伴有骨質(zhì)疏松的肩袖損傷治療進展

張陽洋　楊星光　趙金忠

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·綜述·

伴有骨質(zhì)疏松的肩袖損傷治療進展

張陽洋楊星光趙金忠

200233，上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院運動醫(yī)學科

摘要隨著人口老齡化進程不斷加快，肩袖損傷的患病率也逐年升高，并且其中有很大一部分患者伴有骨質(zhì)疏松。伴有骨質(zhì)疏松的肩袖損傷患者術(shù)后預后效果較一般肩袖損傷患者差，成為臨床醫(yī)師的一大挑戰(zhàn)。該文從內(nèi)源性損傷機制、外源性損傷機制與骨質(zhì)疏松方面闡述肩袖損傷病理機制，探討改善肩袖修復的即刻可靠性與減少骨質(zhì)疏松對肩袖修復后腱骨愈合影響的方法，以提高患者的手術(shù)效果和術(shù)后滿意率。對于仍不可避免的術(shù)后修復失效，應及時采取相應的補救措施。

關(guān)鍵詞肩關(guān)節(jié)；肩袖損傷；骨質(zhì)疏松；肩袖修復

據(jù)統(tǒng)計[1]顯示，肩袖損傷在60歲以上人群患病率達25%以上。肩關(guān)節(jié)疼痛和活動度受限是肩袖損傷的主要臨床表現(xiàn)，嚴重影響患者生活質(zhì)量。中國40歲以上男性骨質(zhì)疏松患病率為11.8%，女性則為14.2%，但隨著年齡增長，骨質(zhì)疏松的患病率也逐年升高，其中50歲以上女性患病率明顯增高[2]。由于這兩種疾病患病率均較高(尤其在中老年人群中)，臨床上應給予重視，防止因忽略了伴有的骨質(zhì)疏松而導致術(shù)后效果不佳。

1病理機制

1.1內(nèi)源性與外源性損傷機制

1.1.1內(nèi)源性損傷機制

肩袖內(nèi)源性損傷是過度負重、內(nèi)源性退變或其他損傷所致的肌腱損傷。肩袖損傷最常發(fā)生的部位為肩袖肱骨頭止點遠端1 cm以內(nèi)，該區(qū)域正好處于肩胛上、下動脈分支與旋肱前動脈分支交界處，因其缺乏血供而被稱為無血管區(qū)域[3]。隨著病程推移，損傷的肩袖長期供血不足，肩袖組織發(fā)生退變，從而最終發(fā)生撕裂。

1.1.2外源性損傷機制

肩袖外源性損傷是指肩袖由于受周圍組織(尤其是肩峰、喙肩弓)壓迫而引起的肌腱損傷。肩峰為肩胛岡外側(cè)端，根據(jù)其形態(tài)可分為3型，其中Ⅱ型和Ⅲ型肩峰更易出現(xiàn)肩峰下間隙減少，因其肩峰撞擊，導致肩袖長期磨損，從而引起肌腱損傷[4]。Musil等[5]研究發(fā)現(xiàn)，肩峰外側(cè)增生在岡上肌肌腱退行性病變中有重要作用，而使用肩峰指數(shù)可較好地評估肩峰形態(tài)變化，從而對診斷和治療起到指導作用。

1.2局部骨質(zhì)疏松

由于肩袖修復常需將錨釘固定于肱骨大結(jié)節(jié)區(qū)域，因此對此處骨密度的分析尤為重要[6]。有研究[7]利用CT測量肱骨大結(jié)節(jié)前、中、后3個區(qū)域的骨皮質(zhì)及骨小梁的三維骨密度，結(jié)果顯示在近側(cè)半部分，后區(qū)骨小梁骨密度高于前中區(qū)，而中區(qū)骨皮質(zhì)骨密度高于前區(qū)和后區(qū)；在遠側(cè)半部分，后區(qū)骨小梁骨密度高于中區(qū)，而前區(qū)骨皮質(zhì)骨密度高于中區(qū)；總體上肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)骨皮質(zhì)和骨小梁骨密度均高于遠側(cè)。另一項研究[8]采用雙能X線骨密度儀測量不同年齡段群體的肱骨大結(jié)節(jié)處骨密度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)70歲以下人群骨密度顯著高于70歲以上人群，且骨皮質(zhì)厚度與骨密度密切正相關(guān)。

