肝硬化患者門靜脈壓力及靜脈曲張?jiān)u估進(jìn)展

鄭磊，孫隆慈，羅蒙

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院 普外科，上海 201999）

?

肝硬化患者門靜脈壓力及靜脈曲張?jiān)u估進(jìn)展

鄭磊，孫隆慈，羅蒙

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院 普外科，上海 201999）

［摘 要］門靜脈高壓癥是一類主要由肝硬化逐步演變而來的疾病，嚴(yán)重威脅人類健康。門靜脈壓力增高后引起食管胃底靜脈曲張，一旦破裂出現(xiàn)上消化道大出血，是導(dǎo)致患者死亡的最常見原因。而我國乙型肝炎發(fā)病率很高，很大一部分患者將發(fā)展成為門靜脈高壓癥，其中門靜脈壓力的測定和有無食管胃底靜脈曲張的存在對(duì)于門靜脈高壓癥的診斷、治療、手術(shù)方式的選擇和預(yù)后等都極為重要。本文就肝硬化患者門靜脈壓力及靜脈曲張程度的有創(chuàng)以及無創(chuàng)評(píng)估的進(jìn)展做一綜述。

［關(guān)鍵詞］肝硬化；高血癥，門靜脈；門靜脈壓；食管和胃靜脈曲張

門靜脈高壓癥（portal hypertension，PHT）被認(rèn)為是肝靜脈壓力梯度（hepatic vein pressure gradient，HVPG）高于正常值1～5 mmHg的疾病。當(dāng)HVPG≥10 mmHg，PHT發(fā)展為有顯著臨床表現(xiàn)的門靜脈高壓癥（clinically significant portal hypertension，CSPH），進(jìn)一步發(fā)展為食管胃底靜脈曲張（esophageal and gastric varices，EGV）和肝硬化的失代償階段［1］。國際上有學(xué)者指出：（1）在有條件和有技術(shù)的醫(yī)院，HVPG作為診斷和治療PHT的指標(biāo)，其測定應(yīng)作為常規(guī)的檢查項(xiàng)目；（2）所有的肝硬化患者在診斷時(shí)均應(yīng)篩選有無EGV存在［2］。通常我們認(rèn)為門靜脈壓力（portal venous pressure，PVP）測定的金標(biāo)準(zhǔn)是HVPG的測定，而EGV診斷的金標(biāo)準(zhǔn)則是上消化道內(nèi)鏡檢查。然而以上這兩種方法都是有創(chuàng)的，尤其是HVPG的測定只能在部分有條件的醫(yī)院開展。由于這些原因，許多學(xué)者開始尋找更多的無創(chuàng)評(píng)估PVP和EGV的方法。本文就目前各種有創(chuàng)以及無創(chuàng)評(píng)估PVP和EGV方法作一綜述。

1　PVP和EGV的有創(chuàng)評(píng)估

1.1術(shù)中漂浮導(dǎo)管測壓

術(shù)中漂浮導(dǎo)管測定是反映PVP最可靠的、客觀的方法，主要通過開腹探查，將硬質(zhì)硅膠測壓管插入結(jié)腸中靜脈右支，經(jīng)腸系膜上靜脈至門靜脈固定，連接換能器由多功能檢測儀直接讀取PVP數(shù)值［3-4］。PVP的術(shù)中動(dòng)態(tài)測定是指測定患者開腹后、脾動(dòng)脈結(jié)扎后、脾切除后、斷流術(shù)后和分流術(shù)后的PVP值，其中PVP≥22 mmHg的情況下有可能發(fā)生曲張靜脈破裂出血，這對(duì)于手術(shù)當(dāng)中的術(shù)式選擇至關(guān)重要［4］。其唯一的缺點(diǎn)是必須術(shù)中檢測，所以這就更加強(qiáng)烈要求我們尋找到術(shù)前就能對(duì)PVP和EGV評(píng)估的手段。

