結(jié)核感染T細胞檢測在結(jié)核感染相關皮膚病的應用價值

陳燕清 陳志明 姜海琴 王洪生

結(jié)核感染T細胞檢測在結(jié)核感染相關皮膚病的應用價值

陳燕清 陳志明 姜海琴 王洪生

結(jié)核病常用的實驗室檢測方法，包括抗酸染色涂片鏡檢、組織分離培養(yǎng)、組織病理、PCR檢測等。結(jié)核感染T細胞檢測是實驗室檢測結(jié)核病較新的輔助手段，屬γ干擾素釋放試驗的一種，現(xiàn)已被越來越廣泛地應用于臨床。回顧結(jié)核感染T細胞檢測的原理、特性及結(jié)核感染T細胞檢測在診斷皮膚結(jié)核、探討與結(jié)核感染相關的皮膚病的發(fā)病機制、藥物治療前評估潛伏結(jié)核激活的風險等方面的應用價值。

結(jié)核，皮膚；結(jié)核；潛伏性結(jié)核；方法；γ干擾素釋放試驗；結(jié)核感染T細胞檢測

2 T?SPOT.TB診斷皮膚結(jié)核的價值

隨著結(jié)核病發(fā)病率回升，皮膚結(jié)核亦可能有上升趨勢。由于皮膚結(jié)核臨床表現(xiàn)多樣、皮損無明顯特異性，加上合適標本較難獲取，診斷較困難。T?SPOT.TB取材要求不高，耗時短，因此在皮膚結(jié)核的輔助診斷中受到關注。

中國臺灣一項對45例疑似皮膚結(jié)核患者的研究顯示，T?SPOT.TB診斷皮膚結(jié)核的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為91.6%、75.8%，57.9%和96.2%，且在最終診斷為非結(jié)核分枝桿菌的患者中，3例海魚分枝桿菌感染結(jié)果為陽性，其余7例非結(jié)核分枝桿菌感染結(jié)果為陰性［6］。上海一項對226例疑似活動性結(jié)核患者的研究中，T?SPOT.TB在肺外結(jié)核診斷中的敏感性和特異性分別是93.3%和88.9%，而TST的敏感性和特異性為56.4%和61.5%。其中8例疑似皮膚結(jié)核患者中，T?SPOT.TB的敏感性和特異性分別是100%和83.3%［7］。

免疫抑制狀態(tài)下，TST敏感性降低。Kim等［8］在對T?SPOT.TB在免疫抑制人群中的結(jié)核病診斷作用的研究中，發(fā)現(xiàn)其在免疫正常人群中和免疫抑制人群中的敏感性分別為96%和88%，兩者差異無統(tǒng)計學意義。一項對HIV流行的南非兒童的前瞻性隊列研究顯示，T?SPOT.TB在診斷＜3歲的兒童、合并HIV感染或營養(yǎng)不良兒童中的結(jié)核病的敏感性不受影響［9］?？梢姡琓?SPOT.TB診斷皮膚結(jié)核的敏感性和特異性較好；在肺外結(jié)核診斷中，其在免疫抑制人群中亦有較好的敏感性。故T?SPOT.TB是協(xié)助傳統(tǒng)方法診斷皮膚結(jié)核的一個較優(yōu)的選擇，在免疫抑制人群中優(yōu)勢更明顯。

3 T?SPOT.TB診斷結(jié)核感染相關皮膚病的價值

T?SPOT.TB還用于探討結(jié)核感染相關皮膚病的病因。臨床上有一些皮膚病如瘰癘性苔蘚、硬紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、結(jié)節(jié)性血管炎等，此類疾病可能與結(jié)核感染相關，但不能通過抗酸染色涂片、培養(yǎng)或者PCR檢測找到證據(jù)。T?SPOT.TB可有助于探索此類疾病和結(jié)核桿菌感染的相關性。Koh等［10］報道了2例結(jié)節(jié)性紅斑和1例丘疹壞死性結(jié)核疹，3例患者的組織涂片、培養(yǎng)和結(jié)核桿菌的PCR檢查均為陰性，且除皮損外無明顯皮膚外癥狀，最后依靠IGRA陽性結(jié)果提示與結(jié)核的相關性，予抗結(jié)核治療后好轉(zhuǎn)。Prajapati等和Yi等［11?12］亦有類似報道。 因此，臨床上IGRA或可作為協(xié)助手段，探討此類疾病的病因。

