腹腔鏡膽囊切除術(shù)后殘余小膽囊12例診治分析

肖衛(wèi)星，周海軍，陳炳榮，肖廣遠(yuǎn)

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興市中醫(yī)院 肝膽外科，浙江 嘉興 314000）

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腹腔鏡膽囊切除術(shù)后殘余小膽囊12例診治分析

肖衛(wèi)星，周海軍，陳炳榮，肖廣遠(yuǎn)

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興市中醫(yī)院 肝膽外科，浙江 嘉興 314000）

［摘 要］目的 探討腹腔鏡膽囊切除（LC）術(shù)后殘余小膽囊的診治及預(yù)防。方法 回顧性分析我院2000 年l2月至2014年12月間收治的12例LC術(shù)后殘余小膽囊的臨床資料。結(jié)果 3 356例LC術(shù)中，12例出現(xiàn)殘余小膽囊，發(fā)生率為0.36%；均經(jīng)再次開腹手術(shù)而痊愈出院。結(jié)論 LC術(shù)后殘余小膽囊確診首選MRCP檢查；確診后開腹手術(shù)切除小膽囊是治療該病的有效方法。LC手術(shù)時機選擇、膽系的解剖是否異常，以及術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗，與LC術(shù)后殘余小膽囊均有密切的關(guān)系。

［關(guān)鍵詞］膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；殘余小膽囊；診斷；治療；預(yù)防

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是膽囊疾病的“金手術(shù)”，但LC手術(shù)也有一定的術(shù)后并發(fā)癥，殘余小膽囊就是其中之一。殘余小膽囊是指膽囊切除術(shù)時膽囊頸或壺腹殘留，或膽囊管殘留過長（＞1 cm）［1］。本研究回顧性分析我院2000年l2月至2014年12月收治的12 例LC術(shù)后殘余小膽囊的臨床資料，就其產(chǎn)生的原因，診治經(jīng)驗及預(yù)防措施分析如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

本組LC術(shù)后殘余小膽囊12例，其中男5例，女7例；年齡28～72歲，平均52歲。再次出現(xiàn)臨床表現(xiàn)距初次LC手術(shù)時間間隔2～13年。初次手術(shù)中，急診行LC手術(shù)8例，擇期行LC手術(shù)4例。

1.2臨床特征及診斷

LC術(shù)后殘余小膽囊臨床癥狀表現(xiàn)為上腹或右上腹脹痛，陣發(fā)性發(fā)作，部分患者伴右肩背部放射痛，以及惡心、嘔吐、腹脹、納差等。體征表現(xiàn)為劍突下和（或）右上腹壓痛，其中1例伴有黃疸。關(guān)于小膽囊的診斷，付由池［2］認(rèn)為主要依據(jù)包括：（1）膽囊切除術(shù)史；（2）膽囊窩或其周圍類膽囊樣改變，有囊壁的液性“包塊”；（3）囊壁厚度為3～7 mm，內(nèi)部回聲主要有清晰、散在點狀光點等；（4）囊腔與膽總管相通；（5）囊內(nèi)可有膽泥和結(jié)石形成；（6）脂餐實驗無收縮功能［2］。本組術(shù)前均行彩超及MRCP檢查，均符合上述依據(jù)。伴有黃疸的病例經(jīng)MRCP檢查確認(rèn)并發(fā)現(xiàn)膽總管繼發(fā)性結(jié)石。

1.3治療方法

12例患者入院后均行抗炎治療，術(shù)前準(zhǔn)備完善后均全身麻醉下行開腹殘余小膽囊切除術(shù)。手術(shù)時沿原膽囊窩從上到下分離粘連，至肝門部，暴露十二指腸韌帶，辨清三管關(guān)系，辨認(rèn)殘余小膽囊。術(shù)中均見殘余小膽囊（長度為1.5～3.5 cm），壁厚，與周圍粘連。4例殘余小膽囊內(nèi)存在小結(jié)石。術(shù)中發(fā)現(xiàn)殘余小膽囊與肝總管并行1例，與膽總管并行1例。確認(rèn)殘余小膽囊后，找到膽囊管開口后離斷殘余小膽囊，殘端結(jié)扎牢固，肝下常規(guī)放置腹腔引流管。伴有黃疸的患者，同時進行了膽總管探查取石T管引流術(shù)。

1.4結(jié)果

12例手術(shù)成功。手術(shù)時間30～120 min，平均（52.6±0.8）min。術(shù)中出血量15～40 mL，平均（26.4±0.5）mL。腹腔引流管引流液為淡血性液體，引流量15～60 mL，平均（30.6±0.5）mL，術(shù)后2～4 d拔除引流管。1例合并膽總管結(jié)石患者引流管術(shù)后第4 d予拔除，術(shù)后2個月順利拔除T管?；颊咝g(shù)后第2天均下床活動并予低脂流質(zhì)飲食。術(shù)后住院時間為3～7 d，術(shù)后無腹腔感染、出血、膽漏、殘余膽道結(jié)石等并發(fā)癥，術(shù)中送檢病理報告示慢性膽囊炎，術(shù)后恢復(fù)良好，臨床癥狀消失，患者均痊愈出院。隨訪至今，無明顯腹痛腹脹、發(fā)熱、黃疸等癥狀出現(xiàn)。

