心房顫動(dòng)合并心力衰竭362例臨床分析

寧偉明，蘇新養(yǎng)，盧紅艷，李如成

(肇慶巿廣寧縣人民醫(yī)院內(nèi)科二區(qū)，廣東 肇慶 526300)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

心房顫動(dòng)合并心力衰竭362例臨床分析

寧偉明，蘇新養(yǎng)，盧紅艷，李如成

(肇慶巿廣寧縣人民醫(yī)院內(nèi)科二區(qū)，廣東 肇慶 526300)

目的分析心房顫動(dòng)合并心力衰竭(CHF)患者的臨床特征，為提高診療水平，改善預(yù)后積累經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析我院2012年8月至2015年8月期間收治的362例臨床診斷為房顫合并CHF患者的臨床資料，根據(jù)患者年齡分為老年組225例和中青年組137例，比較兩組的臨床特征等基線資料。結(jié)果362例房顫合并CHF患者中男性204例(56.4%)，女性158例(43.6%)；年齡≥55歲225例(62.2%)，35～54歲109例(30.1%)，18～34歲28例(7.7%)；基礎(chǔ)疾病中冠心病居首位，占53.3%，其次是高血壓(22.9%)及退行性心臟瓣膜病(20.4%)。誘發(fā)因素中呼吸道感染居首位，占31.2%，其次是過度勞累(19.3%)及血壓不穩(wěn)定(13.8%)。并發(fā)疾病中低蛋白血癥居首位，占23.2%，其次是貧血(20.2%)及腎功能不全(18.5%)。362例房顫合并CHF的患者中，出現(xiàn)納差178例(49.2%)，精神障礙28例(7.7%)，夜間呼吸困難315例(87.0%)。與中青年組患者相比較，老年組患者的心功能分級、血紅蛋白、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)明顯升高，射血分?jǐn)?shù)明顯降低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論心房顫動(dòng)并發(fā)CHF的誘因多樣且不突出，部分患者無基礎(chǔ)心臟疾病，癥狀表現(xiàn)不明顯，容易并發(fā)低蛋白血癥等其他并發(fā)癥，故需仔細(xì)收集病史及檢查體征，盡最大可能明確房顫合并CHF的發(fā)病因素及誘導(dǎo)因素，結(jié)合影像結(jié)果綜合評估，有利于早期診斷。

房顫；心力衰竭；心衰前期；臨床特征

心房顫動(dòng)(房顫)多發(fā)生于老年人群，心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)是各種心臟疾病造成心功能不全的一種心血管綜合征[1]。房顫和CHF兩種病癥通常同時(shí)存在，且相互影響。據(jù)相關(guān)報(bào)道表明[2]，房顫合并CHF的發(fā)生率會(huì)隨著年齡的增加而明顯上升，而老年患者由于身體各項(xiàng)機(jī)能的衰退，且常合并高血壓等多種心血管危險(xiǎn)因素，如果不及時(shí)進(jìn)行診斷和治療，病情重、病情進(jìn)展快使得致死率極高。本研究以我院2012年8月至2015年8月期間收治的362例房顫合并CHF為研究對象，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)房顫合并CHF的臨床特點(diǎn)，旨在為其診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年8月至2015年8月期間收治的362例房顫合并CHF的患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)過胸片X線、心電圖、M型等檢查確診，根據(jù)患者年齡分為老年組(225例)和中青年組(137例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合房顫合并CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)和心功能分級標(biāo)準(zhǔn)[3]；②有基礎(chǔ)性心臟病者，至少有1項(xiàng)心血管量化指標(biāo)存在異常的的客觀指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性心肌炎者；②患有惡性腫瘤、重癥結(jié)核以及嚴(yán)重的肝腎疾病者；③合并心肌梗死者。

1.2 方法

1.2.1 基本資料收集 記錄患者年齡、性別、體重指數(shù)、臨床表現(xiàn)、體征及合并癥等基本資料。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.2.2.1 血常規(guī)、血生化等檢查 入組后所有患者均于清晨采取空腹股靜脈血2～3 mL，分裝于A、B兩管，其中管A乙二胺四乙酸鈉(EDTA-Na)抗凝，管B室溫放置4 h，4℃3 000 r/min離心取上清液，-80℃存儲(chǔ)。①血常規(guī)：取血漿顛倒混勻后檢測，采用邁瑞B(yǎng)C5800全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測白蛋白、血紅蛋白、血小板、白細(xì)胞。②血糖指標(biāo)：采用日本日立醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的7600-110分析儀，應(yīng)用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖(Fasting blood-glucose，F(xiàn)BG)。③血脂水平：采用日本日立醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的7600-110分析儀測定甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)水平。④腎功能指標(biāo)：采用普朗醫(yī)療器械公司的PUZS-300全自動(dòng)生化分析儀檢測血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)。

