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    一例PICC相關(guān)上肢深靜脈血栓形成后置入上腔靜脈濾器并保留導管患者的護理

    2016-03-10 21:02:02徐文潔鮑愛琴
    護士進修雜志 2016年24期
    關(guān)鍵詞:濾器肺栓塞上肢

    徐文潔 鮑愛琴

    (華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心,湖北 武漢 430023)

    一例PICC相關(guān)上肢深靜脈血栓形成后置入上腔靜脈濾器并保留導管患者的護理

    徐文潔 鮑愛琴

    (華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心,湖北 武漢 430023)

    經(jīng)外周置入中心靜脈導管; 上肢深靜脈血栓; 上腔靜脈濾器; 護理

    Peripherally inserted central catheter; Upper extremity deep venous thrombosis; Superior vena cava filter; Nursing

    經(jīng)外周置入中心靜脈導管(Peripherally inserted central catheter,PICC)近年已被國內(nèi)廣泛應用于臨床。PICC作為中心靜脈導管,易引起導管相關(guān)上肢深靜脈血栓。研究[1]發(fā)現(xiàn),PICC相關(guān)的上肢靜脈血栓發(fā)生率為0.32%~64.52%,血栓形成導致靜脈回流障礙而產(chǎn)生相應的臨床癥狀,其最嚴重的并發(fā)癥是因血栓脫落引致肺栓塞(Pulmonary embolism,PE)。有報道[2]指出,上肢深靜脈血栓(Upper extremity deep venous thrombosis,UEDVT)形成后肺栓塞發(fā)生率為30%。而上肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞造成死亡率高達25%[3]。為了預防肺栓塞的發(fā)生,上腔靜脈濾器已被廣泛應用于UEDVT患者,深靜脈血栓形成后安裝上腔靜脈濾器的研究較多,但安裝上腔靜脈濾器同時保留導管的報道罕見。我院PICC專科于2015年1月收治1例PICC相關(guān)上肢深靜脈血栓形成患者,經(jīng)安裝上腔靜脈濾器并成功保留導管,通過精心護理完成化療,出院后隨訪3個月,預后良好,現(xiàn)報告如下。

    1 病例介紹

    該患者男,59歲,結(jié)腸癌治療后進展,2014年7月14日因便秘伴里急后重于外院就診,7月24日行腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù),術(shù)后病檢示降結(jié)腸中分化腺癌伴周圍淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移,術(shù)后轉(zhuǎn)至我院,2014年8月14日于右肘上貴要靜脈置入PICC,8月16日于我院行1周期Folfox4方案及3周期Folfox4加安維汀方案化療,化療后療效評價為PR(部分緩解),后于11月10日我院肝膽外科行肝葉切除、微波熱凝術(shù),術(shù)后于12月28日開始行12周期Folfox4加安維汀方案化療,化療結(jié)束后拔除右肘上第一根PICC導管,后定期復查。2015年12月18日患者復查PET示:腹、盆腔、腹膜腔及腸壁多發(fā)結(jié)節(jié),代謝異常增高,考慮為惡性轉(zhuǎn)移性病變,2015年12月23日在B超引導下行改良賽定格PICC置管術(shù),于左肘上貴要靜脈置入一巴德三向瓣膜式4FrPICC,置入長度為體內(nèi)46 cm、外露4 cm,X線胸片導管尖端位置位于Th8,置管過程順利。12月24日開始行FOLFIRI化療2周期,過程順利。2016年1月19日患者行常規(guī)維護時自述頸部偶感疼痛,當即行B超檢查,顯示患者左側(cè)貴要靜脈、腋靜脈血栓形成,左側(cè)頸靜脈、鎖骨下靜脈新鮮血栓形成,后于1月20日轉(zhuǎn)至血管外科治療。經(jīng)多學科合作,1月22日行上腔靜脈造影加上腔靜脈濾器置入,術(shù)后行抗凝、溶栓、活血化瘀等治療,血管外科出院后口服華法林1.5片/d,每5 d復查INR值,2月10日查INR值為2.66,口服華法林改為1片/d。導管保留使用,行2周期化療。2016年3月8日復查B超示左上肢靜脈通暢,PICC管周圍未見明顯血栓,左側(cè)頸靜脈血栓形成,患者血栓好轉(zhuǎn),復查CT顯示上腔靜脈濾器與導管位置良好,患者保留導管,順利完成化療出院。

    2 護理

    2.1 心理護理 患者對攜帶PICC出現(xiàn)導管相關(guān)性血栓形成及肺栓塞等嚴重并發(fā)癥心情緊張,對后續(xù)治療效果表示擔憂,護理人員應主動與其交流,了解心理變化。向患者及家屬耐心講解導管相關(guān)性血栓形成發(fā)生的過程及溶栓抗凝治療的注意事項等。本例患者經(jīng)心理疏導和家庭支持,其緊張恐懼情緒得以緩解,隨后能積極地配合治療與護理。