2　討論

目前臨床醫(yī)師經(jīng)常把LC術(shù)后腹痛的患者都盲目診斷為“膽囊切除術(shù)后綜合征”，而未作進一步檢查，導(dǎo)致漏診。我院2000年l2月至2014年12月收治的行LC病例3 356例，LC術(shù)后發(fā)生殘余小膽囊l2例，發(fā)生率為0.36%。雖然殘余小膽囊發(fā)病率較低，但其給患者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟損失，以及容易激發(fā)醫(yī)患矛盾，故在臨床上應(yīng)引起高度重視。

2.1LC術(shù)后發(fā)生殘余小膽囊的原因分析

2.1.1臨床經(jīng)驗不足：（1）未把握手術(shù)時機，有些膽囊炎急性發(fā)作超過了72 h仍然施行LC。膽囊炎急性發(fā)作超過72 h，膽囊三角區(qū)水腫明顯，粘連致密，質(zhì)脆易出血，分離“三管”較為困難。（2）對手術(shù)的難易程度及解剖變異認(rèn)識不夠，盲目自信，一味追求“微創(chuàng)”，武斷擯棄 “四孔法”，減少操作孔，不及時中轉(zhuǎn)開腹，造成暴露困難。（3）未保持足夠的耐心，追求速度，解剖過程較為草率。

2.1.2技術(shù)能力不夠：（1）對急性膽囊炎手術(shù)中的膽管損傷過分擔(dān)心，盲目行“膽囊大部切除術(shù)”，解剖未細(xì)致深入下去。（2）部分Calot三角區(qū)水腫的膽囊炎施行LC，在第一肝門較遠(yuǎn)處解剖，未能有效分離膽囊管切除長度。（3）Calot三角區(qū)解剖不熟練，未充分暴露膽囊管匯入處，擔(dān)心解剖時出血，不積極分離膽囊動脈，甚至將其與膽囊管一并結(jié)扎。

2.1.3膽囊炎病變特殊復(fù)雜：（1）急性膽囊炎發(fā)作超過48 h后，Calot三角區(qū)水腫明顯，分離時容易出血，導(dǎo)致解剖不清。（2）反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎，Calot三角區(qū)常由于致密的粘連和瘢痕的攣縮，失去了正常的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系［3］。（3）部分肝硬化的患者，Calot三角區(qū)靜脈曲張，辨清“三管”關(guān)系較為棘手。（4）殘余的膽囊管仍有炎癥或殘余膽囊管內(nèi)有結(jié)石，導(dǎo)致發(fā)生殘余膽囊炎，與周圍粘連甚至“冰凍”。（5）術(shù)前即有膽總管梗阻因素的存在，如十二指腸乳頭炎、膽總管下端小結(jié)石，膽源性胰腺炎發(fā)作等，均可導(dǎo)致膽總管壓力升高，傳導(dǎo)至殘余膽囊管，致其被動擴張；另外膽囊頸部結(jié)石嵌頓后后膽囊管擠壓扭曲變形，均增加了解剖難度。本組首次手術(shù)中行急診手術(shù)8例，Calot三角區(qū)域組織炎癥水腫明顯，局部粘連包裹。術(shù)后病理報告6例為急性化膿性膽囊炎，2例為急性壞疽性膽囊炎。本組首次手術(shù)行擇期手術(shù)中的3例出現(xiàn)膽囊管變異，膽囊管與肝總管并行1例，與膽總管并行1例，膽囊管囊狀擴張1例，這些均導(dǎo)致保留的膽囊管過長引起小膽囊。