1.2經(jīng)門靜脈穿刺測壓

門靜脈穿刺測壓主要是在彩超的引導(dǎo)下，經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺直接測壓，此法所測得的PVP值較穩(wěn)定，數(shù)據(jù)可靠。與術(shù)中漂浮導(dǎo)管測壓法比較，此法避免了手術(shù)應(yīng)激、麻醉影響和麻醉后肌肉松弛引起腹腔壓力的變化等的影響，還可以應(yīng)用于原發(fā)性肝癌的門靜脈化療、門靜脈造影及門靜脈取血等其他的臨床操作。但由于其有創(chuàng)性，存在引起腹腔內(nèi)出血、膽管出血、瘺管形成、門靜脈血栓形成、膽汁性腹膜炎、膽管或結(jié)腸穿孔、氣胸以及胸腔內(nèi)出血等并發(fā)癥的可能［5-6］。

1.3HVPG測定

HVPG測定作為有創(chuàng)評(píng)估PVP的金標(biāo)準(zhǔn)，其操作步驟主要是將球囊導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)靜脈依次送至右心房、下腔靜脈后插至肝靜脈，如右心房有病變時(shí)可以經(jīng)股靜脈、肘前靜脈插管，向球囊內(nèi)注水?dāng)U張阻塞肝靜脈回流，測得肝靜脈楔入壓（wedged hepatic venous pressure，WHVP）；然后將球囊內(nèi)的水抽出，恢復(fù)肝靜脈回流，從而測得自由肝靜脈壓（free hepatic venous pressure，F(xiàn)HVP）［3］。WHVP代表的是阻塞肝靜脈時(shí)的壓力，而FHVP則代表未阻塞肝靜脈時(shí)的壓力。所以，在正常肝臟中，由于肝竇正常結(jié)構(gòu)的存在，WHVP測量的是肝竇內(nèi)的壓力，略低于PVP［7］。但在肝硬化的肝臟中，由于纖維間隔的存在和假小葉結(jié)節(jié)的形成，肝竇正常結(jié)構(gòu)遭到破壞，阻塞肝靜脈后阻力無法減輕，所以測得的WHVP能夠預(yù)估PVP［8］。通過HVPG測定評(píng)估PVP，在酒精性肝硬化和病毒性肝硬化患者中均已被證明［9］，而且在大樣本調(diào)查中，也較少出現(xiàn)并發(fā)癥［10-11］。但該項(xiàng)技術(shù)畢竟是有創(chuàng)的檢查方式，存在一定的局限性，比如只能在特定條件的醫(yī)院才能開展，會(huì)給患者帶來出血以及其他的一些潛在的危險(xiǎn)性［12］。

1.4上消化道內(nèi)鏡檢查

通過上消化道內(nèi)鏡來檢查肝硬化患者是否存在EGV已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用。由于上消化道出血與靜脈曲張的程度以及細(xì)小出血點(diǎn)的存在密切相關(guān)［1］，所以內(nèi)鏡檢查不僅可以被用來評(píng)估EGV，而且也能應(yīng)用于與PHT相關(guān)的其他潛在出血性疾病，如門脈高壓性胃病，胃竇血管擴(kuò)張癥。目前，內(nèi)鏡檢查被認(rèn)為是評(píng)估EGV的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)患者來說，其最大的弊端則是其檢查過程會(huì)帶來很大痛苦，而且并非所有肝硬化患者均會(huì)出現(xiàn)EGV，所以會(huì)給相當(dāng)一部分患者帶來不必要的損失［13-14］。

2　PVP和EGV的無創(chuàng)評(píng)估

2.1實(shí)驗(yàn)室檢查

在肝硬化患者中，白蛋白、膽紅素、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值等肝臟蛋白質(zhì)合成功能指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)室檢查值與HVPG測定值和EGV的存在以及程度有相關(guān)性。然而，這種相關(guān)性還不足以使這些指標(biāo)應(yīng)用于PVP和EGV的評(píng)估［15］。另外，在一項(xiàng)前瞻性研究中，研究者對(duì)130例有或無肝硬化的患者采用一種Fibro評(píng)分系統(tǒng)，來證實(shí)有無PHT的存在。結(jié)果證明，在無肝硬化的正常人中，F(xiàn)ibro評(píng)分系統(tǒng)與HVPG值確有明顯的相關(guān)性；但在有肝硬化的患者中，盡管其Fibro評(píng)分是明顯增高的，但是這種相關(guān)性卻很小，無法準(zhǔn)確預(yù)估PVP［16］。

