公立醫(yī)院成本核算下對(duì)醫(yī)用耗材管理的思考

范慧明 莫次峰

【摘 要】 新醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度頒布后，公立醫(yī)院成本核算逐步深入，成本管理的意識(shí)得到了一線(xiàn)科室的普遍重視。然而成本核算下，零差率改革在抑制藥品成本的同時(shí)，卻釋放了耗材的快速增長(zhǎng)。面對(duì)公立醫(yī)院增收路徑有限、財(cái)政彌補(bǔ)不足等現(xiàn)實(shí)狀況，如何加強(qiáng)耗材管理抑制其過(guò)快增長(zhǎng)，值得思考和努力探究。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院； 醫(yī)用耗材； 管理

中圖分類(lèi)號(hào)：F230 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-5937（2016）06-0109-03

新醫(yī)改背景下，藥品零差率在縣級(jí)醫(yī)院推行中，公立醫(yī)院的醫(yī)用耗材過(guò)快增長(zhǎng)引起了醫(yī)療各方的關(guān)注。2012年頒布的新醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，首次將衛(wèi)生材料從收入和成本項(xiàng)目中抽離出來(lái)，設(shè)為新的會(huì)計(jì)核算科目，目的是為了適應(yīng)新形勢(shì)下醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用耗材的監(jiān)督管理。然而短短幾年來(lái)，醫(yī)用耗材無(wú)論使用規(guī)模還是使用領(lǐng)域都呈快速增長(zhǎng)和漫延之勢(shì)。醫(yī)用耗材的猛增勢(shì)頭，無(wú)疑對(duì)現(xiàn)有管理機(jī)制提出了新的考驗(yàn)。如何在新醫(yī)改下加強(qiáng)耗材管理，抑制其增速過(guò)快勢(shì)頭，值得探究。

一、醫(yī)用耗材快速增長(zhǎng)之表現(xiàn)

藥品的不理性增長(zhǎng)曾受到廣泛詬病，醫(yī)院也因此長(zhǎng)期背上“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不良名聲，給醫(yī)院管理帶來(lái)很大壓力。如今藥品管理的陰影還未淡去，醫(yī)用耗材又步其后塵，喧囂而來(lái)。醫(yī)用耗材發(fā)展速度驚人，以某醫(yī)院為例，該醫(yī)院最近三年，醫(yī)用耗材無(wú)論門(mén)診或是住院都呈驚人增長(zhǎng)之勢(shì)。

從收入增長(zhǎng)看，醫(yī)療收入、藥品收入、衛(wèi)生材料收入三個(gè)指標(biāo)最近三年的平均增速分別為22.29%、20.46%和30.56%。這三個(gè)指標(biāo)中，藥品增速最低，回歸了正常，而衛(wèi)生材料增速最高，超過(guò)30%，高于藥品10個(gè)百分點(diǎn)，高于總收入8個(gè)百分點(diǎn)，成為醫(yī)院收入指標(biāo)中增速最快的項(xiàng)目。

從單個(gè)年份看，衛(wèi)生材料收入的增速比其他主要項(xiàng)目都高，達(dá)到33.29%，增速驚人，見(jiàn)表1。

與藥品收入的增長(zhǎng)情況比較，門(mén)診的藥品收入增幅小于總門(mén)診收入增幅，住院的藥品收入增幅基本與總住院收入增幅持平。而衛(wèi)生材料收入增幅，無(wú)論是門(mén)診還是住院，其增幅都遠(yuǎn)高于總收入增幅，2014年門(mén)診高出17個(gè)點(diǎn)，住院高出8個(gè)點(diǎn)，其勢(shì)頭是其他項(xiàng)目所沒(méi)有的，見(jiàn)表2和表3。

表2是門(mén)診項(xiàng)目收入增速情況，整體的速度在調(diào)減，調(diào)減之后的衛(wèi)生材料收入仍遙遙領(lǐng)先，增幅接近40%。

表3是住院項(xiàng)目收入增速情況，整體的速度仍在加速增長(zhǎng)，而衛(wèi)生材料收入的增幅保持領(lǐng)先，非常搶眼，增速超過(guò)32%，明顯過(guò)快。