    2.2 上腔靜脈濾器置入與導管保留 是否或何時拔除PICC是治療導管相關(guān)性血栓最重要的決策。目前對導管相關(guān)性血栓形成,需要考慮拔出中心靜脈裝置,一般認為移除血栓形成刺激物聯(lián)合抗凝治療可以使癥狀迅速減輕。然而,國外研究[4]報道若靜脈通路通暢且患者持續(xù)需要中心靜脈通路,可以不拔出導管。此例患者由于外周靜脈血管條件差,且仍需要多次化療,患者要求保留導管。但是上肢深靜脈血栓易受上肢活動、重力、胸內(nèi)壓變化(劇烈咳嗽)的影響,容易造成肺栓塞[5]??紤]到UEDVT伴隨肺栓塞發(fā)生的風險大,因此放置上腔靜脈濾器成為防止肺栓塞發(fā)生的主要治療措施,上腔靜脈濾器置入前需先行上腔靜脈造影,了解上腔靜脈管徑、有效長度及管腔通暢等情況,理想的上腔靜脈濾器放置位置是底端位于左右頭臂靜脈匯合處,而尖端朝向右心房[6]。上腔靜脈濾器所在位置正是導管尖端所在位置,所以上腔靜脈濾器置入后確保濾器和導管在位是預防相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。日常護理中應指導患者避免腹內(nèi)壓增高的動作,如用力解大便、劇烈咳嗽或活動等,強調(diào)臥床休息、保持大便通暢、避免情緒激動等的重要性,以防止濾器移位,定期行CT檢查上腔靜脈濾器與導管位置,排除移位可能。

    2.3 并發(fā)癥的護理

    2.3.1 濾器相關(guān)性并發(fā)癥 主要為濾器移位、傾斜、心臟和心包損傷、大血管穿孔、繼發(fā)血栓形成及血管閉塞、血栓脫落等,囑患者定期隨診,隨診應首選非侵入性檢查,必要時行多普勒超聲檢查和CT檢查,如出現(xiàn)不適癥狀,及時就診。

    2.3.2 出血 為治療血栓并防止血栓再次形成,術(shù)后需繼續(xù)進行藥物抗凝,抗凝治療的持續(xù)時間主要取決于引起栓塞的潛在病因,標準的抗凝應持續(xù)3個月,但使用華法林患者存在出血風險。因此,在治療期間應嚴密觀察患者有無出血傾向:(1)密切監(jiān)測凝血功能及出血情況,保持凝血酶原國際標準化比值(INR)在2~3之間,防止濾器內(nèi)新生血栓形成,降低出血風險。(2)嚴密觀察患者意識、瞳孔的變化,以及是否有突然頭暈、頻繁嘔吐等,以防腦出血。(3)臥床休息,注意患者有無氣急、胸悶、咳嗽、咯血、發(fā)紺等肺栓塞癥狀。(4)告知患者自我評估和監(jiān)測的方法,如發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜有出血點或牙齦滲血等情況,立即停藥,返院診治。(5)指導患者在治療過程中避免進食過多含維生素K類的食物(如動物肝臟、花生、芝麻、松子)而影響華法林的應用效果。阿司匹林、二甲雙胍可增加抗凝作用,催眠藥、口服避孕藥可降低抗凝作用等,應在醫(yī)生指導下用藥,以免影響抗凝效果。

    2.4 出院指導 出院后避免劇烈活動,以防濾器移位,繼續(xù)口服抗凝藥3~6個月或更長時間,服藥期間每周來院復查凝血譜,指導患者不可隨意停藥,以防新的血栓形成,服藥期間觀察皮膚、黏膜有無出血現(xiàn)象,發(fā)現(xiàn)異常及時就診。

    上腔靜脈濾器植入是預防上肢深靜脈血栓形成患者發(fā)生致命性肺栓塞的一種安全和有效的措施,尤其對于合并惡性腫瘤及深靜脈置管的患者。濾器置入后并保留導管的患者,護理人員應加強觀察,為患者提供專業(yè)的護理及健康宣教,指導患者適當活動,定期行X胸片檢查濾器與導管位置,避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。早期及時的腔靜脈濾器置入是防止深靜脈血栓脫落并發(fā)肺栓塞的有效措施,而正確的抗凝溶栓治療和密切的護理觀察是患者順利康復的保證。

    [1] Vineet Chopra,Sarah Anand,Andy Hickner,et al.Risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters:A systematic review and Meta-analysis[J].Lancet,2013,382:311-325.

    [2] Flinterman LE,Van Der Meer FJ,Rosendaal FR,et al.Current perspective of venous thrombosis in the upper extremity[J].J Thromb Haemos,2008,6 (8):1262-1266.

    [3] Evans RS,Sharp JH,Linford LH.Risk of symptomatic DVT associated with peripherally inserted central catheters[J].Chest,2010,138(4):803-810.

    [4] Saseedharan S,Bhargava S.Upper extremity deep vein thrombosis[J].Int J Crit Illn Inj Sci,2012,2(1) :21-26.

    [5] 孫巖,劉洋.導管相關(guān)性上肢靜脈血栓形成的診治[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2011,14(1):2-4.

    [6] 郭修海,金輝.腔靜脈濾器的進展[J].中國血管外科雜志,2014,6(3):186-188.

    徐文潔(1989-),女,湖北,本科,護師,從事臨床護理工作

    鮑愛琴,E-mail:xhzlzxpyzx@163.com

    R473,R543.6

    B

    10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.036

    2016-04-24)

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