2.2放射性核素檢查

放射性核素99mTc-甲氧基異丁基異腈（99mTc-MIBI）心肝比顯像檢查是較傳統(tǒng)的無創(chuàng)測壓方法［17］。99mTc-MIBI原先被用作心肌的顯像劑，其因?yàn)樵诟髌鞴俜e聚的數(shù)量取決于該器官組織的局部血流量和親和力，所以可以通過直腸給藥，經(jīng)直腸上靜脈至腸系膜下靜脈直接進(jìn)入門靜脈而運(yùn)行到肝臟，故絕大部分被肝臟所攝取，肝臟出現(xiàn)的放射性較心臟早，且放射強(qiáng)度遠(yuǎn)高于心臟，所以此時(shí)心前區(qū)放射性與肝區(qū)放射性比值（H/L值）很低，反映心臟放射性攝取量的參數(shù)-分流指數(shù)（SI值）也很低；相反在PHT患者中，由于PVP的升高，側(cè)支循環(huán)的增多，使得一部分血液通過吻合支繞過肝臟直接回心，其大致依次經(jīng)過直腸上靜脈-直腸中、下靜脈（或腸系膜下靜脈末梢處側(cè)支）-下腔靜脈-心。因此，H/L值和SI值明顯上升。放射性核素顯像法這種間接評(píng)估PVP的方法，雖可多次顯像，但因其操作繁瑣、診斷易受到腸道清潔等因素影響，且無法推測分流和斷流術(shù)后的PVP，故其準(zhǔn)確性大受質(zhì)疑，臨床應(yīng)用有待商榷［6，18-19］。

2.3腹部超聲檢查

多普勒超聲是基于脈沖多普勒對(duì)血管血流速度及血管橫斷面積的同時(shí)測定，能在生理狀態(tài)下動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)顯示門靜脈血管的解剖形態(tài)、血流方向，較精確地檢測和計(jì)算血流量，逐漸發(fā)展為能夠檢查門靜脈、脾靜脈的內(nèi)徑、流速，肝動(dòng)脈阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)等多個(gè)門靜脈相關(guān)的指標(biāo)，其中對(duì)于門靜脈血流速度和門靜脈淤血指數(shù)的特異性和敏感性均較高，可間接評(píng)估PVP。但是這種方法仍有局限性，操作時(shí)需考慮超聲束與血流之間的夾角，使用最大速度推算平均速度以及測量血管橫斷面積時(shí)產(chǎn)生的誤差，超聲和組織相互作用，同時(shí)超聲檢查的數(shù)據(jù)離散性較大，并不能用于預(yù)測個(gè)體PVP數(shù)值，也受到患者和操作者主觀因素的影響［20-21］。因此，多普勒超聲在PVP無創(chuàng)評(píng)估中的價(jià)值有待進(jìn)一步研究。

2.4腹部CT檢查

在PHT發(fā)展過程中，內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)是重要的維持因素。一方面，脾臟腫大作為一項(xiàng)高敏感性卻非特異性的指標(biāo)，通過腹部CT檢查其存在只能疑似診斷為CSPH，還需其他檢查方法證實(shí)；另一方面，雖然腹部的門體側(cè)支循環(huán)是PHT所特有的，腹部CT也能夠較好檢測門體側(cè)支循環(huán)的形成，但是對(duì)于側(cè)支血管檢測的敏感性卻是有限的。大約只有20%～54%的代償性肝硬化患者的側(cè)支血管能夠被顯示，而且根據(jù)操作者的經(jīng)驗(yàn)，存在主觀誤差，所以還不足以間接評(píng)估PVP［22］。近年來出現(xiàn)的64層螺旋CT門靜脈造影，能夠更為清晰地顯示門靜脈走向、直徑、分支血管等解剖學(xué)征象，評(píng)估EGV的部位、范圍、程度及門體分流的情況。與傳統(tǒng)螺旋CT相比，能夠減輕患者的受輻射量，掃描時(shí)間更短。但其無法精確測定患者PVP、門靜脈血流速度等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，在評(píng)估PHT嚴(yán)重程度方面存在不足，與金標(biāo)準(zhǔn)HVPG測定值的相關(guān)性分析上也存在一定難度，因此其臨床應(yīng)用價(jià)值也受到了很大程度的限制［23-25］。