醫(yī)用耗材的快速增長(zhǎng)，使得衛(wèi)生材料收入的體量也在膨脹，2012年占比為13.90%，2014年占比上升到15.84%，上升了近兩個(gè)百分點(diǎn)，兩年增長(zhǎng)了近7 000萬(wàn)元。醫(yī)用耗材的增長(zhǎng)是否由高值耗材的增長(zhǎng)引起？哪些科室是耗材大戶(hù)？試分析如下。

二、醫(yī)用耗材增長(zhǎng)的因素分析

（一）高值耗材大量使用

試將醫(yī)用耗材按價(jià)格高低分為三個(gè)檔次，第一檔價(jià)格在1 000元以下，第二檔價(jià)格在1 000元到5 000元之間，第三檔價(jià)格在5 000元以上。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2014年7—10月與上年同期比，第一檔耗材所占比重為54.11%，所占比重最大，但同比僅增長(zhǎng)了2.23%，變化不大；第二檔耗材所占比重為22.53%，同比下降了14.27%，該檔耗材使用銳減，向更高檔次靠攏去了；第三檔耗材所占比重為23.36%，同比增長(zhǎng)了12.23%。從占比看，比較三個(gè)檔次的耗材增長(zhǎng)情況，第三檔即高值耗材增長(zhǎng)最快。因此，從數(shù)據(jù)分析看，醫(yī)用耗材的快速增長(zhǎng)主要是高值耗材快速增長(zhǎng)帶來(lái)的。

（二）手術(shù)類(lèi)科室對(duì)衛(wèi)生耗材倚重很大

從科室成本的數(shù)據(jù)比較看，如果將臨床科室分為手術(shù)類(lèi)科室和非手術(shù)類(lèi)科室，則顯示，手術(shù)類(lèi)科室所耗用的衛(wèi)生材料是非手術(shù)類(lèi)科室的兩倍多。因此，醫(yī)用耗材的增長(zhǎng)，主要是由手術(shù)類(lèi)科室大量消耗衛(wèi)生材料所致。

從手術(shù)類(lèi)科室的成本構(gòu)成看，2014年，衛(wèi)生耗材成本占手術(shù)類(lèi)科室總成本的29.78%，比全院該指標(biāo)占比高出11.32個(gè)百分點(diǎn)。因此，在醫(yī)療過(guò)程中，手術(shù)類(lèi)科室消耗醫(yī)用耗材的占比大，增長(zhǎng)快。

（三）松散的管理給耗材過(guò)快增長(zhǎng)行了方便

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從耗材請(qǐng)購(gòu)到采購(gòu)、驗(yàn)收、倉(cāng)儲(chǔ)、領(lǐng)用到最后付款，整個(gè)流程，缺乏嚴(yán)密的牽制、監(jiān)督和控制管理。管理缺失主要表現(xiàn)在：

1.松弛的倉(cāng)儲(chǔ)管理

醫(yī)用耗材的倉(cāng)儲(chǔ)管理與藥品相比有很多差別，主要差別表現(xiàn)：一是缺乏專(zhuān)業(yè)人員管理，管理人員缺乏耗材專(zhuān)業(yè)知識(shí)，不像藥品由藥劑專(zhuān)業(yè)人員管理；二是儲(chǔ)存地點(diǎn)分散，大量醫(yī)用耗材存放在使用科室，由科室保管；三是高值耗材普遍實(shí)行零庫(kù)存管理，由供應(yīng)商按需求送貨；四是科室先使用，后辦理入庫(kù)和出庫(kù)的現(xiàn)象普遍，科室從自身利益出發(fā)，視耗材成本總量多寡來(lái)決定出入庫(kù)，績(jī)效控制被架空。因此，從整體看，醫(yī)用耗材的倉(cāng)儲(chǔ)管理無(wú)論是制度執(zhí)行還是管理方式都表現(xiàn)松散。

2.預(yù)算約束乏力

由于耗材的品種、規(guī)格很多，倉(cāng)儲(chǔ)缺乏專(zhuān)業(yè)人員管理，臨床科室在耗材的請(qǐng)購(gòu)和使用過(guò)程中擁有很大的裁量權(quán)。同時(shí)，由于沒(méi)有按嚴(yán)格的預(yù)算管理制度執(zhí)行，耗材使用隨意性大，導(dǎo)致耗材的不理性增長(zhǎng)非常迅速。

