淺析“退黃以大黃為專功”

張芳　孫麗霞

210029　南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院[張芳(碩士研究生)、孫麗霞]

?

淺析“退黃以大黃為專功”

張芳孫麗霞

210029南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院[張芳(碩士研究生)、孫麗霞]

【摘要】明代醫(yī)家吳又可指出“黃因小便不利……是以大黃為專功，山梔次之，茵陳又其次也。”后世醫(yī)家總結(jié)為“退黃以大黃為專功”思想。本文通過闡述黃疸病因病機，結(jié)合大黃瀉下通腑、清熱利濕、活血化瘀之功效，簡要剖析大黃退黃之機理，以利于指導(dǎo)臨床應(yīng)用大黃治療黃疸病證。

【關(guān)鍵詞】黃疸；吳又可；大黃

黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種臨床常見病，尤以目睛黃染為本病的重要特征。明代醫(yī)家吳又可強調(diào)本病治療以逐邪為第一要義，主張以大黃為主，認為治黃如不用大黃，則很少有效。筆者贊同吳又可“退黃以大黃為專功”思想，擬從黃疸的病因病機入手，結(jié)合大黃的功效主治，談?wù)勛约旱目捶ǎ遭缸x者。

1大黃瀉下通腑有利于退黃

黃疸為腑病。關(guān)于黃疸的病位，最早可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書，其明確指出脾胃、大小腸、心、腎、膀胱及其經(jīng)脈等與黃疸的發(fā)生有關(guān)，如《素問·風(fēng)論》記載：“風(fēng)氣與陽明之胃，循脈而上至目內(nèi)眥，其人肥則風(fēng)氣不得外泄，則為熱中而黃?！敝赋鐾庑叭胛?，若其人平素體質(zhì)壯盛，邪從熱化，則為胃中內(nèi)熱，從而發(fā)為黃疸。而《靈樞·經(jīng)脈》進一步指出了胃熱發(fā)黃的癥狀為“目黃口干”“消谷善饑，溺色黃”“身以前皆熱”等。吳又可同樣認為黃疸是腑病，而非經(jīng)??；不僅如此，還認為黃疸與濕熱有關(guān)，其在《瘟疫論·發(fā)黃》中記載：“發(fā)黃疸是腑病，非經(jīng)病也?！薄皾駸嵯嗾?，方得黃病?！盵1]中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[2]認為黃疸病位在肝膽脾胃，由濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢而發(fā)生黃疸。

筆者以為黃疸的病位與膽腑密切相關(guān)。明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書·黃疸篇》提出了“膽黃”的病名，認為“膽傷則膽氣敗，而膽液泄，故為此證”。[3]初步認識到黃疸的發(fā)生與膽液外泄有關(guān)。膽為六腑之一，腑以通為用，以降為順，使膽汁通過腸道排出體外。腑氣不通是黃疸產(chǎn)生的重要病機，故瀉下通腑是黃疸的治法之一[4]。通腑主要是攻下腑實，使大便通暢。大黃治療黃疸的主要功效之一是通腑作用。大黃性味苦寒，歸脾胃、大腸、肝及心包經(jīng)，其苦寒沉降，善攻下積滯、瀉實熱，具走而不守，斬關(guān)奪門之功，有將軍之號。正如《藥品化義》注解云“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關(guān)奪門之力，故號將軍”[5]。而《湯液本草》載“大黃，陰中之陰藥，泄?jié)M，推陳致新，去陳垢而安五臟，謂如戡定禍亂以致太平無異，所以有將軍之名”[6]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載大黃能“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚、留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷調(diào)中化食，安和五臟”。

吳又可在《瘟疫論·發(fā)黃》篇中記載：“疫邪傳里，遺熱下焦，小便不利，邪無輸泄，經(jīng)氣郁滯，其傳為疸，身目如金者，宜茵陳湯。茵陳湯 茵陳一錢 山梔二錢 大黃五錢?！盵1]認為此發(fā)黃因胃家實熱所致，小便不利為標(biāo)，胃實為本。故治療此黃疸時指出：“是以大黃為專功，山梔次之，茵陳又其次也。設(shè)去大黃而服山梔、茵陳，是忘本治標(biāo)，鮮有效矣。”并以茵陳蒿湯為主方加減治療，其大黃的用量最重，此為有別于仲景之茵陳蒿湯，乃取大黃蕩滌腸胃之功也。姜春華教授認同吳又可之茵陳蒿湯中大黃為治療黃疸之主藥一說，同時指出腑氣不通為黃疸發(fā)生的重要機制之一，故臨床常加重大黃劑量用于治療黃疸特別是伴有大便結(jié)澀等腑氣不暢的腑實病證[7]。徐景藩教授在膽囊炎、膽石癥所致黃疸的治療中，特別重視通導(dǎo)腑氣，臨床常選用大柴胡湯加減，必要時配芒硝，除湯劑外還可加服大黃粉1～2 g，每天2次，療效頗佳[8]。而現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大黃能促進腸道蠕動，減輕膽總管內(nèi)壓和腸內(nèi)壓，有利于膽汁排入腸道，起到減輕肝內(nèi)瘀滯和減少膽紅素進入血液循環(huán)的作用，從而有利于黃疸的消退[9]；另外大黃還能使膽囊收縮和奧狄氏括約肌松弛，對膽汁的排泄十分有利。