對(duì)于評(píng)估EGV而言，CT食道造影技術(shù)已經(jīng)在很多研究中得到闡述，其發(fā)現(xiàn)PHT患者存在EGV分別擁有64%～93%的敏感性和76%～97%的特異性，而對(duì)于存在巨大EGV患者來說，敏感性和特異性分別是56%～92%，84%～92%。此項(xiàng)技術(shù)在EGV評(píng)估中相較于內(nèi)窺鏡檢查來說更安全，患者更容易耐受，但是不同的醫(yī)師操作時(shí)對(duì)于造影劑經(jīng)過肝臟的時(shí)間把握上會(huì)產(chǎn)生誤差，一定程度上依賴操作醫(yī)師主觀的經(jīng)驗(yàn)［26-28］。

2.5腹部磁共振檢查

隨著磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）技術(shù)的發(fā)展，因其可同時(shí)進(jìn)行門靜脈系統(tǒng)解剖顯像及血流動(dòng)力學(xué)檢查，成果酷似X線血管造影而受到重視。其主要原理是根據(jù)時(shí)間增強(qiáng)效應(yīng)技術(shù)和減少相位相散效應(yīng)技術(shù)，獲得高強(qiáng)度信號(hào)的血流增強(qiáng)圖像；采用加強(qiáng)相位相散效應(yīng)技術(shù)獲得低強(qiáng)度信號(hào)血流抑制圖像，血流增強(qiáng)圖像和血流抑制圖像相減即去掉靜止組織，獲得流動(dòng)的血流圖像，再通過三維數(shù)據(jù)采集和后處理技術(shù)，血管影像就像在DSA那樣被顯示出

來［29］。

劉驊等［30-34］研究發(fā)現(xiàn)MRA檢查可獲得有關(guān)門靜脈干支通暢與否，肝血流灌注狀態(tài)以及側(cè)支部位和范圍等信息，對(duì)手術(shù)方法的選擇很有價(jià)值。其中，三維動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管造影（3D-DCE MRA）檢查相較二維相位對(duì)比磁共振（2D-PC MR）檢查顯像更佳，不僅空間分辨率高，而且能從不同角度顯示門靜脈系統(tǒng)各屬支，圖像直觀、視野大。近些年來，有學(xué)者采用電影相位對(duì)比磁共振評(píng)估PHT患者門靜脈的血流動(dòng)力學(xué)，通過設(shè)定和測量門靜脈系統(tǒng)的感興趣區(qū)，后處理中采用流速分析軟件勾畫門靜脈主干范圍，測量門靜脈橫截面積，并顯示整個(gè)心動(dòng)周期血流速度。再通過對(duì)整個(gè)心動(dòng)周期門脈系統(tǒng)血流變化進(jìn)行分析，可計(jì)算出感興趣區(qū)域最大峰值血流、最小峰值血流，還可以計(jì)算整個(gè)心動(dòng)周期的平均血流量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PVP與流速呈中度負(fù)相關(guān)，即通過測量門靜脈流速可以預(yù)估PVP的變化，其結(jié)果接近門靜脈真實(shí)血流情況，能夠較好地?zé)o創(chuàng)評(píng)估PVP，預(yù)警EGV的破裂出血。但該項(xiàng)技術(shù)由于檢查操作時(shí)間長，對(duì)患者配合能力要求較高，部分心律失常的患者可能無法耐受，加之昂貴的檢查費(fèi)用，其臨床應(yīng)用價(jià)值受到限制［35-36］。