4 T?SPOT.TB在藥物治療前的篩查價值

10%潛伏結(jié)核感染者約在一生中會轉(zhuǎn)化為活動性結(jié)核［13］，而在免疫抑制人群以及使用生物制劑患者中，潛伏結(jié)核感染發(fā)展為活動性結(jié)核的風險更高。在皮膚科，不少患者需要使用免疫抑制劑或生物制劑治療，一旦發(fā)生結(jié)核激活，不僅使原發(fā)病治療復雜化，甚至可危及生命。因此明確患者是否存在潛伏結(jié)核感染對皮膚科醫(yī)師決策治療方案、評估風險尤為重要。有報道，銀屑病患者中潛伏結(jié)核發(fā)生率高達29%［14］。銀屑病患者使用腫瘤壞死因子拮抗劑引起潛伏結(jié)核激活的案例時有報道［14?17］。因此不少學者認為，腫瘤壞死因子拮抗劑使用前應檢測潛伏結(jié)核感染，并對有潛伏結(jié)核感染的患者予以適當?shù)幕瘜W預防，減低激活結(jié)核的風險［18］。盡管T細胞抑制劑、環(huán)孢素激活潛伏結(jié)核尚未見報道，但考慮到這些治療的免疫抑制效應，有指南仍推薦皮膚科醫(yī)師治療前對患者進行結(jié)核感染篩查［19］。

潛伏結(jié)核感染無臨床癥狀，診斷無金標準，其診斷主要通過TST和IGRA間接檢測被結(jié)核分枝桿菌激活的記憶T淋巴細胞的反應，并通過詳細的臨床和影像學方法除外活動性結(jié)核［20］。目前對IGRA評估潛伏結(jié)核激活的風險進行研究較多。有研究評估了IGRA和TST預測潛伏結(jié)核感染進展為活動性結(jié)核的陽性預測值和陰性預測值，顯示IGRA在全體人群中的陽性預測值為2.7%，高危人群中為6.8%，而TST中分別為1.5%和2.4%，可見全體人群中IGRA陽性個體在研究時間內(nèi)轉(zhuǎn)化為活動性結(jié)核的比例較TST高。IGRA的陰性預測值為99.7%，其陰性個體在研究時間內(nèi)轉(zhuǎn)化為活動性結(jié)核的可能性很小，有排除價值［21］。另有一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，近期結(jié)核接觸者中，IGRA陽性者2年內(nèi)發(fā)展為活動性結(jié)核比例（13.4%）明顯高于總體人群（2.5%），在＜36歲的近期有結(jié)核病接觸史者中差異更顯著［22］。IGRA評估潛伏結(jié)核激活的風險與結(jié)核接觸史有關，在高危人群或結(jié)核病流行地區(qū)，IGRA陽性與潛伏結(jié)核的活化有更強的相關性，具有較好應用價值。Adetifa等［23］一項臨床試驗，未發(fā)現(xiàn)T?SPOT.TB結(jié)果經(jīng)過化學預防后改變的證據(jù)，故T?SPOT.TB的結(jié)果不能評價潛伏結(jié)核治療的效果。

5 結(jié)語

T?SPOT.TB在診斷準確性方面較TST有明顯優(yōu)勢，是檢測皮膚結(jié)核、探討結(jié)核相關性皮膚病發(fā)病機制的重要輔助方法。需注意的是，T?SPOT.TB并非直接檢測病原體的方法，不能替代抗酸染色、微生物分離培養(yǎng)和PCR等檢查方法。對于需要免疫抑制劑或腫瘤壞死因子拮抗劑治療的皮膚病患者，T?SPOT.TB有助于潛伏結(jié)核的發(fā)現(xiàn)。T?SPOT.TB也可用于結(jié)核病化學預防的重點人群的篩查，但不能用于判斷化學預防的療效。與TST相比，IGRA成本較高，有學者對其檢測結(jié)核是否符合成本經(jīng)濟效益原則進行研究，結(jié)果支持IGRA應用于高風險人群的結(jié)核病檢測［24］，并已在英美等國家推薦。低收入國家和發(fā)病率不低于100/10萬人的國家，世界衛(wèi)生組織暫不推薦IGRA替代TST［13］。