2大黃清熱利濕有利于退黃

黃疸的發(fā)病與濕熱有關(guān)。關(guān)于黃疸濕熱病機，早在《素問·六元正紀(jì)大論》就認識到炎暑濕熱為黃疸的病因，其記載：“溽暑濕熱相搏，爭于左之上，民病黃癉而為跗腫。”而張仲景認為黃疸的關(guān)鍵是濕邪為患，濕與熱合或濕從熱化，則發(fā)為濕熱黃疸。至宋金元時期黃疸濕熱論盛行，眾多醫(yī)家各有闡述，如成無已在《傷寒明理論·發(fā)黃》[10]曰：“濕也，熱也，甚者則發(fā)黃。內(nèi)熱已盛，復(fù)被火者，亦發(fā)黃。”認為外感或者內(nèi)傷濕熱均能導(dǎo)致黃疸病的發(fā)生?！妒備洝とS》[11]記載“黃病有三十六種……大抵東南之域，其地濕，其氣熱，濕熱相蒸，易成瘴毒，人感其邪，有此黃病。療不及時，則傷害至速。”提出濕熱黃疸的形成當(dāng)與地理環(huán)境及地域氣候有關(guān)，并指出若不及時治療，將會迅速進展。明清醫(yī)家大多認同濕熱黃疸論[12]，如張景岳在《景岳全書·黃疸》中記載有“陽黃者證，因濕多成熱，熱則生黃，此即所謂濕熱之證也”[3]；吳鞠通《溫病條辨》云“濕熱不解，久釀成疸”[13]。同樣，吳又可亦認為濕熱郁蒸為黃疸的病因病機，其《瘟疫論》載：“濕熱相蒸，方有黃病。豈有干熱生黃之理乎？”[1]并指出無濕邪之實熱病證不能引起發(fā)黃。由此可見，古人對黃疸病因病機的認識，多遵《內(nèi)經(jīng)》及仲景意，認為濕熱之邪為黃疸的主要致病因素[14]。

濕熱內(nèi)蘊致使膽汁泛溢而成身目黃染之黃疸，故治療當(dāng)以清熱利濕退黃為主。張仲景在治療濕熱黃疸中創(chuàng)制茵陳蒿湯、茵陳五苓散、梔子大黃湯等治黃名方；《傷寒論》第236條“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也；但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”；第260條“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”。文中的身黃如橘子色是黃色鮮明而潤澤，此即陽黃之征；發(fā)熱、渴飲水漿則說明熱勢較甚，熱傷津液，為濕熱內(nèi)蘊之象。而“腹微滿”為濕熱蘊結(jié)，氣機阻滯所致，非為燥實。茵陳蒿湯方在宋本原方注解：“分溫三服，小便當(dāng)利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。”小便通利、濕熱得去則腹部脹滿緩解。故大黃用意不在攻下燥實，而在于導(dǎo)濕熱而利小便[15]。金代醫(yī)家張潔古認為大黃其用有四：“去實熱一也，除下焦?jié)穸玻脐愔滦氯?。消宿食四也?！盵16]借大黃蕩滌濕熱之功，常與其他清熱利濕退黃藥配伍治療濕熱黃疸。清代醫(yī)家喻昌則在《醫(yī)門法律·卷六·黃癉門》載：“濕熱郁蒸發(fā)黃，其當(dāng)從下而奪，亦須仿治傷寒之法，里熱者始可用之。重則用大黃硝石湯，蕩滌其濕熱，如大承氣湯之例；稍輕則用梔子大黃湯，清解而兼下奪，如三黃湯之例；更輕則用茵陳蒿湯，清解為君，微加大黃為使，如梔豉湯中加大黃如博棋子大之例?！盵17]其認為治療濕熱所致之黃疸，當(dāng)以清熱利濕為主，并根據(jù)輕中重之不同，分別選用大黃硝石湯、梔子大黃湯及茵陳蒿湯；三方中大黃均具有清熱利濕之效，正如尤怡《金匱要略心典》注解云：“腹?jié)M小便不利而赤為里實，自汗出為表和。大黃硝石亦下熱去濕之法，視梔子大黃及茵陳蒿湯較猛也?！盵18]