2.6瞬時(shí)彈性成像

瞬時(shí)彈性成像技術(shù)能夠測量肝臟硬度，其主要是基于肝硬化患者肝實(shí)質(zhì)硬度不斷增加的假設(shè)，然后運(yùn)用超聲的脈沖反射波獲得其值。因?yàn)楦卫w維化是PHT的形成的早期階段，所以這就為臨床上用肝硬度值預(yù)估PVP提供了可能。確實(shí)，肝硬度值已經(jīng)被證明與HVPG測定值之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性，而且能夠預(yù)測PHT患者的嚴(yán)重程度［37-38］。但是，當(dāng)HVPG值超過10～12 mmHg后患者出現(xiàn)CSPH和EGV，肝硬度值與HVPG值之間的關(guān)系甚微，這也就說明，單純肝硬度值在評(píng)估PHT患者是否存在EGV作用不大［37］。而將瞬時(shí)彈性成像技術(shù)與其他無創(chuàng)檢查技術(shù)聯(lián)合起來應(yīng)用可能會(huì)給臨床上帶來更大的幫助，提高診斷價(jià)值。有學(xué)者提出兩種模型，①門靜脈高壓危險(xiǎn)評(píng)分=-5.953+0.188×肝硬度+1.583×性別（男性=1，女性=0）+ 26.705×脾臟直徑/血小板計(jì)數(shù)率；②靜脈曲張危險(xiǎn)評(píng)分= -4.364+0.538×脾臟直徑-0.049×血小板計(jì)數(shù)-0.044×肝硬度+0.001×（肝硬度×血小板計(jì)數(shù)）。在117個(gè)代償期肝硬化患者中，兩種模型的ROC曲線下面積分別是0.935和0.909［39］。盡管肝硬度測量是一種新穎、無創(chuàng)的評(píng)估PVP的方法，但對(duì)評(píng)估EGV來說作用甚小，仍需更多的大樣本試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

另外，脾臟充血作為PHT的特異性表現(xiàn)之一，那么脾臟硬度也可能與PVP相關(guān)，也可以運(yùn)用瞬時(shí)彈性成像方法獲得，從而評(píng)估PVP和EGV。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，脾臟硬度的測定與HVPG值之間存在相關(guān)性，而且在CSPH和EGV診斷方面，脾臟硬度測定相較于肝臟硬度測定能體現(xiàn)出更多的優(yōu)勢，所以脾臟硬度的測定，可能是一個(gè)較好的無創(chuàng)評(píng)估方式，仍需更多的研究證實(shí)［40］。

2.7膠囊內(nèi)鏡技術(shù)

膠囊內(nèi)鏡起初用于小腸的檢查，現(xiàn)已被用于EGV的探查。膠囊內(nèi)鏡技術(shù)與傳統(tǒng)的上消化道內(nèi)鏡相比，存在顯著的優(yōu)勢。膠囊內(nèi)鏡擁有68%～100%的敏感性和88%～100%的特異性。對(duì)于巨大的靜脈曲張，敏感性達(dá)到78%，特異性達(dá)到96%，而且膠囊內(nèi)鏡甚至可以發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)內(nèi)窺鏡未能發(fā)現(xiàn)的靜脈曲張［41-45］。傳統(tǒng)的內(nèi)鏡技術(shù)還能否作為EGV檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而且就患者而言，更愿意選擇相對(duì)無創(chuàng)的膠囊內(nèi)鏡檢查，所以，膠囊內(nèi)鏡在EGV檢查上是一個(gè)非常有前景的工具。