每年醫(yī)院也會(huì)同主管部門(mén)不懈地編制部門(mén)預(yù)算，然而所編預(yù)算也僅僅停留在財(cái)務(wù)資金預(yù)算層面，對(duì)于臨床科室層面的業(yè)務(wù)預(yù)算卻少有涉及。醫(yī)院有關(guān)的預(yù)算只是一個(gè)收入框架預(yù)算，因而預(yù)算對(duì)耗材的控制和約束，力度很弱。

3.物流信息平臺(tái)的管理相對(duì)滯后

現(xiàn)有物流系統(tǒng)功能單薄。物流系統(tǒng)作為耗材管理的系統(tǒng)功能單薄，只能反映耗材入庫(kù)、出庫(kù)和存貨情況，無(wú)法滿(mǎn)足對(duì)耗材，特別是高值耗材的實(shí)時(shí)管理要求。即使開(kāi)展二級(jí)庫(kù)管理和零庫(kù)存管理，也只是頭痛醫(yī)頭，沒(méi)有系統(tǒng)地將高值耗材整合到一個(gè)管理平臺(tái)，請(qǐng)購(gòu)、審批、采購(gòu)和使用過(guò)程的各環(huán)節(jié)信息零星而不是系統(tǒng)地得到合理反映，很難產(chǎn)生整體管理效應(yīng)。因而，全面掌握耗材流通的全過(guò)程，僅憑現(xiàn)有的物流信息平臺(tái)很難滿(mǎn)足管理要求。滯后的信息基礎(chǔ)建設(shè)，嚴(yán)重制約了耗材管理的效率和水平。

三、醫(yī)用耗材過(guò)快增長(zhǎng)帶來(lái)的隱憂(yōu)

現(xiàn)有的耗材管理機(jī)制很難適應(yīng)醫(yī)用耗材快速發(fā)展的步伐，由此也給醫(yī)院帶來(lái)一系列的管理問(wèn)題，表現(xiàn)在：

（一）隱患增多

由于信息基礎(chǔ)滯后，也由于倉(cāng)儲(chǔ)管理缺乏專(zhuān)業(yè)管理人才等因素，使得各流通環(huán)節(jié)中存在或多或少的風(fēng)險(xiǎn)隱患。在驗(yàn)收環(huán)節(jié)，可能造成把關(guān)不嚴(yán)，讓價(jià)高值低的材料進(jìn)入流通渠道，使醫(yī)療質(zhì)量受到影響，增大醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本；在倉(cāng)儲(chǔ)環(huán)節(jié)，大量耗材分散儲(chǔ)存，監(jiān)管難以到位，可能使耗材流失；在采購(gòu)環(huán)節(jié)，臨床科室對(duì)耗材主張權(quán)力過(guò)大，可能使供應(yīng)商與科室之間存在不當(dāng)行為，使醫(yī)院利益蒙受損失。在管理環(huán)節(jié)監(jiān)督的缺失下，耗材耗用的越多，這些隱患就越多，給醫(yī)院帶來(lái)的危害也就越大。

（二）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增大

當(dāng)耗材入庫(kù)環(huán)節(jié)監(jiān)管不到位時(shí)，由于臨床科室權(quán)力大，允許科室先使用，后辦理入庫(kù)和出庫(kù)手續(xù)，將產(chǎn)生大量的應(yīng)付款項(xiàng)游離于財(cái)務(wù)表外，使得負(fù)債信息失真，可能造成管理決策失誤，如此會(huì)加大醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。高值耗材在采購(gòu)環(huán)節(jié)，由于價(jià)值高，高價(jià)采購(gòu)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院高運(yùn)營(yíng)成本的風(fēng)險(xiǎn)加大，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的成本則大大提高。這樣的教訓(xùn)常有發(fā)生，并非聳人聽(tīng)聞。

（三）醫(yī)患矛盾加劇

高額醫(yī)療費(fèi)一向是醫(yī)患矛盾的焦點(diǎn)，如今高值耗材的普遍使用，無(wú)疑推高了患者的醫(yī)療費(fèi)用，加大了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，無(wú)形中加劇了醫(yī)患對(duì)立，不利于醫(yī)患矛盾的解決和醫(yī)患和諧關(guān)系的構(gòu)建。