3大黃活血化瘀有利于退黃

關(guān)于瘀血與黃疸的關(guān)系，早在《金匱要略·黃疸病脈證病治篇》中就已指出“脾色必黃，瘀熱以行”，認為發(fā)黃是由于濕熱之邪不得外解而蘊于體內(nèi)，使瘀熱在血分，而終致黃疸；而《傷寒論》第125條“太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者血證諦也，抵擋湯主之”，初步認識到血分瘀熱可導(dǎo)致黃疸病的發(fā)生。明清時期瘀血發(fā)黃論受到越來越多醫(yī)家的重視，并創(chuàng)立黃疸血分說[19]，如《醫(yī)學(xué)心悟·發(fā)黃》載：“瘀血發(fā)黃，亦濕熱所致。瘀血與積熱熏蒸，故見黃色也?！盵20]程鐘齡認為濕熱瘀血互結(jié)于血分可以發(fā)黃。唐容川提出瘀血內(nèi)停是黃疸病發(fā)生的病因病機之一，其在《金匱要略淺注補正·卷七》中指出“一個瘀字，便見黃皆發(fā)于血分——脾為太陰濕土，主統(tǒng)血，熱陷血分，脾濕郁遏，乃發(fā)為黃”，強調(diào)黃疸是熱邪陷于血分所致，認為血瘀才能發(fā)黃[21]。而吳又可在《瘟疫論·蓄血》記載：“凡熱，經(jīng)氣不郁，不致發(fā)黃；熱不干血分，不致蓄血。同受其邪，故發(fā)黃而兼蓄血，非蓄血而致發(fā)黃也。但蓄血一行，熱隨血泄，黃因隨減。嘗見發(fā)黃者，原無瘀血；有瘀血者，原不發(fā)黃。所以發(fā)黃，當(dāng)咎在經(jīng)瘀熱，若專治瘀血，誤也！”[1]指出在經(jīng)之瘀熱為蓄血發(fā)黃的主要病機，而非單純的瘀血為患，同時提出犀角地黃湯、桃核承氣湯為治療瘀熱黃疸的主方。

大黃有較好的活血逐瘀通經(jīng)作用，既可下瘀血，又能清瘀熱，為治療瘀血發(fā)黃病證的常用藥物。諸多古籍多有記載，如《本經(jīng)逢源·毒草部》言“大黃氣味俱厚，沉降純陰，乃脾胃大腸肝與三焦血分之藥，凡病在五經(jīng)血分者宜之”[22]。而《血證論·吐血》云：“大黃一味，是氣藥，又是血藥，止血而不留瘀，尤為妙藥?！盵23]近代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·大黃解》曰：“大黃，味苦、氣香、性涼，能入血分，破一切瘀血，為其氣香，故兼入氣分，少用之亦能調(diào)氣，治氣郁作疼。其力沉而不浮，以攻決為用，下一切癥瘕積聚，能開心下熱痰以愈瘋狂，降腸胃熱實以通燥結(jié)，其香竄透竅之力，又兼利小便?！盵24]可見歷代大多數(shù)醫(yī)家認可大黃的清解氣分邪熱，破散血中瘀結(jié)的功效。

宋元時期的醫(yī)家大多認同仲景的“濕熱瘀血發(fā)黃說”，并以抵當(dāng)湯破血逐瘀治療瘀血發(fā)黃病證[25]，如宋·龐安時在《傷寒總病論》云：“有血必狂，宜抵當(dāng)湯；如黃病自下血，亦有自愈者。”[26]明清醫(yī)家對瘀血發(fā)黃的認識及治法方藥的發(fā)展貢獻尤其突出，王肯堂、吳昆、龔?fù)①t等人以桃仁承氣湯治療瘀血發(fā)黃病證，借“蓄血一行，熱隨血泄，黃隨泄減”，使黃疸向愈。著名老中醫(yī)關(guān)幼波認為黃疸是由于濕熱瘀血互結(jié)所致，其言“濕熱膠固之邪，瘀熱入于血分，阻滯百脈，逼迫膽汁外溢，浸漬肌膚出現(xiàn)黃疸”“黃疸既然是血脈受病，治黃必然要從治血入手，亦即在清熱祛濕，或溫化寒濕的基礎(chǔ)上，加用活血的藥物?！辈⑻岢觥爸吸S必治血，血行黃易卻；治黃需解毒，毒解黃易除”等治療原則，認為大黃能一藥而兼多種功效[27]。