3　結(jié)語

肝硬化患者逐步發(fā)展為PHT，其中包括PVP的增高和EGV的形成兩大方面。然而曲張靜脈破裂后引起的大出血常常危及患者生命，是臨床上一個(gè)非常棘手的問題，所以PVP和EGV的術(shù)前評(píng)估對(duì)于疾病的發(fā)生發(fā)展，治療以及預(yù)后至關(guān)重要。綜上所述的這些有創(chuàng)以及無創(chuàng)的評(píng)估方法，各有利弊，至今我們?nèi)晕凑业骄_無創(chuàng)的檢查方法。近年來，越來越多的國外學(xué)者將流體力學(xué)理論運(yùn)用于生物血管領(lǐng)域的研究，并衍生出新的學(xué)科：生物血管流體力學(xué)，并且將生物血管流體力學(xué)應(yīng)用于人工心臟等領(lǐng)域。門靜脈系統(tǒng)其實(shí)就是典型的生物流體力學(xué)模型，迄今為止的門靜脈高壓癥手術(shù)方式（各類斷流術(shù)、分流術(shù)等）也多集中于門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的改變上，通過對(duì)生物血管流體力學(xué)的研究，對(duì)我們所研究的門靜脈系統(tǒng)無創(chuàng)測壓提供了一個(gè)嶄新的思路與方法。因此，筆者所在課題組在國內(nèi)首次提出將生物血管流體力學(xué)運(yùn)用于無創(chuàng)預(yù)測PVP研究中，我們主要的思路為：根據(jù)流體力學(xué)理論，取得患者門靜脈系統(tǒng)彩超、腹部三維血管重建、血液學(xué)指標(biāo)等數(shù)據(jù)建立預(yù)測PVP的初步數(shù)據(jù)模型；建立離體血管實(shí)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床術(shù)中測壓矯正模型及其參數(shù)；根據(jù)計(jì)算機(jī)技術(shù)將數(shù)據(jù)模型轉(zhuǎn)換成計(jì)算機(jī)軟件，然后應(yīng)用于個(gè)體患者術(shù)前PVP的無創(chuàng)預(yù)測，評(píng)估EGV破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師手術(shù)干預(yù)的時(shí)機(jī)以及手術(shù)方式的選擇。目前，此項(xiàng)技術(shù)正在臨床樣本驗(yàn)證階段，其有效性與診斷準(zhǔn)確性還需大樣本數(shù)據(jù)的進(jìn)一步支持。

參考文獻(xiàn)：

［1］ DE FRANCHIS R， DELL ERA A. Invasive and noninvasive methods to diagnose portal hypertension and esophageal varices ［J］. Clinics in Liver Disease， 2014， 18（2）: 293-302.

［2］ DE FRANCHIS R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension ［J］. J Hepatol， 2010， 53（4）: 762-768.

［3］ 羅蒙， 吳志勇. 門靜脈壓力測定在肝硬化門靜脈高壓癥術(shù)式選擇中的意義 ［J］. 外科理論與實(shí)踐， 2009， 14（1）： 7 -9.

［4］ 陳煒， 羅蒙， 孫勇偉， 等. 術(shù)中門靜脈壓力動(dòng)態(tài)測定在門靜脈高壓癥術(shù)式選擇中的作用 ［J］. 中華外科雜志， 2008， 46 （22）： 1703-1706.

［5］ 常向云， 鄭勇， 孫侃. B超導(dǎo)向下經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺測壓法及其對(duì)肝硬化患者門靜脈壓力的測定 ［J］. 臨床內(nèi)科雜志，2005， 22（2）： 91-92.

［6］ 祁小龍， 王蕾， 楊長青. 門靜脈壓力測定方法及進(jìn)展 ［J］. 中華實(shí)用診斷與治療雜志， 2012（12）： 1145-1147.

［7］ GROSZMANN R J， WONGCHARATRAWEE S. The hepatic venous pressure gradient: anything worth doing should be done right ［J］. Hepatology， 2004， 39（2）: 280-282.

［8］ PROCOPET B， TANTAU M， BUREAU C. Are there any alternative methods to hepatic venous pressure gradient in portal hypertension assessment？ ［J］. J Gastrointestin Liver Dis，2013， 22（1）: 73-78.

［9］ BOLOGNESI M. Peculiar characteristics of portal-hepatic hemodynamics of alcoholic cirrhosis ［J］. World J Gastroenterol，2014， 20（25）: 8005.

［10］ BOSCH J， ABRALDES J G， GROSZMANN R. Current management of portal hypertension ［J］. J Hepatol， 2003， 38: 54-68.

［11］ THABUT D， MOREAU R， LEBREC D. Noninvasive assessment of portal hypertension in patients with cirrhosis ［J］. Hepatology， 2011， 53（2）: 683-694.

［12］ DELL ERA A， CUBERO SOTELA J， FABRIS F M， et al. Primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients: A cohort study ［J］. Dig Liver Dis， 2008， 40（12）: 936-943.