骨質(zhì)疏松是由多因素引起代謝變化而導致骨生成障礙的綜合征，臨床表現(xiàn)為周身骨骼疼痛、骨骼彎曲和易發(fā)生骨折。其特點為單位體積內(nèi)骨量減少，骨皮質(zhì)變薄，海綿骨骨小梁數(shù)目及大小均減少，髓腔增寬，骨荷載功能減弱。肩袖損傷患者原有的骨質(zhì)疏松是造成其局部骨質(zhì)疏松的一大原因[9]。

肩袖損傷一段時間后，許多患者繼發(fā)局部骨質(zhì)疏松[10]，尤其是在肱骨大結(jié)節(jié)區(qū)域。Waldorff等[11]將被研究者分為對照組(正常肩)、肩袖損傷非全層撕裂組和肩袖損傷全層撕裂組，在肱骨大結(jié)節(jié)區(qū)、肱骨大結(jié)節(jié)皮質(zhì)區(qū)和肱骨大結(jié)節(jié)皮質(zhì)下區(qū)分別測量其骨密度，結(jié)果顯示對照組肱骨大結(jié)節(jié)區(qū)骨密度遠高于其他兩組，其中肩袖損傷非全層撕裂組較對照組骨密度低14%，而肩袖損傷全層撕裂組較對照組骨密度低19%，在肱骨大結(jié)節(jié)皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)也得到相似數(shù)據(jù)。此類肩袖損傷患者常伴有肱骨大結(jié)節(jié)區(qū)骨囊腫，且骨囊腫大小與患者年齡增長密切相關(guān)[12]。

2骨質(zhì)疏松對肩袖修復的影響

2.1骨質(zhì)疏松對肩袖修復即刻可靠性的影響

肩袖修復可靠性受各種因素影響[13]，其中骨質(zhì)疏松帶來的骨密度下降可能造成錨釘松動和脫離。Charousset等[14]將88例采用肩袖修復術(shù)的肩袖損傷患者分為骨質(zhì)疏松組和對照組(骨密度正常)進行隨訪，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松組術(shù)后不滿意率達66.7%，而對照組術(shù)后效果不佳比例為36.4%。另一研究[15]表明，伴有骨質(zhì)疏松的肩袖損傷患者手術(shù)失敗率較骨密度正常患者高7.5倍。Meyer等[16]比較兩種錨釘在不同骨密度的肱骨頭中拔出力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨密度與錨釘拔出力密切相關(guān)，其中低骨密度組兩種錨釘拔出力分別為(76±24) N和(104±46) N，中骨密度組分別為(194±81) N和(218±76) N，高骨密度組分別為(349±127) N和(325±100) N。Yakacki等[17]進一步研究發(fā)現(xiàn)，錨釘?shù)陌纬隽Σ粌H與局部骨密度相關(guān)，而且與局部骨組織的顯微結(jié)構(gòu)也有關(guān)系，較厚的骨小梁和較多的骨小梁板狀結(jié)構(gòu)能提高錨釘?shù)陌纬隽Γ喾串敼切×喊鍫罱Y(jié)構(gòu)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)闂U狀結(jié)構(gòu)時，即使骨密度未降低，錨釘?shù)陌纬隽σ矔p小。

2.2骨質(zhì)疏松對肩袖修復后腱骨愈合的影響

腱骨愈合作為肩袖修補過程中的薄弱環(huán)節(jié)，對于患者術(shù)后恢復效果有重大意義，其過程受多因素影響[18]。而在局部骨質(zhì)疏松的情況下，容易出現(xiàn)骨床松動和肩袖附著點固定強度不夠，無法提供良好的微環(huán)境來促進腱骨愈合。Angeline等[19]將小鼠分為兩組，一組進行食物誘導培育成維生素D缺乏骨質(zhì)疏松(骨質(zhì)疏松組)，另一組給予正常維生素D飲食(對照組)，對所有小鼠實施肩袖修復術(shù)，術(shù)后2周測量其失效負荷，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松組失效負荷低于對照組，術(shù)后4周組織切片觀察，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松組骨組織形成與膠原纖維形成較對照組少。相似的動物實驗[20]中，對照組術(shù)后切片中可觀察到厚而整齊的4層腱骨愈合界面，包括肌腱層、未礦化纖維軟骨層、礦化纖維軟骨層以及骨組織層，而骨質(zhì)疏松組腱骨愈合界面則相對薄而紊亂。

