醫(yī)源性膽胰結(jié)合部損傷的臨床分析

吳濤

（張家界市人民醫(yī)院 肝膽外科，湖南 張家界 427000）

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醫(yī)源性膽胰結(jié)合部損傷的臨床分析

吳濤

（張家界市人民醫(yī)院 肝膽外科，湖南 張家界 427000）

［摘 要］目的 總結(jié)分析醫(yī)源性膽胰結(jié)合部損傷的診治經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析我院2006年1月至2014 年8月收治的10例醫(yī)源性膽胰結(jié)合部損傷患者的臨床資料。結(jié)果 10例醫(yī)源性膽胰結(jié)合部損傷均發(fā)生于膽總管切開探查取石術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)5例，即時(shí)行膽管修補(bǔ)、長臂T管引流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；術(shù)后發(fā)現(xiàn)5例，其中4例先行徹底的膽胰分流、十二指腸憩室化、空腸造瘺、有效的腹腔引流，術(shù)后半年行膽道重建術(shù)，均恢復(fù)良好，另1例因高齡未及時(shí)行手術(shù)干預(yù)而救治無效死亡。結(jié)論 術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性膽胰結(jié)合部損傷并手術(shù)干預(yù)是患者預(yù)后的關(guān)鍵。

［關(guān)鍵詞］膽胰結(jié)合部損傷；膽管修補(bǔ)；T管引流

膽胰結(jié)合部損傷是指膽管、胰管匯入十二指腸所在部位的損傷，此處損傷多為醫(yī)源性膽道損傷，可并發(fā)創(chuàng)傷性胰腺炎、腸漏、膽漏、胰漏等，損傷后診斷與處理困難，對(duì)患者傷害巨大，也經(jīng)常引發(fā)醫(yī)療糾紛。如何避免膽胰結(jié)合部損傷以及損傷后如何及時(shí)妥善處理一直是困擾膽道外科臨床的難點(diǎn)?，F(xiàn)將我院2006年1月至2014年8月收治的10例醫(yī)源性膽胰結(jié)合部損傷患者的診療經(jīng)驗(yàn)匯報(bào)如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

10例醫(yī)源性膽胰結(jié)合部損傷患者的臨床資料（其中本院6例，外院轉(zhuǎn)入4例），女7例，男3例，平均年齡55.7歲（41～78歲）。所有患者均因膽總管下端結(jié)石行膽總管切開探查取石術(shù)（其中1例為腹腔鏡下膽總管探查取石中轉(zhuǎn)開腹），損傷類型：膽總管胰腺段穿透傷3例，膽總管十二指腸壁內(nèi)段穿透傷6例，單純膽總管壁裂傷1例。術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)5例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)5例（主要表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)上腹痛、發(fā)熱和黃疸等）。

1.2治療過程及結(jié)局

術(shù)中懷疑有膽胰結(jié)合部損傷的患者均采用Kocher法打開十二指腸側(cè)腹膜，游離十二指腸降部及胰頭部，充分顯露膽總管胰腺段，仔細(xì)查找損傷的部位、程度及周圍臟器損傷情況。2例單純膽總管后壁或偏內(nèi)側(cè)壁損傷患者采用4-0可吸收血管縫合線仔細(xì)修補(bǔ)穿孔處，穿孔上端另行切開放置長臂T管，橫臂通過修補(bǔ)處，腹膜后充分引流。3例胰腺段損傷患者放置長臂T管，橫臂通過損傷處，腹膜后充分引流。5例術(shù)后延遲發(fā)現(xiàn)的患者因腹膜后發(fā)生感染，形成膿腫，反復(fù)發(fā)熱，其中4例患者于術(shù)后一周內(nèi)行清創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)中Kocher法打開十二指腸右側(cè)腹膜，將胰頭、十二指腸及升結(jié)腸系膜游離，清除腹膜后壞死組織，同時(shí)加做T管引流，空腸造瘺及胰周充分引流，待感染控制、營養(yǎng)狀態(tài)改善后半年左右再行膽總管空腸Roux-Y吻合術(shù)。1例78歲老年女性患者因并發(fā)膿毒血癥，手術(shù)條件差，家屬不同意再次手術(shù)探查導(dǎo)致多臟器功能衰竭救治無效死亡。