1.2.2.2 其他檢查 所有患者均進(jìn)行胸片X線、心電圖、M型等檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 362例房顫合并CHF患者中男性204例(56.4%)，女性158例(43.6%)，年齡21～78歲，平均(42.5±10.9)歲，其中年齡≥55歲225例(62.2%)，35～54歲109例(30.1%)，18～34歲28例(7.7%)?；A(chǔ)疾?。汗谛牟?93例(53.3%)，高血壓83例(22.9%)，風(fēng)心病11例(3.0%)，心肌病10例(2.8%)，甲亢性心臟病4例(1.1%)，退行性心臟瓣膜病74例(20.4%)，無基礎(chǔ)心臟疾病15例(4.1%)。誘發(fā)因素：呼吸道感染113例(31.2%)，過度勞累70例(19.3%)，情緒激動(dòng)46例(12.7%)，血壓不穩(wěn)定50例(13.8%)，金屬不當(dāng)24例(6.6%)，外科手術(shù)26例(7.2%)。并發(fā)疾?。贺氀?3例(20.2%)，低蛋白血癥84例(23.2%)，腎功能不全67例(18.5%)，肝功能不全51例(14.1%)，腦血管病28例(7.7%)，骨關(guān)節(jié)病47例(13.0%)，深靜脈血栓11例(3.0%)。

2.2 臨床表現(xiàn)與輔助檢查結(jié)果 362例房顫合并CHF患者中出現(xiàn)納差178例(49.2%)，精神障礙28例(7.7%)，夜間呼吸困難315例(87.0%)。輔助檢查：射血分?jǐn)?shù)(EF)下降141例(39.0%)，胸腔積液93例(25.7%)，肺水腫128例(35.4%)，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)增大134例(37.0%)，左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)增大141例(39.0%)。

2.3 老年組與中青年組基礎(chǔ)資料比較 根據(jù)患者年齡分為老年組225例和中青年組137例，與中青年組患者相比，老年組患者的心功能分級、血紅蛋白、LVEDD、LVESD明顯升高，射血分?jǐn)?shù)明顯降低，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]

注：與中青年組比較，aP＜0.05。

項(xiàng)目 中青年組(n=137)老年組(n=225)t/χ2值P值年齡/歲男性心功能Ⅱ級心功能Ⅲ級心功能Ⅳ級吸煙史腦卒中史腎病史糖尿病史BMI(kg/m2) FBG(mmol/L) TG(mmol/L) HDL-C(mmol/L) LDL-C(mmol/L) BUN(mmol/L) Cr(umol/L)白蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L)血小板(×109/L)白細(xì)胞(×109/L) LVEDD(mm) LVESD(mm)射血分?jǐn)?shù)(%) 34.3±3.4 80(58.3) 20(14.6) 80(58.3) 38(27.7) 37(27.0) 14(10.2) 33(24.0) 30(21.9) 22.27±1.82 6.76±2.91 1.56±0.79 1.19±0.44 2.39±0.85 8.36(6.91，10.73) 91.1(72.36，123.61) 36.43±3.96 108.66±23.86 202.86±64.59 7.62±2.99 40.81±10.75 32.43±11.45 61.86±14.69 72.4±5.5 124(55.1) 14(6.2) 76(33.8)a135(60.0)a63(28.0) 14(6.2) 34(15.1) 51(22.6) 22.56±1.49 6.31±2.62 1.38±0.68 1.14±0.39 2.82±0.89 7.62（5.65，9.75）84.1(72.11，112.11) 37.16±4.39 124.59±23.55a183.68±75.88 6.72±1.75 55.33±13.89a43.63±12.79a54.41±16.41a10.735 1.653 0.012 5.289 6.312 0.598 0.476 0.531 0.114 0.25 0.025 0.36 1.653 0.903 0.45 0.36 0.57 8.731 0.56 1.47 7.892 6.340 6.783 0.002 0.152 1.000 0.023 0.015 0.82 0.93 0.722 0.882 0.79 0.84 0.72 0.152 0.228 0.26 0.72 0.811 0.009 0.58 0.14 0.012 0.024 0.017

3 討 論

隨著老齡化程度的加劇，房顫患者發(fā)生CHF的危險(xiǎn)系數(shù)更高，該病已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注的一個(gè)重要公共衛(wèi)生問題。有研究表明，房顫合并CHF不是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因，它僅是使老年患者處于一個(gè)基礎(chǔ)危險(xiǎn)狀態(tài)，隨著年齡的加大，老年患者的器官功能大大地減退，很多器官都處在一個(gè)功能衰竭的邊緣狀態(tài)[3]。當(dāng)出現(xiàn)某些應(yīng)激因素加以誘導(dǎo)，老年患者的很多器官功能都會(huì)發(fā)生衰竭，進(jìn)而誘發(fā)死亡。有文獻(xiàn)報(bào)道，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和治療有助于降低死亡率[4]，但是老年人群通常并發(fā)多種慢性消耗性疾病，癥狀特征相對繁雜，并且老年人群的感知、識別、記憶等功能逐漸退化，通常很難明確的表達(dá)身體難受的癥狀和病情發(fā)展程度，所以對病史收集及臨床的確診增加困難，因此如何早期診斷和遏制房顫合并CHF的進(jìn)一步發(fā)展，降低病死率，成為臨床科研工作者亟待解決的關(guān)鍵問題。