3改善預后方法

3.1改善肩袖修復即刻可靠性

3.1.1增加固定點數(shù)量

增加固定點數(shù)量是規(guī)避骨質(zhì)疏松引發(fā)的肩袖修復機械失效最為簡單有效的方法。通過增加固定點，降低每個固定點的負荷，從而使軟組織受到的剪切應力也相應減少。由于骨床提供的空間有限，錨釘數(shù)量受到限制，可采用雙線縫合錨釘固定法。當使用3個單線縫合錨釘修復肩袖時，共存在5個固定點(包括肩袖撕裂兩邊的腱骨連接處)。而使用3個雙線縫合錨釘時，存在8個固定點，每個固定點的負荷平均下降37.5%，大大降低了錨釘脫出的風險[21]。

3.1.2骨移植

肩袖損傷患者易發(fā)生肱骨近端大結(jié)節(jié)處骨囊腫，當骨囊腫區(qū)域較大時會影響錨釘植入。對于此類患者，可通過骨移植為錨釘?shù)闹踩胩峁l件優(yōu)越的骨床[22]。術(shù)者首先在關(guān)節(jié)鏡下清理囊腫內(nèi)容物和纖維組織，然后測量骨囊腫大小，在自體骨軟骨移植系統(tǒng)(OATS)幫助下于骨囊腫內(nèi)放入松質(zhì)骨，最后通過反復壓縮填塞使骨囊腫內(nèi)充滿質(zhì)量良好的松質(zhì)骨。該技術(shù)不僅解決了骨囊腫帶來的問題，而且對局部骨質(zhì)疏松起到了正面作用。

3.1.3骨水泥加強錨釘固定

近年來人工合成材料不斷發(fā)展，因其質(zhì)量輕、耐酸堿腐蝕性強、機械強度高的特點被逐漸應用于臨床治療中。Er等[23]在嚴重骨質(zhì)疏松模型中比較使用骨水泥與不使用骨水泥錨釘固定的失敗負荷，結(jié)果顯示前者遠高于后者。有學者[24]研究發(fā)現(xiàn)，使用聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥固定錨釘?shù)氖∝摵蔀椴皇褂霉撬喙潭ㄥ^釘?shù)?.24倍，而使用生物可吸收磷酸三鈣(TCP)骨水泥固定錨釘?shù)氖∝摵蔀椴皇褂霉撬喙潭ㄥ^釘?shù)?.64倍。

3.1.4錨釘材料選擇

根據(jù)材料類型可將錨釘分為金屬錨釘和可吸收錨釘兩類。作為一種新興的材料，可吸收錨釘降解產(chǎn)物易于被吸收而不會對周圍組織產(chǎn)生損傷，但力學方面相對較弱，在實驗中金屬錨釘?shù)钠骄∝摵蔀?73 N，可吸收錨釘?shù)钠骄∝摵蔀?62 N[25]。因此，在伴有局部骨質(zhì)疏松的情況下，金屬錨釘更能提供牢固的初始固定強度并在術(shù)后一段時間內(nèi)維持。

3.2減少骨質(zhì)疏松對肩袖修復后腱骨愈合的影響

3.2.1延遲術(shù)后康復訓練

術(shù)后有效的功能鍛煉在肩袖修復中尤為重要。正常情況下，肩袖修復術(shù)后會經(jīng)歷3個階段：炎癥期(7 d左右)、增生期(2～3周)、成熟和重塑期(12～26周)[26]。術(shù)后6周內(nèi)肩關(guān)節(jié)制動和少量被動活動(前屈30°、后伸30°)能提高組織剛度、促進腱骨愈合[27]。術(shù)后第2個6周內(nèi)，可通過牽伸訓練克服關(guān)節(jié)周圍水腫和纖維化，避免發(fā)生肌肉攣縮和關(guān)節(jié)粘連。Iannotti等[28]對肩袖修復術(shù)患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)肩袖修復術(shù)后3～6個月是肩袖再撕裂以及機械失效的危險期，在此階段可增加肌力訓練，術(shù)后6個月可開始慢慢恢復體育運動。對于伴有局部骨質(zhì)疏松的肩袖損傷患者，肩袖修復術(shù)后需將康復訓練計劃延遲，給予6周左右的肩關(guān)節(jié)制動，使已修復的肩袖有良好的腱骨愈合環(huán)境，之后再逐量恢復康復訓練。

