糖尿病認知功能障礙的中醫(yī)病因病機研究進展

袁有才 問莉娜 曹 旸 趙 歡 張效科 伍文彬 王 飛

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糖尿病認知功能障礙的中醫(yī)病因病機研究進展

袁有才1問莉娜2曹 旸2趙 歡2張效科1伍文彬3王 飛3

糖尿病認知功能障礙是糖尿病引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，近年來隨著發(fā)病率逐漸增高，受到臨床重視。現(xiàn)從糖尿病認知功能障礙的命名、中醫(yī)病因、病機、中醫(yī)診治的臨床分型等方面進行綜述，總結(jié)在糖尿病陰虛燥熱病機基礎(chǔ)上，合并瘀血、痰濁、毒等病理因素致病，通過分析總結(jié)糖尿病認知功能障礙的臨床研究現(xiàn)狀，展望未來研究方向。

糖尿病認知功能障礙；病因病機；綜述

糖尿病認知功能障礙指由糖尿病引起主要表現(xiàn)為學習、記憶、反應(yīng)、語言、行為等能力下降的病癥。中醫(yī)文獻中有相關(guān)癥狀記載，如《圣濟總錄》中已有“消渴日久，健忘怔忡”，《蘭室秘藏》有“消渴久則，上下齒皆麻……四肢凄弱……喜怒善忘”等糖尿病認知損害的癥狀記載，但在中醫(yī)古籍中沒有相應(yīng)的病名，根據(jù)其善忘、呆鈍少言、倦怠嗜臥等臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“呆癥”的范疇[1]，也有歸入“健忘”[2]范疇。但其有明確的消渴病因，異于其他呆證的發(fā)生原因，故有“消渴病兼證呆癥”[3]一詞應(yīng)用。實際應(yīng)用中“消渴呆病”可能更能反映該病發(fā)生的中醫(yī)病因病機過程?，F(xiàn)代臨床中糖尿病已經(jīng)為醫(yī)療界及民眾普遍接受理解，糖尿病相關(guān)認知功能障礙更利于社會理解及學術(shù)交流，可形成共識直接采用，在病名的基礎(chǔ)上中醫(yī)辨證治療，發(fā)揮特色。

1 糖尿病認知功能障礙的病因

糖尿病認知功能障礙是糖尿病的慢性并發(fā)癥，中醫(yī)認為是消渴病的延續(xù)，故其病因病機與消渴有共同之處，亦有特殊之處?！端貑枴て娌≌摗纷钤缬涊d消渴病，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病機理的不同，又有消中、肺消、膈消、消渴等不同名稱或亞型的記載。一般認為飲食不節(jié)、勞欲過度、情志失調(diào)、先天稟賦均與消渴發(fā)生密切相關(guān)[4]。《靈樞·五變》記載:“五臟皆柔弱者，善病消癉”，明確提出稟賦不足是消渴的高危因素?！端貑枴て娌≌摗吩?“此人必數(shù)食甘美而厚肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。歷代醫(yī)家普遍認為消渴病本為“膏粱之疾”“肥美之所發(fā)”?！毒霸廊珪芬嘣?“消渴病，其為病從之肇端，皆膏梁肥甘之變……皆肥貴人病之”，指出飲食不節(jié)，過食肥甘均可損傷脾胃，引發(fā)消渴。另外，情志失調(diào)亦可引發(fā)消渴，《臨證指南醫(yī)案·三消》指出“心境愁郁，內(nèi)火自然，乃消證大病”。現(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快，人們生活壓力加大，容易引起情志失調(diào)，也是近年來消渴發(fā)病率上升的主要原因之一。 勞欲過度傷人正氣引發(fā)疾病，《外臺秘要·消渴消中》講“房室過度，致令腎氣虛耗故也……下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”，即勞欲過度可引發(fā)消渴。糖尿病認知功能障礙發(fā)病病因與上述因素有關(guān)，但也有自己特點，一為久病，消渴日久可發(fā)生消渴呆?。欢椴∏閺碗s，應(yīng)用現(xiàn)代中西醫(yī)方法病情控制不良；三為合并癥多，常合并中風、胸痹等病變。

2 糖尿病認知功能障礙的病機

消渴病機主要為陰津虧損，燥熱偏盛，陰虛為本，燥熱為標[4]。消渴日久，可引起多臟腑損害，導致血行不暢、血脈瘀滯，并發(fā)癥增多。古人對糖尿病認知功能障礙的病機研究較少，甚至無直接論述。大多遵從“呆病、健忘”病因病機。 早期詳細描述并指出“癡呆”由郁結(jié)、不遂、思慮、驚恐等漸集而成的人是張景岳，他在《景岳全書·雜證謨》中有“癡呆證，凡平素無痰，而或以郁結(jié)，或以不遂，或以思慮，或以疑貳，或以驚恐，而漸致癡呆，言辭顛倒，舉動不經(jīng)，或多汗，或善愁，其證則千奇萬怪，無所不至，脈必或弦或數(shù)，或大或小，變易不常，此其逆氣在心或肝膽二經(jīng)，氣有不清而然?！绷硗?，陳士鐸主張“痰”為主要病機，在《石室秘錄·呆病》中指出：“呆病如癡，而默默不言也，如饑而悠悠如失也……實亦胸腹之中，無非痰氣。故治呆無奇法，治痰即治呆也?！蓖跚迦蝿t主張腦髓失充是呆病發(fā)生的主要原因，《醫(yī)林改錯·腦髓說》曰：“小兒無記性者，腦髓未滿；高年無記性者，腦髓漸空?！币灿心I虛致呆論，如《醫(yī)學心悟》就指出“腎主智，腎虛則智不足。”綜合古人散在描述消渴呆病可從“腎虛、肝郁、脾虛、痰、瘀”等方面論治。