2　討論

膽總管切開探查取石手術(shù)過程中如果患者膽總管末端炎性狹窄、結(jié)石嵌頓緊、探查器械選擇不當(dāng)、操作粗暴等容易導(dǎo)致膽胰結(jié)合部穿透傷或撕裂傷，膽胰結(jié)合部解剖關(guān)系復(fù)雜，損傷較隱蔽，損傷后診斷不及時(shí)以及處理不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后及腹腔感染等并發(fā)癥，臨床上醫(yī)源性膽胰結(jié)合部損傷病例并不少見，有報(bào)道在膽道損傷中占12.5%［1-2］。

2.1醫(yī)源性膽胰結(jié)合部損傷的原因

醫(yī)源性膽胰結(jié)合部損傷主要發(fā)生在膽總管下段探查取石時(shí)，筆者仔細(xì)查閱分析患者病歷資料時(shí)發(fā)現(xiàn)，其中7例主要因?yàn)槟懙澜饘偬阶?、取石鉗或刮匙未順應(yīng)膽管的生理弧度或力度過大穿破膽管壁，從而導(dǎo)致膽總管胰腺段貫通傷或十二指腸穿孔。1例腹腔鏡下膽總管探查取石患者，因行膽道鏡下網(wǎng)籃強(qiáng)行取出較大結(jié)石時(shí)將膽管壁部分撕裂。1例膽道炎性狹窄術(shù)者采用氣囊擴(kuò)張狹窄的Oddi括約肌時(shí)導(dǎo)致膽管括約肌部分撕裂。1例術(shù)者膽總管探查術(shù)中過分追求膽道鏡進(jìn)入十二指腸，導(dǎo)致膽總管末端部分撕裂?？偨Y(jié)現(xiàn)有膽道損傷病例，我們認(rèn)為膽道探查術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估是否有膽-胰匯合異常等解剖結(jié)構(gòu)變異，術(shù)中的操作應(yīng)精細(xì)輕柔。近年來我們改進(jìn)膽道探查方式，盡可能膽道鏡直視下網(wǎng)籃取石，采用軟質(zhì)橡膠導(dǎo)尿管注水或注氣等方式判斷膽總管末端是否通暢，醫(yī)源性膽道損傷病例已明顯減少。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開導(dǎo)致膽總管十二指腸壁間段損傷亦屢見報(bào)道。此外，經(jīng)十二指腸括約肌切開成形術(shù)時(shí)縫合技術(shù)不佳，局部缺血等也是造成膽道損傷的原因［3］。

2.2醫(yī)源性膽胰結(jié)合部損傷的診斷

醫(yī)源性膽胰結(jié)合部損傷目前尚缺乏特異性診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)及責(zé)任心非常重要，對(duì)探查術(shù)中存在的疑問應(yīng)謹(jǐn)慎處理，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理有助于減少膽道探查術(shù)后并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛。術(shù)后膽道損傷的診斷需根據(jù)臨床表現(xiàn)并借助上腹部CT、T管造影等檢查進(jìn)行綜合判斷。