四、如何加強(qiáng)耗材管理

醫(yī)院所處的經(jīng)營(yíng)環(huán)境越來(lái)越復(fù)雜，面對(duì)復(fù)雜形勢(shì)，原有管理制度、管理理念、管理方法和手段等都應(yīng)作出相應(yīng)的革新和轉(zhuǎn)變，以適應(yīng)新的管理要求。從當(dāng)下的財(cái)務(wù)管理任務(wù)看，引入管理會(huì)計(jì)，讓管理會(huì)計(jì)的理念和制度“落地”應(yīng)是一個(gè)很好的選擇。

在醫(yī)院，管理會(huì)計(jì)雖然還沒(méi)有專(zhuān)設(shè)部門(mén)，也沒(méi)有對(duì)其功能給予清晰界定，但其角色（體現(xiàn)的功效）卻一直在發(fā)揮重要作用，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮其潛在的獨(dú)特作用。綜合衛(wèi)生耗材管理的整個(gè)過(guò)程，目前管理會(huì)計(jì)可以扮演好以下角色：

（一）在優(yōu)化資源配置上，發(fā)揮管理會(huì)計(jì)效能

改造會(huì)計(jì)團(tuán)隊(duì)，逐步由記賬型會(huì)計(jì)向管理型會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)變，一方面讓財(cái)務(wù)人員的職能逐漸轉(zhuǎn)型，將管理觸角延伸到醫(yī)院的各個(gè)部門(mén)、各個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出財(cái)務(wù)的見(jiàn)解和方案，站到主動(dòng)的一面，而不是等著任務(wù)的分配和落實(shí)；另一方面有計(jì)劃有目的地培訓(xùn)和加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員的核算、分析與管理職能，提升個(gè)人在管理會(huì)計(jì)上的勝任能力，在醫(yī)院管理中提升財(cái)務(wù)的議事、管理能力。職能轉(zhuǎn)型與培訓(xùn)學(xué)習(xí)，有助于會(huì)計(jì)人員在醫(yī)院資源配置中發(fā)揮管理會(huì)計(jì)效能，具體表現(xiàn)為：

1.加強(qiáng)醫(yī)用衛(wèi)生耗材的增值管理

基于價(jià)值的管理制定醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃，將采購(gòu)視作一個(gè)增值體系，使增值在內(nèi)部實(shí)現(xiàn)。增強(qiáng)議價(jià)能力是衛(wèi)生耗材采購(gòu)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。財(cái)務(wù)有效開(kāi)展資金管理，合理安排衛(wèi)生耗材款項(xiàng)的支付，縮短應(yīng)付款項(xiàng)周期，為供應(yīng)商提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，將有效提高醫(yī)院的議價(jià)能力，使衛(wèi)生耗材采購(gòu)成本降低，從而降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)院的社會(huì)效益，使醫(yī)院價(jià)值增值。

2.加強(qiáng)醫(yī)用衛(wèi)生耗材的風(fēng)險(xiǎn)管理

籌劃好衛(wèi)生耗材在院內(nèi)營(yíng)運(yùn)環(huán)節(jié)的管理，加強(qiáng)對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別。一是加強(qiáng)應(yīng)付賬款表外數(shù)據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。由于衛(wèi)生耗材品種多，規(guī)格多，不同臨床科室會(huì)有不同的需求，不像藥品，有藥劑人才專(zhuān)業(yè)管理，衛(wèi)生耗材缺乏專(zhuān)業(yè)人才，只能由專(zhuān)業(yè)科室請(qǐng)購(gòu)，有些材料不適合倉(cāng)儲(chǔ)在物資庫(kù)，就由科室管理，當(dāng)耗材采用先使用后付款方式時(shí)，供應(yīng)商為了擴(kuò)大銷(xiāo)量也樂(lè)于采用這種銷(xiāo)售方式。當(dāng)驗(yàn)收入庫(kù)不及時(shí)的時(shí)候，就出現(xiàn)不少應(yīng)付款項(xiàng)在賬外存在，使醫(yī)院負(fù)債失真，存在誤導(dǎo)管理層決策的風(fēng)險(xiǎn)。二是加強(qiáng)臨床科室耗材的周轉(zhuǎn)管理，以平均周轉(zhuǎn)率作標(biāo)桿，比較檢查期的耗材周轉(zhuǎn)率，引導(dǎo)快速發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，減少耗材損失風(fēng)險(xiǎn)。衛(wèi)生材料已是會(huì)計(jì)科目，有相應(yīng)的收入和支出數(shù)據(jù)，將科室的衛(wèi)生耗材周轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)引入到成本管理或者科室績(jī)效考核中，有利于控制耗材損失的風(fēng)險(xiǎn)。