現(xiàn)代學者認識到糖尿病認知功能障礙是糖尿病的重要并發(fā)癥，對其防治研究逐漸增多。主要從以下幾方面展開：①毒：毒邪是現(xiàn)代臨床被認為是糖尿病認知功能障礙的主要致病因素之一。如王永炎院士[5]在傳統(tǒng)觀點“陰虛燥熱、痰瘀阻滯，以陰虛為本，痰瘀為變”的基礎(chǔ)上，提出糖尿病認知功能障礙關(guān)鍵病機為“毒損腦絡(luò)”，認為毒是糖尿病發(fā)展及出現(xiàn)多種并發(fā)癥的關(guān)鍵因素，即“病由毒生，變由毒起”，糖尿病常因毒致殘致死，其治療根本大法為益氣養(yǎng)陰、解毒通絡(luò)。栗德林等[6]研究認為，邪毒內(nèi)蘊是糖尿病發(fā)展的關(guān)鍵病機，也是糖尿病出現(xiàn)并發(fā)癥的根本原因。并且施今墨先生也有從“毒”論治糖尿病的成功經(jīng)驗[7]。王永炎等認為“毒”為“痰、瘀、熱”內(nèi)蘊化毒而成。岳仁宋等[8]認為“糖毒”是引起糖尿病發(fā)生、發(fā)展的致病因素，“糖毒”隨氣機升降出入，侵害五臟六腑、四肢百骸，變證叢生，損傷腦絡(luò)可見中風先兆、中風、癡呆等病癥。李怡等[9]認為糖毒久留，容易兼加轉(zhuǎn)化，如“瘀毒”“火毒”“痰毒”“熱毒”，相互交結(jié)，損害臟腑，最終將出現(xiàn)陰陽兩虛的糖尿病臨床表現(xiàn)。陸付耳等[10]提出“熱毒”消灼是糖尿病的核心機制：上灼肺津、中劫胃液、下耗腎水則三消具現(xiàn)；而且從“熱瘀為毒”分析高血糖的毒性作用，用清熱解毒的黃芩作為解毒的藥物。吳深濤等[11，12]認為濁毒是糖尿病的始終病理因素。厚味濁膩，容易瘀滯血脈，特別是絡(luò)脈，阻塞氣機，纏綿膠著易釀毒邪。毒與濁交夾，相互助長，糖尿病虛實夾雜、頑固難愈的病理變化過程，是產(chǎn)生并發(fā)癥的關(guān)鍵。趙偉[13]認為濁毒是由于消渴臟腑功能失調(diào)，水飲、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物聚積體內(nèi)化生而成。路志敏[14]指出由于痰、濕、瘀蘊結(jié)體內(nèi)日久，化為濁毒，損傷脈絡(luò)，形成濁毒傷絡(luò)的糖尿病認知功能障礙的病機，并重用水蛭、白僵蠶、全蝎搜刮剔除久潛絡(luò)脈之濁毒，使絡(luò)脈通暢，臟腑氣血運行正常?？傊?，“毒”已成為現(xiàn)代中醫(yī)界對糖尿病腦病病機的重要認識之一。在“陰虛燥熱，痰、瘀、濕、熱”基礎(chǔ)上化毒、釀毒損害腦絡(luò)以成為研究熱點病機[15～22]。②瘀：糖尿病病變始終存在“瘀”的病理狀態(tài)，已經(jīng)成為共識，《中醫(yī)內(nèi)科學》教材在消渴病臨證備要中就有明確解釋。③脾陰虛：脾居中焦，主運化、主升清、主肌肉，司開闔，對氣血津液代謝有重要作用。消渴作為重要的氣血津液病變，脾是消渴病變的重要臟腑。《靈樞·本臟》曰：“脾脆，善病消癉”，明確指出脾臟虛弱是發(fā)生消渴的重要病因。王叔和《脈經(jīng)》中說:“脾脈實兼浮，消中脾胃虛，口干欲飲水，多食亦肌虛”。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中也明確指出:“消渴一證，古有上、中、下之分，謂其證皆起于中焦，而極于上下”，可見脾胃在三消的發(fā)病中占重要地位?！端貑枴ねㄔu虛實論》認為消渴是“甘肥貴人，則高粱之疾也”，指出飲食不節(jié)，過食肥甘厚膩，耗傷脾胃，可引發(fā)消渴。吳深濤[23]發(fā)現(xiàn)中醫(yī)學中脾主運化功能與西醫(yī)中胰島B細胞的分泌功能、胰島素生化效應(yīng)低下等有密切關(guān)聯(lián)。馮明清[24]提出消渴的病機是脾虛“不及游溢”精氣，脾從“相對虛”到“絕對虛”是消渴病發(fā)病的病理過程。梁淑芬[25]認為脾虛失運引起痰濕內(nèi)壅是脾癉形成的主因。脾陰是水谷精微所化之營血、津液、脂膏之類，具有灌溉臟腑、營養(yǎng)四肢百骸、補益腦髓的作用，是脾正常發(fā)揮其生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。脾陰虛有熱影響氣血津液的代謝形成消渴及消渴呆病?！峨y經(jīng)·三十四難》亦曰：“脾藏意與智。”清代王清任《醫(yī)林改錯·腦髓說》曰“靈機記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者化而為髓，由脊髓上行入腦名曰髓海”。這些論述有力的論證了脾與腦、脾與認知的重要關(guān)系。劉錚等[26～27]認為脾陰虛是糖尿病、癡呆、糖尿病認知功能損害的主要病機，并應(yīng)用滋陰補脾方干預取得較好療效。另外，脾主濕，濕熱互蘊，阻遏三焦水液代謝及運行，氣化不足，津液不能上承，故渴不欲飲，濕熱困脾則清陽不達四末，出現(xiàn)懈惰乏力，濕熱蘊結(jié)外溢肌膚則出現(xiàn)瘙癢，臨床多種表現(xiàn)均為糖尿病并發(fā)癥，所以多位臨床醫(yī)家認為“濕熱困脾”是糖尿病的重要病機[28，31]。這一病機延續(xù)到并發(fā)癥期，并發(fā)癥以大血管病變及微血管病變?yōu)橹鳎C以氣陰虧虛為主，瘀血、痰濁、濕熱多見[32]。