［13］ CHAVALITDHAMRONG D， JENSEN D M， SINGH B， et al. Capsule endoscopy is not as accurate as esophagogastroduodenoscopy in screening cirrhotic patients for varices ［J］. Clin Gastroenterol Hepatol， 2012， 10（3）: 254-258.

［14］ THABUT D， MOREAU R， LEBREC D. Screening for esophageal varices: endoscopy， other tools， or endoscopy and other tools？ ［J］. Hepatology， 2008， 47（5）: 1434-1436.

［15］ BERZIGOTTI A， GILABERT R， ABRALDES J G， et al. Noninvasive prediction of clinically significant portal hypertension and esophageal varices in patients with compensated liver cirrhosis ［J］. Am J Gastroenterol， 2008， 103（5）: 1159-1167.

［16］ THABUT D， IMBERT-BISMUT F， CAZALS-HATEM D，et al. Relationship between the fibrotest and portal hypertension in patients with liver disease ［J］. Aliment Pharmacol Ther， 2007， 26（3）: 359-368.

［17］ 陳紹亮， 劉文官， 朱瑋珉， 等. 無創(chuàng)性門靜脈壓力測定在肝膽外科中的應(yīng)用 ［J］. 中國實(shí)用外科雜志， 2001， 21（10）： 24 -26.

［18］ 高杰， 朱繼業(yè)， 冷希圣， 等. 用放射性核素顯像方法測定分流和斷流術(shù)前后門靜脈壓力及其臨床價(jià)值 ［J］. 中華普通外科雜志， 2002， 17（1）： 40 -41.

［19］ 劉維國， 鄭勇， 陳衛(wèi)剛. 門靜脈壓力測定方法研究現(xiàn)況 ［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2009（16）： 3160-3162.

［20］ 徐琳. 肝臟和門靜脈血流量研究方法 ［J］. 肝膽胰外科雜志，1997， 9（4）： 48-50.

［21］ 朱炎杰， 王勇， 黃家樂， 等. 門靜脈壓力的無創(chuàng)性評(píng)估現(xiàn)狀及進(jìn)展 ［J］. 臨床肝膽病雜志， 2014， 30（7）： 608 -611.

［22］ PILLAI A K， ANDRING B， PATEL A， et al. Portal hypertension: a review of portosystemic collateral pathways and endovascular interventions ［J］. Clin Radiol， 2015， 70（10）: 1047-1059.

［23］ 張永東， 杜娟， 陳永泉， 等. 64層螺旋CT門靜脈造影在門靜脈高壓癥中的應(yīng)用價(jià)值 ［J］. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2013（29）： 40-41.

［24］ LEE J Y， KIM T Y， JEONG W K， et al. Clinically severe portal hypertension: role of multi-detector row CT features in diagnosis ［J］. Dig Dis Sci， 2014， 59（9）: 2333-2343.

［25］ 汪仕友. 多層螺旋CT在肝硬化門靜脈高壓靜脈曲張及門體分流中的應(yīng)用 ［J］. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展， 2015， 18（5）： 392 -393.

［26］ KIM Y J， RAMAN S S， YU N C， et al. Esophageal varices in cirrhotic patients: evaluation with liver CT ［J］. Am J Roentgenol， 2007， 188（1）: 139-144.

［27］ KIM S H， KIM Y J， LEE J M， et al. Esophageal varices in patients with cirrhosis: multidetector CT esophagography—comparison with endoscopy ［J］. Radiology， 2007， 242（3）: 759-768.

［28］ PERRI R E， CHIOREAN M V， FIDLER J L， et al. A prospective evaluation of computerized tomographic （CT） scanning as a screening modality for esophageal varices ［J］. Hepatology， 2008， 47（5）: 1587-1594.

［29］ 董軍， 孫洪珍， 吳樹冰. 磁共振血管造影在臨床應(yīng)用的新進(jìn)展 ［J］. 中國醫(yī)療器械信息， 2013， 19（5）： 41 -43.

［30］ 劉驊， 曹暉， 吳志勇. MRA、IPVG及DUS在門靜脈高壓癥血流動(dòng)力學(xué)研究中的應(yīng)用價(jià)值 ［J］. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2006， 13（2）： 201-204.