3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用耗材信息數(shù)據(jù)的有效使用

立足現(xiàn)有的信息基礎(chǔ)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用耗材信息數(shù)據(jù)的有效分析。從整體看，衛(wèi)生材料增長(zhǎng)過(guò)快的原因主要表現(xiàn)為：設(shè)備的更新?lián)Q代，引起所使用材料的更新；高值耗材新品種的不斷涌現(xiàn)，新技術(shù)、新療法、新項(xiàng)目的開(kāi)展和逐步推廣；耗材的規(guī)范管理，通過(guò)消毒可多次重復(fù)使用的一次性耗材退出臨床；衛(wèi)生材料單價(jià)上漲，材料流失增多等。這些分析都是定性方面的分析。要在定性分析的基礎(chǔ)上，依靠現(xiàn)有的物流系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)等信息平臺(tái)，對(duì)衛(wèi)生耗材進(jìn)行定向統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)對(duì)會(huì)計(jì)資料、統(tǒng)計(jì)資料等數(shù)據(jù)進(jìn)行加工，進(jìn)而確定衛(wèi)生耗材哪些增長(zhǎng)是合理的、哪些是非理性的、哪些是待觀察處理的、哪些是要嚴(yán)加控制的，將這些信息提供給管理層，有助于管理層的決策。為管理決策層提供財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)信息支持管理決策，就耗材而言財(cái)務(wù)人員是可以有所為的，也是有能力做好的。

定向分析是管理會(huì)計(jì)的長(zhǎng)處，除一般耗材外，各臨床科室都有專(zhuān)項(xiàng)耗材，開(kāi)展科室耗材專(zhuān)項(xiàng)分析很容易發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。針對(duì)科室耗材管理問(wèn)題，分層級(jí)進(jìn)行反饋，以引起管理者的高度重視。管理者手頭有可靠的信息源和動(dòng)態(tài)的觀測(cè)數(shù)據(jù)，對(duì)解決耗材的過(guò)快增長(zhǎng)問(wèn)題以及增強(qiáng)醫(yī)院的整體管理能力和協(xié)作力度將產(chǎn)生很大的作用。

（二）正確使用好績(jī)效導(dǎo)向和醫(yī)保政策兩大杠桿

醫(yī)院的發(fā)展離不開(kāi)正確的績(jī)效導(dǎo)向。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院在績(jī)效管理上都偏向以收入導(dǎo)向?yàn)橹?，科室?jī)效、個(gè)人績(jī)效都跟臨床創(chuàng)收掛鉤，管理模式還處于重短期利益、輕長(zhǎng)期規(guī)劃的粗放管理層面。隨著信息化的普及和醫(yī)療技術(shù)的日新月異，醫(yī)院管理應(yīng)從粗放層次逐步轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理模式，大力開(kāi)展成本管理，加強(qiáng)成本控制，力促醫(yī)療創(chuàng)新?？?jī)效管理應(yīng)由收入導(dǎo)向向效益導(dǎo)向（醫(yī)院長(zhǎng)期效益、社會(huì)效益）轉(zhuǎn)變。

隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，分級(jí)診療就醫(yī)體制、零差率改革在逐步推行，醫(yī)院收入的要素構(gòu)成正發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變，而醫(yī)保政策的變化對(duì)醫(yī)院影響也很大。醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)過(guò)程應(yīng)保持與醫(yī)保政策的方向相一致，對(duì)于過(guò)度醫(yī)療、過(guò)多使用耗材而又沒(méi)有醫(yī)保政策支持的醫(yī)療行為，院方應(yīng)嚴(yán)加管理。

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