4結(jié)語

筆者認為大黃具有瀉下通腑、清熱利濕、活血化瘀之功效，這是大黃退黃的重要機制；吳又可治療黃疸推崇大黃、茵陳及山梔，反映其逐邪為第一要義的思想有獨到之處，極大地豐富了黃疸的病因病機及治療方法。然臨床中應(yīng)用大黃治療黃疸病證時應(yīng)“師古而不泥古”，臨證之際應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及用量，避免過用苦寒傷正。

參考文獻

[1]明·吳有性.瘟疫論[M].張志斌,整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:16-19.

[2]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2010:264.

[3]明·張景岳.景岳全書(上冊)[M].李繼明,王大淳，整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:712-713.

[4]劉紹龍,孫靜云,徐吉敏,等.周仲瑛教授辨治黃疸六法經(jīng)驗[J].中醫(yī)臨床研究,2012,18(4):63-64.

[5]明·賈所學(xué).藥品化義[M].陸拯,王咪咪,陳明顯,校點. 北京:中國中醫(yī)藥出版社,2013:104.

[6]元·王好古.湯液本草[M].竹劍平,王英,江凌圳,校注. 北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008:70.

[7]戴克敏.姜春華運用下瘀血湯的經(jīng)驗[J].山西中醫(yī),2012,28(1):4-6.

[8]葉柏,陳靜.徐景藩治療膽囊炎、膽石癥六法[J].江蘇中醫(yī)藥, 2014,46(8):11-13.

[9]章文,朱清靜.大黃藥理研究及其在肝病治療中的應(yīng)用進展[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2008,18(2):126-129.

[10]金·成無己.傷寒明理論[M].張國駿,校注.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:54.

[11]宋·趙佶.圣濟總錄(上冊)[M].鄭金生,汪惟剛,校點.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:750.

[12]林路平,佘世鋒,陳秋銘,等.基于醫(yī)案多元統(tǒng)計分析的明清時期黃疸病用藥規(guī)律研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2015,33(1):25-27.

[13]清·吳瑭.溫病條辨[M].南京中醫(yī)藥大學(xué)溫病學(xué)教研室,整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:100.

[14]閻小燕.黃疸證治沿革文獻研究[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2007,31(5):409-412.

[15]吳潔.《金匱要略》肝病辨治特點探析[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2008,24(3):147-149.

[16]金·張元素.醫(yī)學(xué)啟源[M].鄭洪新,校注.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:110.

[17]清·喻昌,醫(yī)門法律[M].史欣德,整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:370.

[18]清·尤怡,金匱要略心典[M].李占永,岳雪蓮,校注.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2001:136.

[19]盛偉,方曉陽,余明珍.淺論中醫(yī)黃疸蓄血理論之發(fā)展[J].中醫(yī)文獻雜志,2007,6(1): 6-9.

[20]清·程國彭,醫(yī)學(xué)心悟[M].王健,郜欒,校注.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2009:111.

[21]清·唐榮川.金匱要略淺注補正[M].張立光,點校.北京:學(xué)苑出版社,2012:212-213.

[22]清·張璐.本經(jīng)逢原[M].趙小青,斐曉峰,杜亞偉,校注.北京: 中國中醫(yī)藥出版社，2007:91.

[23]清·唐宗海.血證論[M].魏武英,李佺,整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:27.

[24]清·張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄(上冊)[M].柳西河,重訂.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:77.

[25]楊佼,呂文良.探源析流論黃疸[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(4):282-283.

[26]宋·龐安時.傷寒總病論[M].王鵬,王振國,整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:110.

[27]北京中醫(yī)醫(yī)院.關(guān)幼波臨床經(jīng)驗選[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:3-26.

(本文編輯：韓虹娟)

(收稿日期：2015-10-24)

【中圖分類號】R259

【文獻標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.04.018

作者簡介:張芳(1988- )，2013級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽疾病研究。E-mail：892785637@qq.com通訊作者： 孫麗霞(1968- )，女，博士，副教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。E-mail：zynk@163.com

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局資助項目(2009ZX07-07)