3.2.2骨形態(tài)發(fā)生蛋白的應用

細胞生長因子、炎性因子、新生血管生成以及機械負荷是術(shù)后影響腱骨愈合的重要因素[29-31]。目前利用細胞生長因子促進腱骨愈合成為臨床研究的重點，多種生長因子在腱骨愈合過程中發(fā)揮重要作用，其中以骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)最為熱門。BMP是一種可以在軟組織內(nèi)誘導軟骨及骨形成的生長因子，通過植入重組人類BMP可有效提高肌腱移植物與骨隧道的結(jié)合率。生物力學研究也顯示，肩袖修復術(shù)后植入重組人類BMP可獲得較大的肌腱失效負荷和剛度[32-34]。

3.2.3富血小板血漿的應用

富血小板血漿(PRP)含多種細胞因子，可促進肩袖修復后腱骨愈合。Cai等[35]對PRP治療肩袖撕裂進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)在肩袖全層撕裂患者中應用與不應用PRP療效并無明顯差異。但在較小或中等大小的肩袖撕裂患者中進行PRP治療，術(shù)后失敗率顯著降低。

3.2.4藥物治療骨質(zhì)疏松

肩袖修復術(shù)后應用藥物改善骨質(zhì)疏松也可促進腱骨愈合。目前治療骨質(zhì)疏松的藥物基本以基礎(chǔ)藥物(如維生素D、鈣劑等)、抗骨吸收藥物(如雙膦酸鹽、鮭魚降鈣素、激素替代物等)、促骨形成藥物(如甲狀旁腺素、特立帕肽等)[36-37]為主。

4肩袖修復失效后補救措施

4.1植入附加錨釘

當骨質(zhì)疏松引發(fā)錨釘局部固定不良、松動時，可采用植入附加錨釘?shù)姆椒▉韽浹a。Brady等[38]在松動錨釘旁再植入1枚錨釘，通過2個錨釘?shù)墓餐饔眠_到穩(wěn)定的固定效果，術(shù)后生物力學測試顯示與使用單一錨釘相比，該方法能增加錨釘?shù)陌纬隽?，減少移位。Rossouw等[39]研究認為，從生物力學角度來看，錨釘固定在肱骨頭外側(cè)皮質(zhì)較固定在肩袖足印區(qū)更為堅實。當?shù)?次植入的錨釘因骨質(zhì)疏松發(fā)生松動時，在肱骨頭大結(jié)節(jié)外側(cè)再植入1枚錨釘，2個錨釘分擔負荷，可加強固定效果。

4.2切開翻修術(shù)

切開翻修術(shù)通過再次將肩袖重新固定于骨床，以期得到較好的手術(shù)效果。但對于患者來說遭受了再次手術(shù)創(chuàng)傷，同時由于已經(jīng)相當脆弱的骨床往往無法負荷錨釘?shù)闹踩?，再次失效的可能性很大，有時不得不在大結(jié)節(jié)外側(cè)靠近骨干處尋找固定點。

4.3肩關(guān)節(jié)置換術(shù)

在其他治療效果均不佳且患者年紀較大而對肩關(guān)節(jié)功能要求不高時，可考慮肩關(guān)節(jié)置換術(shù)[40]。這種方法能有效緩解患者疼痛癥狀，但肩袖損傷無法修復，只能通過術(shù)后康復訓練來增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且由于骨質(zhì)疏松，假體松動發(fā)生率也會上升。

5結(jié)語

骨質(zhì)疏松增加了肩袖修復術(shù)后的失敗率，了解其發(fā)生機制有助于臨床上有效規(guī)避，在不可避免發(fā)生機械失效時，仍可通過其他途徑彌補。隨著手術(shù)技術(shù)、材料和醫(yī)療管理模式的不斷進步，肩袖損傷患者可得到系統(tǒng)而有效的診斷及治療。對于肩袖損傷，做好預防、早期診斷和早期治療不僅能大大節(jié)省醫(yī)療成本，也可使患者得到更好的療效。

參考文獻

[1]Yamamoto A, Takagishi K, Osawa T, et al. Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2010, 19(1):116-120.