2.2殘余小膽囊的診治

患者膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)類似術(shù)前的癥狀體征，甚至典型的膽絞痛發(fā)作，要高度懷疑殘余小膽囊的可能性，需做進一步的檢查以明確診斷。腹部彩超是較為常規(guī)的檢查，其方便快捷，但由于殘余膽囊較小，且易受胃腸道氣體的干擾，故常常出現(xiàn)假陰性。ERCP在膽道系統(tǒng)診斷及治療方面具有較高的價值，對殘余小膽囊的診斷優(yōu)勢明顯，但ERCP檢查為有創(chuàng)檢查，且技術(shù)要求高，其臨床應(yīng)用受到限制。根據(jù)我們的診治經(jīng)驗，MRCP亦可以清晰完整地顯示肝內(nèi)外膽道解剖及殘余膽囊管情況，且為無創(chuàng)檢查，可為手術(shù)提供影像學(xué)參考［4］。本組均行彩超及MRCP檢查，彩超提示殘余小膽囊7例，MRCP確診率達(dá)到100%。大多數(shù)此類患者癥狀反復(fù)發(fā)作后，經(jīng)保守治療效果不佳，本組12例患者術(shù)前均出現(xiàn)腹痛反復(fù)發(fā)作的癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，并且殘余膽囊可導(dǎo)致膽囊結(jié)石甚至癌變，再次手術(shù)切除是治愈本病的唯一手段［5］。確診殘余小膽囊后，我們常規(guī)行抗炎治療，待炎癥控制穩(wěn)定后行再次手術(shù)。本組病例全部行開腹手術(shù)。因為再次行腹腔鏡手術(shù)的難度風(fēng)險增大，上次手術(shù)區(qū)域已出現(xiàn)了解剖的改變，主要表現(xiàn)為大網(wǎng)膜粘連于膽囊窩，橫結(jié)腸上移，肝十二指腸韌帶瘢痕攣縮，腹腔鏡下難以分離，給再次腹腔鏡手術(shù)帶來較大的困難。我們手術(shù)取右肋緣下切口，靠近肝臟逐漸向下分離解剖，分離粘連，充分暴露十二指腸韌帶，辨清殘余小膽囊以及膽囊管與肝總管及膽總管的關(guān)系。辨認(rèn)殘余小膽囊有困難時，可予手觸摸，感受其是否與管道結(jié)構(gòu)相連，其結(jié)構(gòu)內(nèi)有無結(jié)石，必要時予穿刺以區(qū)別膽管。本組2例殘余小膽囊分別與肝總管及膽總管并行，分離辨認(rèn)較為困難，均實行穿刺。辨“三管”關(guān)系有困難時，可經(jīng)膽囊管插管行術(shù)中膽道造影。本組5例行術(shù)中膽道造影，清晰地顯示了其“三管”關(guān)系。解剖結(jié)構(gòu)明晰后，將殘余小膽囊充分游離再予以鉗夾膽囊管，保留殘端0.2～0.3 cm［6］。在分離殘余小膽囊的過程中，我們還可以打開小膽囊囊腔，順其囊腔尋找膽囊管與肝總管匯合處。術(shù)中擠壓膽囊管遠(yuǎn)端，確保膽囊管內(nèi)無結(jié)石或結(jié)石進入小膽囊后再鉗夾。切除小膽囊前以一定的張力牽拉膽囊管，使膽囊管與膽總管近垂直狀態(tài)便于鉗夾膽囊管。切除小膽囊時盡量徹底切除膽囊粘膜。對于膽囊管有明顯炎癥反應(yīng)的，可予局部電灼，消除日后殘余膽囊管炎性反應(yīng)的可能。術(shù)后均于肝下置引流管，置管不僅能引出感染性滲液，還能觀察是否有膽漏、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3殘余小膽囊的預(yù)防

2.3.1充分認(rèn)識LC手術(shù)風(fēng)險：LC手術(shù)作為膽囊疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)，其因操作便捷，創(chuàng)傷小，得到迅速普及。先前醫(yī)療機構(gòu)劃分為IV類手術(shù)，后改為III類手術(shù)，現(xiàn)在甚至有的劃分為II類手術(shù)，足見普及之快，隨之而來放松了警惕，淡薄了風(fēng)險意識。

2.3.2正確選擇LC手術(shù)時機及掌握適應(yīng)證：膽囊炎急性發(fā)作超過72 h不應(yīng)行LC，可予控制炎癥后2～4周再行手術(shù)。對于老年高危急性膽囊炎我院常規(guī)行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（PTGD）。二期再行LC時，粘連相對較易松解，膽囊三角區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)相對較為清楚［7］，不僅降低了手術(shù)風(fēng)險和難度，也減少了殘余小膽囊的發(fā)生率。本組隨訪至今，接受PTGD手術(shù)的患者中未發(fā)現(xiàn)小膽囊病例。另外，對于影像學(xué)檢查已提示膽囊管變異，或“三管處”局部靜脈曲張，應(yīng)盡量采用開腹膽囊切除術(shù)（OC）或及時轉(zhuǎn)為OC。

2.3.3規(guī)范LC手術(shù)：一定要確認(rèn)辨清了“三管”關(guān)系后再施行膽囊管鉗夾，盡量避免出現(xiàn)殘余膽囊管過長的情況。術(shù)中防止膽囊管結(jié)石殘留，必要時行術(shù)中膽道造影以明確，膽囊管結(jié)石需取凈，膽囊管殘端應(yīng)閉合牢靠。解剖膽囊管確實困難時，可逆行切除膽囊，順游離的膽囊沿頸部至膽囊管處清晰辨認(rèn)。這些措施能有效預(yù)防殘余小膽囊的發(fā)生。

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，LC已在多數(shù)醫(yī)院普遍開展起來，但殘余小膽囊的發(fā)生率也在逐年增加，故應(yīng)引起我們高度重視。加強LC技術(shù)的學(xué)習(xí)訓(xùn)練，嚴(yán)格把握LC的手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中操作精細(xì)，解剖清晰，是預(yù)防殘余小膽囊的關(guān)鍵。

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（本文編輯：魯翠濤）

·經(jīng)驗交流·

［第一作者簡介］肖衛(wèi)星（1981-），男，湖北天門人，主治醫(yī)師，碩士。

［收稿日期］2015-12-30

［中圖分類號］R657.4

［文獻標(biāo)識碼］B

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.016