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Application value of T?SPOT.TB assay in tuberculous infection?related skin diseases

Chen Yanqing,Chen Zhiming,Jiang Haiqin,Wang Hongsheng.Laboratory of Leprosy and Other Mycobacterial diseases,Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China

Wang Hongsheng,Email:whs33@vip.sina.com

Common laboratory assays for the diagnosis of tuberculosis include acid?fast smear,tissue culture,histopathological study,PCR,and so on.T?SPOT.TB assay,a new auxiliary laboratory method for tuberculosis diagnosis,belongs to interferon?gamma release assays,and has been more and more widely applied in clinical practice.This review summarizes the principles and characteristics of T?SPOT.TB assay,as well as its application values in diagnosing cutaneous tuberculosis,exploring the pathogenesis of tuberculous infection?related skin diseases,and in evaluating the risk of latent tuberculosis activation before medical treatments.

Tuberculosis,cutaneous;Tuberculosis;Latent tuberculosis;Methods;Interferon?gamma release assay;T?SPOT.TB

結(jié)核病是我國重大的傳染病之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)，2014年全球大約有960萬人感染結(jié)核，其中中國人占93萬［1］。目前診斷結(jié)核病的常用手段有抗酸染色涂片鏡檢、組織分離培養(yǎng)、組織病理、PCR檢測等［2］。由于這些方法存在敏感性低或耗時長等缺點，結(jié)核病的診斷仍存在困難。因此需要發(fā)展其他輔助診斷方法。結(jié)核菌素皮膚試驗（TST）是協(xié)助診斷結(jié)核病及潛伏結(jié)核感染的傳統(tǒng)實驗室手段。TST通過測量結(jié)核菌素注射部位的硬結(jié)大小，判斷機體對結(jié)核菌素抗原的遲發(fā)型超敏反應，但結(jié)果可受卡介苗接種干擾，且所用的結(jié)核菌素存在于環(huán)境中的多種非結(jié)核分枝桿菌中，特異性差。另外，TST在免疫抑制人群中的敏感性低、結(jié)果判讀主觀性強，因此并非理想的輔助診斷方法。結(jié)核感染T細胞檢測（T?SPOT.TB）是一種較新的結(jié)核病輔助診斷方法，現(xiàn)已越來越多應用于肺結(jié)核和肺外結(jié)核的診斷［3］。

1 T?SPOT.TB的原理和特性

隨著對結(jié)核分枝桿菌特異性抗原區(qū)域的探索和發(fā)現(xiàn)［4］，出現(xiàn)了γ干擾素釋放試驗（IGRA）。IGRA是利用暴露于結(jié)核特異性抗原后T淋巴細胞釋放γ干擾素的原理，在體外檢測γ干擾素濃度或釋放γ干擾素的細胞數(shù)。目前美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準的 γ 干擾素釋放試驗有 4種［5］：QuantiFERON?TB test，QuantiFERON?TB Gold test，QuantiFERON?TB Gold In?Tube test和T?SPOT.TB，后兩種試驗已應用于臨床。我國應用較廣泛的是T?SPOT.TB，其利用了酶聯(lián)免疫斑點技術，檢測對6 000早期分泌靶向抗原和10 000培養(yǎng)濾過蛋白肽產(chǎn)生反應而釋放γ干擾素的T細胞數(shù)目。所運用的兩種抗原均由結(jié)核分枝桿菌RD1區(qū)的基因編碼，該基因區(qū)在卡介苗和非結(jié)核分枝桿菌（海魚分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、楚爾蓋分枝桿菌除外）中不表達。因此理論上，T?SPOT.TB較TST特異性高，有較高的輔助診斷價值。

10.3760/cma.j.issn.1673?4173.2016.06.012

210042南京，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 皮膚病研究所分枝桿菌實驗室

王洪生，Email:whs33@vip.sina.com

本文主要縮寫：TST：結(jié)核菌素皮膚試驗，T?SPOT.TB：結(jié)核感染T細胞檢測，IGRA：干擾素釋放試驗

2015?11?10）