[2]韓亞軍,帖小佳,伊力哈木·托合提. 中國中老年人骨質(zhì)疏松癥患病率的Meta分析[J]. 中國組織工程研究, 2014, 18(7):1129-1134.

[3]Rudzki JR, Adler RS, Warren RF, et al. Contrast-enhanced ultrasound characterization of the vascularity of the rotator cuff tendon: age- and activity-related changes in the intact asymptomatic rotator cuff[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2008, 17(1 Suppl):96S-100S.

[4]Gill TJ, McIrvin E, Kocher MS, et al. The relative importance of acromial morphology and age with respect to rotator cuff pathology[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2002, 11(4):327-330.

[5]Musil D, Sadovsky P, Rost M, et al. Relationship of acromial morphology and rotator cuff tears[J]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2012, 79(3):238-242.

[6]Sakamoto Y, Kido A, Inoue K, et al. In vivo microstructural analysis of the humeral greater tuberosity in patients with rotator cuff tears using multidetector row computed tomography[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2014, 15:351.

[7]Tingart MJ, Bouxsein ML, Zurakowski D, et al. Three-dimensional distribution of bone density in the proximal humerus[J]. Calcif Tissue Int, 2003, 73(6):531-536.

[8]Tingart MJ, Apreleva M, von Stechow D, et al. The cortical thickness of the proximal humeral diaphysis predicts bone mineral density of the proximal humerus[J]. J Bone Joint Surg Br, 2003, 85(4):611-617.

[9]Clavert P, Bouchaib J, Sommaire C, et al. Does bone density of the greater tuberosity change in patients over 70?[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2014, 100(1):109-111.

[10]Oh JH, Song BW, Lee YS. Measurement of volumetric bone mineral density in proximal humerus using quantitative computed tomography in patients with unilateral rotator cuff tear[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2014, 23(7):993-1002.

[11]Waldorff EI, Lindner J, Kijek TG，et al. Bone density of the greater tuberosity is decreased in rotator cuff disease with and without full-thickness tears[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2011, 20(6):904-908.

[12]Suluova F, Kanatli U, Ozturk BY, et al. Humeral head cysts: association with rotator cuff tears and age[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2014, 24(5):733-739.

[13]Mall NA, Tanaka MJ, Choi LS, et al. Factors affecting rotator cuff healing[J]. J Bone Joint Surg Am, 2014, 96(9):778-788.

[14]Charousset C, Bellaiche L, Kalra K, et al. Arthroscopic repair of full-thickness rotator cuff tears: is there tendon healing in patients aged 65 years or older?[J]. Arthroscopy, 2010, 26(3):302-309.

[15]Chung SW, Oh JH, Gong HS, et al. Factors affecting rotator cuff healing after arthroscopic repair: osteoporosis as one of the independent risk factors[J]. Am J Sports Med, 2011, 39(10):2099-2107.

[16]Meyer DC, Mayer J, Weber U, et al. Ultrasonically implanted PLA suture anchors are stable in osteopenic bone[J]. Clin Orthop Relat Res, 2006, 442:143-148.

[17]Yakacki CM, Poukalova M, Guldberg RE, et al. The effect of the trabecular microstructure on the pullout strength of suture anchors[J]. J Biomech, 2010, 43(10):1953-1959.

[18]Atesok K, Fu FH, Wolf MR, et al. Augmentation of tendon-to-bone healing[J]. J Bone Joint Surg Am, 2014, 96(6):513-521.

[19]Angeline ME, Ma R, Pascual-Garrido C, et al. Effect of diet-induced vitamin D deficiency on rotator cuff healing in a rat model[J]. Am J Sports Med, 2014, 42(1):27-34.

[20]Chen X, Giambini H, Ben-Abraham E, et al. Effect of bone mineral density on rotator cuff tear: an osteoporotic rabbit model[J]. PLoS One, 2015, 10(10):e0139384.

[21]Denard PJ, Burkhart SS. Techniques for managing poor quality tissue and bone during arthroscopic rotator cuff repair[J]. Arthroscopy, 2011, 27(10):1409-1421.

[22]Burkhart SS, Klein JR. Arthroscopic repair of rotator cuff tears associated with large bone cysts of the proximal humerus: compaction bone grafting technique[J]. Arthroscopy, 2005, 21(9):1149.

