激素的分泌，調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—卵巢軸，明顯改善內(nèi)分泌功能，從根本上調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，促使月經(jīng)正常來潮，在建立人工周期治療同時，運用中藥調(diào)理，以提高患者臨床妊娠率。

本案病因病機分析：“經(jīng)水出諸腎”，腎中精氣的充盛與衰退直接關(guān)系到“腎—天癸—沖任—胞宮”生殖軸的功能狀態(tài)。腎藏精，精生血，精血同源互生，共為月經(jīng)的物質(zhì)基礎，而肝腎同源，肝藏血，肝血有余方能下注沖任血海，肝氣條達方能使血海蓄溢有常，若肝氣郁結(jié)則沖任氣機失調(diào)，若失于下達，則經(jīng)水不調(diào)[5-6]。又沖任二脈皆起于胞中，下出于會陰，沖脈“滲諸陽”“滲三陰”，為“十二經(jīng)之?！保酁椤把！保瓤沙赡I賦滋胞宮，又是聯(lián)系先天之腎與后天之脾胃的通道，亦是儲存輸布經(jīng)血供養(yǎng)胎兒的孕育之本。任脈主一身之陰經(jīng)，為“陰脈之?！薄爸靼ァ?，為婦女妊養(yǎng)之本，凡“精”“血”“津”“液”都屬任脈所司，任脈通，太沖脈盛，方能促使月經(jīng)的來潮和孕育的正常[7]。根據(jù)患者月經(jīng)遲至、平素腰膝酸軟，善噯氣，時有腹脹，經(jīng)前乳脹，經(jīng)行血塊等臨床表現(xiàn)和體征，綜合舌脈辨證為腎虛肝郁，沖任失調(diào)證。治以補腎疏肝，調(diào)理沖任，使之達到“沖和”狀態(tài)，調(diào)經(jīng)以種子。

本案主方補腎調(diào)沖方，當歸入任脈，川芎入沖脈(《得配本草》)[8]，補血活血調(diào)沖；菟絲子“固沖脈之力”(《類證治裁》)；補骨脂“能暖水臟；陰中生陽, 壯火益土之要藥也”(《本草經(jīng)疏》)；丹參調(diào)沖脈之氣(《類證治裁》)，補沖任之血(《得配本草》)；巴戟天“補沖脈”(《得配本草》)、“通任脈”(《傅青主女科》)；紫石英“溫營血而潤養(yǎng)，可通奇脈，鎮(zhèn)沖氣上升”(《本草便讀》)[9]。山茱萸、山藥溫補腎陽；女貞子滋補腎陰；白芍補血柔肝；柴胡既是氣分藥，又能入血分而行血中之氣，以其條達之性，發(fā)郁遏之氣又可疏肝和脾解郁。郁金合柴胡，共奏疏肝理氣之效；茯苓配白術(shù)健脾補氣，以后天養(yǎng)先天。全方配伍補中有疏，調(diào)補并用，補而不滯，溫而不燥，滋而不膩，濟陰和陽，共奏滋補肝腎，疏達肝氣，通調(diào)沖任之效，從而有效地改善下丘腦—垂體—卵巢生殖軸的調(diào)控功能，建立規(guī)律月經(jīng)，改善內(nèi)分泌水平，恢復生殖功能。在西藥建立人工周期的同時，發(fā)揮中藥特長，在此方的基礎之上，根據(jù)月經(jīng)周期陰陽消長變化規(guī)律，辨證論治，隨癥加減。在促排第二周期有優(yōu)勢卵泡打破卵針后，配合補腎調(diào)沖中藥，提高黃體功能，增加臨床妊娠可能，在成功妊娠后繼續(xù)服中藥保胎治療，患者最終成功分娩。

4小結(jié)

臨床治療難治性不孕癥，切勿急于求成，應結(jié)合既往病史，分析病因病機，從整體辨證施治，中西醫(yī)結(jié)合治療，在建立月經(jīng)周期，調(diào)整基礎內(nèi)分泌水平的前提下，適時選擇合適的促排卵方案，同時發(fā)揮中藥特色，往往能奏意想不到之效。

參考文獻

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(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-10-17)

【中圖分類號】R541.4

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.04.023

作者簡介:富宏怡(1990- )，女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)婦科生殖內(nèi)分泌。E-mail:15332055236@163.com通訊作者： 夏天(1976- )，女，博士，主任醫(yī)師，碩士生導師。研究方向：中西結(jié)合生殖內(nèi)分泌。 E-mail:xiatian1976@yahoo.com.cn