老年人群隨著年齡的上升發(fā)生心肌細(xì)胞肥大，蛋白結(jié)合功能下降，DNA及RNA逐步變少，所以導(dǎo)致心肌能力和狀態(tài)產(chǎn)生了各種各樣的變動(dòng)，這也造成了老年人群容易出現(xiàn)房顫并發(fā)CHF的根本。本研究中年齡≥55歲225例(62.2%)，35～55歲109例(30.1%)，18～35歲28例(7.7%)，說明老年人是房顫并發(fā)CHF的高發(fā)人群，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。文獻(xiàn)報(bào)道房顫合并CHF主要是非特異性癥狀[5]。本研究結(jié)果顯示362例房顫合并CHF的患者，出現(xiàn)納差178例(49.2%)，精神障礙28例(7.7%)，夜間呼吸困難315例(87.0%)，提示房顫合并CHF臨床表現(xiàn)多樣，無特異性，進(jìn)一步證實(shí)了文獻(xiàn)報(bào)道。房顫并發(fā)CHF基礎(chǔ)疾病中冠心病居于首位，占53.3%，其次是高血壓(22.9%)及退行性心臟瓣膜病(20.4%)，考慮是由于冠心病、高血壓導(dǎo)致微循環(huán)變化會(huì)造成心臟長時(shí)間超負(fù)荷，導(dǎo)致細(xì)胞變成心肌肥大及心肌發(fā)生病變，過度釋放膠原和ECM，進(jìn)一步干擾了心肌的舒張能力[6]。因此，對于房顫并發(fā)CHF的處理，首先要針對高血壓病、冠心病及退行性瓣膜病等基礎(chǔ)疾病的治療，并且及時(shí)解決誘導(dǎo)因素。房顫并發(fā)CHF的誘因分析中顯示呼吸道感染居首，由于年齡上升造成支氣管平滑肌及腺組織發(fā)生收縮，從而呼吸功能衰退，極易引起呼吸道感染[7]。感染時(shí)會(huì)大量分泌細(xì)菌毒素和炎性因子，使心肌細(xì)胞受到傷害，進(jìn)一步引發(fā)心功能不全，因此抑制感染是房顫合并CHF治療的主要措施。除此之外，外科手術(shù)患者，術(shù)前無基礎(chǔ)疾病史，術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)陣發(fā)心房顫動(dòng)并伴隨CHF，這與外科手術(shù)患者舒張功能下降、加重心臟負(fù)擔(dān)以及心肌儲(chǔ)備功能下降有關(guān)[8]。房顫并發(fā)CHF通常伴隨多種器官并發(fā)癥，比較常見的有肺部水腫、腎功能障礙、腦血管病和深靜脈血栓。本文中最明顯的是低蛋白血癥和貧血，這是由于發(fā)房顫和CHF后靜脈壓力上升，肝靜脈循環(huán)受到影響，造成肝臟功能發(fā)生改變，導(dǎo)致肝臟合成蛋白能力降低。貧血與造血能力衰退、胃腸道吸收能力有限以及心腦血管疾病導(dǎo)致腎臟功能受損相關(guān)[9]。說明在治療時(shí)要注重系統(tǒng)理念，維護(hù)肝臟腎臟功能，避免血栓的形成。與中青年組患者相比，老年組患者的心功能分級、血紅蛋白、LVEDD、LVESD明顯升高，射血分?jǐn)?shù)明顯降低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示老年人群心肌狀態(tài)的改變癥狀特征為心臟負(fù)擔(dān)加重，順應(yīng)性功能下降，繼面發(fā)生冠狀動(dòng)脈硬化，心肌供血不足，心室舒張末期缺乏充盈量，心肌收縮能力降低等，在這基礎(chǔ)上加之老年患者多數(shù)合并多種疾病，使心臟的正常生理代償功能無法起到有效作用，進(jìn)而導(dǎo)致老年人成為房顫并發(fā)CHF的高發(fā)人群[10]。

綜上所述，心房顫動(dòng)并發(fā)CHF的誘發(fā)因素諸多且不突出，個(gè)別心衰患者無基礎(chǔ)心臟疾病，表現(xiàn)特征并不明顯，容易并發(fā)低蛋白血癥等其他并發(fā)癥，故需仔細(xì)收集病史及檢查體征，盡最大可能明確房顫合并CHF的發(fā)病因素及誘導(dǎo)因素，結(jié)合影像結(jié)果綜合評估，有利于早期診斷。

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R541.7+5

B

1003—6350（2016）12—2002—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.035

2016-01-25)

肇慶市2014年度科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號：2014E118）

寧偉明。E-mail：nweiming@126.com