2.2.1醫(yī)源性膽胰結(jié)合部損傷術(shù)中即時(shí)診斷：本組有5例患者術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)了膽胰結(jié)合部損傷，我們總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)主要包括：（1）膽道探查取石完成后膽道鏡需完整顯露膽總管內(nèi)壁輪廓，如膽道鏡下發(fā)現(xiàn)膽管壁有裂口、滲血以及血凝塊等應(yīng)考慮膽道損傷可能；（2）膽道探條經(jīng)膽總管切口向遠(yuǎn)端置入時(shí)有“突破落空感”，但不能確認(rèn)進(jìn)入十二指腸；（3）膽道探條自十二指腸后壁、胰頭旁及腹膜后間隙突出；（4）經(jīng)膽總管切口用灌洗器向膽總管末端注入生理鹽水或氣體時(shí)未見十二指腸充盈，而腹膜后有液體或氣體滲漏應(yīng)高度懷疑膽胰結(jié)合部損傷；（5）術(shù)中經(jīng)膽總管切口向遠(yuǎn)端注入美藍(lán)溶液后見手術(shù)野或后腹膜藍(lán)染。2.2.2 醫(yī)源性膽胰結(jié)合部損傷術(shù)后延遲診斷：對(duì)膽總管切開探查取石困難術(shù)中反復(fù)操作，術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)右上腹痛、右腰背部抬舉痛、發(fā)熱、黃疸、腹腔引流管引流出大量液體等表現(xiàn)，應(yīng)高度警惕醫(yī)源性膽胰結(jié)合部損傷的可能。應(yīng)酌情進(jìn)行影像學(xué)檢查，如T管造影出現(xiàn)造影劑溢出十二指腸腔外，CT示十二指腸周圍積液、積氣。規(guī)范抗感染治療后復(fù)查白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原持續(xù)升高不降等有助于膽胰結(jié)合部損傷的診斷。老年患者因反應(yīng)不敏感，術(shù)后膽胰結(jié)合部損傷容易誤診，本研究中有1例老年女性患者術(shù)后僅表現(xiàn)為持續(xù)低熱、精神差，腹膜炎的癥狀和體征、血常規(guī)、早期上腹部CT改變等均不明顯，患者終因多器官功能衰竭而貽誤了手術(shù)干預(yù)良機(jī)。

2.3醫(yī)源性膽胰結(jié)合部損傷的處理

醫(yī)源性膽胰結(jié)合部損傷的最佳處理應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽外科醫(yī)生根據(jù)患者損傷部位、程度、診斷時(shí)機(jī)和具體情況制定個(gè)體化的治療方案［4-5］。對(duì)術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)且位于膽總管后壁或偏內(nèi)側(cè)壁的單純膽總管末端穿透傷，我們采用Kocher切口充分游離十二指腸和胰頭，找到破裂處后用4-0可吸收血管縫合線仔細(xì)修補(bǔ)穿孔處，穿孔上端另行切開放置長臂T管，橫臂通過修補(bǔ)處，腹膜后充分引流。本組5例患者均采用此種處理方法，療效甚為滿意。術(shù)后延遲發(fā)現(xiàn)的5例膽胰結(jié)合部損傷患者因炎癥感染致腹膜后膿腫形成，此類患者持續(xù)發(fā)熱、腰背部疼痛，進(jìn)而可出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克、多臟器功能衰竭，處理非常棘手，治療決策要兼顧損傷控制性外科的原則和再次手術(shù)探查的徹底性［6-7］。本組有4例患者采用清創(chuàng)引流為主的治療策略，術(shù)中依據(jù)控制性手術(shù)原則先打開十二指腸側(cè)腹膜，將胰頭、十二指腸及升結(jié)腸系膜游離，清除腹膜后壞死組織，同時(shí)加做T管引流、空腸造瘺及胰周充分引流，控制炎癥感染及改善營養(yǎng)狀況半年后再行膽總管空腸Roux-Y吻合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)理想。但清創(chuàng)引流手術(shù)時(shí)因患者炎癥重，解剖結(jié)構(gòu)紊亂，應(yīng)警惕術(shù)中大出血。

2.4醫(yī)源性膽胰結(jié)合部損傷的預(yù)防

醫(yī)源性膽胰結(jié)合部的損傷既有術(shù)者操作技術(shù)及判斷等主觀原因，也有膽道解剖結(jié)構(gòu)變異、炎性狹窄等客觀原因，但部分醫(yī)源性膽胰結(jié)合部損傷仍是可以避免的，我們認(rèn)為施維錦提出的“預(yù)防結(jié)合部損傷、預(yù)防損傷后術(shù)中漏診”的“二級(jí)預(yù)防”措施有一定的臨床指導(dǎo)價(jià)值［7］，對(duì)已造成的醫(yī)源性膽胰結(jié)合部損傷，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理是決定患者預(yù)后和減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。

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（本文編輯：魯翠濤）

·文獻(xiàn)綜述·

·經(jīng)驗(yàn)交流·

［第一作者簡介］吳濤（1979-），男，湖南張家界人，副主任醫(yī)師，碩士。

［收稿日期］2015-09-30

［中圖分類號(hào)］R657.4

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.013