綜合現(xiàn)代各家研究成果，糖尿病認知功能障礙病位在腦，涉及脾、胃、腎；病理性質(zhì)屬本虛標實，主要病機為陰虛燥熱、毒瘀阻絡(luò)。發(fā)病多是在稟賦基礎(chǔ)上，飲食不節(jié)，壅滯中焦，釀濕化熱蘊毒，損傷脾胃，而出現(xiàn)多飲、多食、多尿等消渴表現(xiàn)。病久陰虛內(nèi)熱，氣血運行失常易致血脈瘀滯，糖毒與瘀血相夾阻滯損害腦絡(luò)，則出現(xiàn)腦竅不利而認知損害。

3 中醫(yī)對糖尿病認知功能障礙證型的研究

糖尿病認知功能障礙逐漸受到重視，臨床研究逐漸增多，對臨床證型分布規(guī)律有較多研究。有單中心研究了153例2型糖尿病認知功能障礙患者進行證型分析后發(fā)現(xiàn)，以精髓虧虛、痰瘀互阻證為主，由此提出其治療應(yīng)以補髓益智、活血化痰為主[18]。有團隊研究113例糖尿病認知功能障礙患者觀察證型分析，病變性質(zhì)為虛實夾雜之證，虛主要為氣虛、陰虛，實主要為血瘀、痰濁，病變主要涉及脾腎二臟，證候方面以氣陰兩虛、痰瘀阻竅證為主[22]。另一研究分析了110例糖尿病輕度認知障礙的患者，發(fā)現(xiàn)糖尿病合并輕度認知功能障礙的常見證候依次為腎虛髓虧證、脾虛濕困證、氣陰兩虛證、火熱熾盛證、氣虛血瘀證[33]。戰(zhàn)麗彬等[34]研究了121例糖尿病輕度認知功能障礙的病人，將中醫(yī)證型歸納為5個，分別為腎虛髓減證(35.54%)、脾氣虧虛證(19.83%)、肝郁血虛證(17.36%)、痰濁阻竅證(15.70%)，瘀血阻絡(luò)證(11.57%)。并得出結(jié)論2型糖尿病輕度認知功能障礙中醫(yī)證候病位在腎、脾、肝，以虛證為主。更多的散在小樣本研究糖尿病認知功能障礙與腎精虧虛[35]有關(guān)，以腎虛髓減型及痰瘀阻竅型為多[36]。臨床對證型的研究因地理、氣候、發(fā)病時間階段不同有不同的結(jié)論。

糖尿病認知功能障礙發(fā)病率逐年上升，逐漸受到臨床關(guān)注，但研究仍不充分，病名的確定就存在分歧，如糖尿病腦病、糖尿病認知功能障礙、糖尿病相關(guān)認知功能障礙、消渴呆病等，臨床表現(xiàn)、病因病機更有百花齊放、百家爭鳴之態(tài)。以后的研究應(yīng)從流行病學做起，對所有糖尿病患者定期進行認知功能篩查，確定發(fā)病率，記錄臨床癥狀，分析病因病機、證型，使其更具說服力。

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1.陜西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院(咸陽 712046)；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦病四科(咸陽 712000)；3.成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院(成都 610075)

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1003-8914(2016)-24-3687-04

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