醫(yī)院中成藥處方點評模式的探討

張 梅 王成義

?

【教管論壇】

醫(yī)院中成藥處方點評模式的探討

張 梅 王成義

目的 敘述我院中成藥處方點評的內容和方法，對點評工作進行回顧和總結，以達到促進今后工作開展的目的。方法 結合我院中成藥處方點評的工作實際，逐一介紹點評內容。結果 中成藥處方點評工作的開展和點評結果的干預，有利于患者安全用藥，提高了醫(yī)院合理用藥的水平。結論 中成藥處方點評沒有統一參考模式，需要臨床藥師在工作中不斷總結完善。

中成藥；處方點評；模式

權威調查表明，全世界大約三分之一的患者死于不合理用藥，而非疾病本身[1]。為規(guī)范處方管理，提高醫(yī)療質量，促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全，衛(wèi)生部于2007年5月1日起實施《處方管理辦法》，規(guī)定醫(yī)療機構應當建立處方點評制度，在我國首次提出了合理用藥的概念—安全、有效、經濟[2]。合理用藥，保障患者的用藥安全是政府關注的民生問題。隨著中藥自身優(yōu)勢的凸顯、大量的成方被應用、藥物品種不斷增加、新劑型不斷推出及中西藥聯用的增多，中藥的合理應用問題備受關注。目前，中成藥臨床應用中存在的不合理應用問題較多。中藥、中成藥處方點評無明確標準，各家醫(yī)院參照相關法律法規(guī)及藥品說明書自行摸索進行[3，4]。作為中醫(yī)醫(yī)院，我們在凸顯中醫(yī)藥治療特色及優(yōu)勢的同時也注重西醫(yī)以及中西醫(yī)結合治療的應用和發(fā)展。我院進行中成藥處方點評分析工作已有五年余，在工作中我們不斷總結完善，本文分兩部分介紹我院開展中成藥處方評價相關內容和方法，為醫(yī)院藥師開展此項工作提供一定參考。

1 處方規(guī)范性評價

點評處方是否有內容缺項；藥品名稱、劑量、規(guī)格等相關信息書寫是否規(guī)范；用法、用量書寫是否清楚；處方臨床診斷書寫是否全面；處方開具藥品超最大用藥天數是否注明理由等。

2 處方用藥適宜性評價

2.1 中成藥用藥與診斷的相符性點評 通過前期處方點評我們發(fā)現，部分中成藥處方在開具時不能準確書寫中醫(yī)診斷，而是書寫西醫(yī)診斷或書寫病名，這類處方存在無證型或證型與用藥不符問題。通過進一步分析查找原因后我們發(fā)現，這類處方大多由具有西醫(yī)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師所開具，我們意識到西醫(yī)醫(yī)師對中醫(yī)辨證施治及中醫(yī)相關理論不了解。藥師將發(fā)現的問題上報醫(yī)院相關部門并得到了醫(yī)院重視。隨后由醫(yī)院組織了西醫(yī)、西藥人員參加中醫(yī)藥相關知識的學習，我們稱之為“西學中”活動。與此同時中藥臨床藥師也通過整理，為臨床醫(yī)師整理下發(fā)了西醫(yī)診斷對應的中醫(yī)診斷(包括病名及證型)以及整理了常見中醫(yī)病名及證型供醫(yī)師們參考。通過以上整改，目前上述問題有了很大改善。

2.2 點評中成藥用藥是否符合辨證施治的原則 辨證施治是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的基本原則。是運用中醫(yī)學理論辨析有關疾病的資料以確立癥候，論證其治則治法方藥并付諸實施的思維和實踐過程。中成藥品種繁多，有些名稱相似，而實際成分、功效卻不同，主治病證也有很大的差異[5]。處方點評中我們發(fā)現部分處方診斷為感冒，同時開具風寒感冒顆粒及靜脈滴注清開靈注射液，藥師認為清開靈為清熱解毒藥，用于風熱感冒證型，而處方同時針對風寒、風熱感冒癥候的治療是錯誤的。又如某女性患者月經不調(濕熱瘀滯)，給予婦科養(yǎng)榮膠囊和婦樂片，婦科養(yǎng)榮膠囊補養(yǎng)氣血，疏肝解郁，祛瘀調經，婦樂片清熱涼血，消腫止痛。兩藥同服，一個為補益，一個為清熱，合用不合理。臨床用藥過程中，我們必須熟練掌握中成藥說明書及相關使用注意事項，在熟知中成藥的組分、功能主治和適應癥的基礎上來進行辨證用藥，這樣才能收到滿意的療效。