[23]Er MS, Altinel L, Eroglu M, et al. Suture anchor fixation strength with or without augmentation in osteopenic and severely osteoporotic bones in rotator cuff repair: a biomechanical study on polyurethane foam model[J]. J Orthop Surg Res, 2014, 9:48.

[24]Braunstein V, Ockert B, Windolf M, et al. Increasing pullout strength of suture anchors in osteoporotic bone using augmentation: a cadaver study[J]. Clin Biomech (Bristol, Avon), 2015, 30(3):243-247.

[25]Tingart MJ, Apreleva M, Lehtinen J, et al. Anchor design and bone mineral density affect the pull-out strength of suture anchors in rotator cuff repair: which anchors are best to use in patients with low bone quality?[J]. Am J Sports Med, 2004, 32(6):1466-1473.

[26]Millett PJ, Wilcox RB 3rd, O’Holleran JD, et al. Rehabilitation of the rotator cuff: an evaluation-based approach[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2006, 14(11):599-609.

[27]Osborne JD, Gowda AL, Wiater B, et al. Rotator cuff rehabilitation: current theories and practice[J]. Phys Sportsmed, 2016, 44(1):85-92.

[28]Iannotti JP, Deutsch A, Green A, et al. Time to failure after rotator cuff repair: a prospective imaging study[J]. J Bone Joint Surg Am, 2013, 95(11):965-971.

[29]Chen B, Li B, Qi YJ, et al. Enhancement of tendon-to-bone healing after anterior cruciate ligament reconstruction using bone marrow-derived mesenchymal stem cells genetically modified with bFGF/BMP2[J]. Sci Rep, 2016, 6:25940.

[30]Zhang C, Li Q, Deng S, et al. bFGF- and CaPP-loaded fibrin clots enhance the bioactivity of the tendon-bone interface to augment healing[J]. Am J Sports Med, 2016, [Epub ahead of print].

[31]Al-Bluwi MT, Azam MQ, Sadat-Ali M. The effect of bone growth factor in the tendon to bone healing in anterior cruciate ligament reconstruction: an experimental study in rabbits[J]. Int J Appl Basic Med Res, 2016, 6(1):23-27.

[32]Rodeo SA, Suzuki K, Deng XH, et al. Use of recombinant human bone morphogenetic protein-2 to enhance tendon healing in a bone tunnel[J]. Am J Sports Med, 1999, 27(4):476-488.

[33]Rodeo SA. Biologic augmentation of rotator cuff tendon repair[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2007, 16(5 Suppl):S191-S197.

[34]Pauly S, Klatte F, Strobel C, et al. BMP-2 and BMP-7 affect human rotator cuff tendon cells in vitro[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2012, 21(4):464-473.

[35]Cai YZ, Zhang C, Lin XJ. Efficacy of platelet-rich plasma in arthroscopic repair of full-thickness rotator cuff tears: a meta-analysis[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2015, 24(12):1852-1859.

[36]Hagino H. Newly developed drugs to improve bone strength[J]. Clin Calcium, 2016, 26(1):99-105.

[37]Tsai JN, Uihlein AV, Burnett-Bowie SM, et al. Effects of two years of teriparatide, denosumab, or both on bone microarchitecture and strength (DATA-HRpQCT study)[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2016, 101(5):2023-2030.

[38]Brady PC, Arrigoni P, Burkhart SS. What do you do when you have a loose screw?[J]. Arthroscopy, 2006, 22(9):925-930.

[39]Rossouw DJ, McElroy BJ, Amis AA, et al. A biomechanical evaluation of suture anchors in repair of the rotator cuff[J]. J Bone Joint Surg Br, 1997,79(3):458-461.

[40]Lorenzetti AJ, Stone GP, Simon P, et al. Biomechanics of reverse shoulder arthroplasty: current concepts[J]. Instr Course Lect, 2016, 65:127-143.

(收稿：2016-03-22；修回：2016-05-29)

(本文編輯：李昱霏)

基金項目：國家自然科學基金青年基金(31400800)、上海市自然科學基金(13ZR1431200)

通信作者：趙金忠E-mail: zhaojinzhong@vip.163.com

DOI：10.3969/j.issn.1673-7083.2016.04.003