［31］ 劉驊， 曹暉， 吳志勇. 肝硬變門脈高壓癥血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估中MRA的臨床應(yīng)用 ［J］. 消化外科， 2005， 20（1）： 21-25.

［32］ 劉驊， 陳治平， 吳志勇. 磁共振血管造影在門靜脈高壓癥外科中的臨床應(yīng)用 ［J］. 中華肝膽外科雜志， 2001， 7（6）： 15 -18.

［33］ 劉驊， 陳治平， 吳志勇， 等. MRA在評(píng)估門靜脈高壓癥手術(shù)效果中的價(jià)值 ［J］. 外科理論與實(shí)踐， 2001， 6（3）： 159 -162.

［34］ 劉驊， 徐曙光， 吳志勇， 等. 門靜脈高壓癥診治中磁共振血管成像與間接門靜脈造影和多普勒超聲對(duì)照研究 ［J］. 外科理論與實(shí)踐， 2004， 9（5）： 400 -403.

［35］ 祁永富， 李彩英， 耿左軍， 等. 磁共振成像定量門靜脈高壓癥血流動(dòng)力學(xué)改變與門靜脈壓力相關(guān)性研究 ［J］. 河北醫(yī)藥，2011， 33（1）： 22-24.

［36］ 丁暉， 李軍軍， 孫精濤， 等. 電影相位對(duì)比磁共振評(píng)估肝硬化門靜脈血流動(dòng)力學(xué)研究 ［J］. 中國CT和MRI雜志， 2014（9）：1-3， 3.

［37］ CASTERA L， PINZANI M， BOSCH J. Non invasive evaluation of portal hypertension using transient elastography ［J］. J Hepatol， 2012， 56（3）: 696-703.

［38］ ROBIC M A， PROCOPET B， METIVIER S， et al. Liver stiffness accurately predicts portal hypertension related complications in patients with chronic liver disease: a prospective study ［J］. J Hepatol， 2011， 55（5）: 1017-1024.

［39］ BERZIGOTTI A， SEIJO S， ARENA U， et al. Elastography，spleen size， and platelet count identify portal hypertension in patients with compensated cirrhosis ［J］. Gastroenterology，2013， 144（1）: 102-111.

［40］ COLECCHIA A， MONTRONE L， SCAIOLI E， et al. Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis ［J］. Gastroenterology， 2012， 143（3）: 646-654.

［41］ DE FRANCHIS R， EISEN G M， LAINE L， et al. Esophageal capsule endoscopy for screening and surveillance of esophageal varices in patients with portal hypertension ［J］. Hepatology， 2008， 47（5）: 1595-1603.

［42］ EISEN G M， ELIAKIM R， ZAMAN A， ET AL. The accuracy of PillCam ESO capsule endoscopy versus conventional upper endoscopy for the diagnosis of esophageal varices: a prospective three-center pilot study ［J］. Endoscopy， 2006， 38（1）: 31-35.

［43］ LAPALUS M G， BEN S E， GAUDRIC M， et al. Esophageal capsule endoscopy vs. EGD for the evaluation of portal hypertension: a French prospective multicenter comparative study ［J］. Am J Gastroenterol， 2009， 104（5）: 1112-1118.

［44］ LAPALUS M G， DUMORTIER J， FUMEX F， et al. Esophageal capsule endoscopy versus esophagogastroduodenoscopy for evaluating portal hypertension: a prospective comparative study of performance and tolerance ［J］. Endoscopy， 2006， 38 （1）: 36-41.

［45］ PENA L R， COX T， KOCH A G， et al. Study comparing oesophageal capsule endoscopy versus EGD in the detection of varices ［J］. Dig Liver Dis， 2008， 40（3）: 216-223.

（本文編輯：張和）

·文獻(xiàn)綜述·

［通訊作者簡介］羅蒙，主任醫(yī)師，博士，E-mail：luotysy@sina.com。

［第一作者簡介］鄭磊（1991-），男，安徽宣城人，碩士。

［基金項(xiàng)目］上海市衛(wèi)生系統(tǒng)重要疾病聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目（2014ZYJB0202）。

［收稿日期］2015-09-15

［中圖分類號(hào)］R657.3+4

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.025