2.3 點評中成藥用法、用量是否適宜 藥品說明書是指導醫(yī)生和患者選擇藥品的主要依據，同時也是正確合理使用藥品的重要指示。但是在臨床用藥過程中超說明書用藥并不少見，如超劑量、超說明書用法。給藥劑量不足非但達不到療效，還造成藥品資源的浪費；超劑量給藥則會給患者身體造成傷害。尤其是組方中含有藥性比較峻猛或有毒性的藥物，給藥劑量過大會造成不可挽回的后果。針對中藥的特殊性，我們在中成藥處方點評用法、用量是否適宜，重點關注兩類藥品：①高風險中成藥。這類藥品含有毒性飲片，如川烏、草烏、馬錢子、水蛭等，這些中藥的藥性、偏性以及潛在的毒性是比較劇烈的，在疾病治療中對患者的證型和身體狀態(tài)的選擇性較強，故不對證的用藥就很容易出現不良反應。因此建議對于這部分中成藥更應當嚴格遵照說明書的用法用量使用。②中藥注射劑。由于采用靜脈直接給藥的方式，原則上應嚴格按照說明書用法用量使用。

2.4 點評是否存在重復給藥 臨床上重復用藥不少見，因此是否存在重復給藥也是處方點評關注重點之一。我們從以下幾方面進行關注：①含西藥成分的中成藥與西藥的配伍是否存在重復用藥；②中成藥聯合使用適應證是否重復；③中成藥聯合使用組方藥味是否重復；④中成藥聯合使用是否屬于同一功效類別；⑤中成藥聯合使用是否均含有特殊組分(毒、烈性飲片或化學藥物)。同時臨床藥師嘗試自行設計中成藥重復用藥評價量表，該量表包括的內容有各中成藥的功能主治、中成藥組分按君臣佐使排序后的重復概率等。

2.5 點評是否超療程用藥 “是藥三分毒”，這句話也適用于中成藥。某些中成藥含有鉛、砷、汞等重金屬以及馬兜鈴酸等，這些成分短時間內不會產生中毒癥狀，但如果長期使用會產生體內蓄積作用，當蓄積到一定程度會對人體產生毒副作用，因此中成藥的使用要嚴格控制適宜的療程，不能長期服用。也就是說點評中藥處方是否有超療程使用，對于安全合理使用中成藥有很重要的意義。由于目前中成藥說明書內容還需完善，如其中對治療疾病的療程僅有部分藥品說明書中有明確規(guī)定，因此藥師點評是否超療程用藥僅限于藥品說明書有規(guī)定療程的藥品。其次我們自行規(guī)定對于一般性病毒感冒口服抗病毒藥物不超一周。

2.6 點評特殊人群用藥 老年、兒童、孕婦等特殊人群，以及肝、腎功能不全的某些患者，存在潛在的不良反應或用藥安全隱患，對于該類患者點評過程中高度關注。如老年、兒童以及肝、腎功能不全患者，我們關注用藥劑量是否合理；關注孕婦所用藥品是否安全，中成藥組分中是否含有禁用藥和慎用藥。禁用藥如劇毒藥，或藥性作用峻猛，或墮胎作用較強的中藥，例如雄黃、斑蝥、麝香等。慎用藥則主要是一些活血化瘀藥、行氣導滯藥、攻下藥和溫里藥，例如紅花、大黃、附子等。其次中成藥說明書中標注孕婦注意事項的在處方開具中是否遵守。

另外，我們也開展超常處方點評，主要關注點是大處方，其次我們也在嘗試中西藥聯合使用合理性評價。中成藥處方點評無統一參考標準，給藥師點評帶來一定困難，因此需要我們在工作中不斷總結、探索。

[1] 唐鏡波.我國不合理用藥的現狀及對策[J].中華兒科雜志，2002，40(8)：449-450.

[2] 吳永佩，顏青.《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》釋義與藥物臨床應用評價[J]. 中國藥房,2010, 21(38)：3553-3557.

[3] 周永梅，房德敏，高穎. 醫(yī)院中成藥處方合理性評價標準的探討[J]. 中國醫(yī)院藥學雜志，2012,32(4):307-309.

[4] 王宇光，李紅燕，孔祥文. 基于處方點評的中成藥臨床合理用藥關鍵要素探討[J]. 中國藥房,2014, 25(11)：970-972.

[5] 孟菲，李學林. 中成藥說明書中功能主治項表述方法的探討[J]. 中醫(yī)藥臨床雜志,2015,27(1)：111-112.

Discussion on the Prescription Comment Mode of Proprietary Chinese Medicine in Hospital

ZHANG Mei WANG Chengyi

(Department of Pharmacy, Yuxi Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine, Yunnan Province, Yuxi 653100, China)

Objective Through accounting comment on the content and method of proprietary Chinese medicine prescription in hospital, to review and comment on work summary, to achieve the purpose of promoting the future work. Methods Combined with proprietary Chinese medicine prescription comment on the work reality, comments on content were introduced. Result Work of proprietary Chinese medicine prescription reviews and comments on the results of intervention is beneficial to patient safety, and improve the level of the hospital’s rational drug use. Conclusion The proprietary Chinese medicine prescription comment has no uniform reference mode, and needs clinical pharmacist to summarize and consummate constantly in the work.

Proprietary Chinese medicine; Prescription comment; Mode

云南省玉溪市中醫(yī)醫(yī)院藥學部(玉溪 653100)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.064

1003-8914(2016)-24-3678-02

?瑞

2016-06-08)