國外腦卒中護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容相關(guān)研究及啟示

孟憲梅，李玉霞，李 娟，周蘭姝

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國外腦卒中護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容相關(guān)研究及啟示

孟憲梅，李玉霞，李 娟，周蘭姝

介紹了國外超急性期、急性期、康復(fù)期、延續(xù)照護(hù)期腦卒中病人護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容，從保護(hù)性功能、解釋性功能、安慰性功能、整合性功能4方面介紹了不同功能階段腦卒中病人護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容。通過系統(tǒng)分析國外腦卒中護(hù)理指南及實(shí)踐內(nèi)容，旨在為國內(nèi)護(hù)理同行界定腦卒中護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容、擬定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案提供參考。

腦卒中；護(hù)理實(shí)踐；標(biāo)準(zhǔn)化

腦卒中又稱中風(fēng)(stroke)，是一組由于不同病因所引起的急性腦血管循環(huán)障礙(痙攣、閉塞或破裂)性疾病的總稱，以發(fā)病急、持續(xù)(超過24 h)及局灶性神經(jīng)功能缺損癥候?yàn)橹饕R床特征[1]。作為常見慢性疾病，腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率及多并發(fā)癥等特點(diǎn)，是世界范圍內(nèi)重要的致死及致殘?jiān)騕2]。2015年中國腦卒中防治報(bào)告指出：腦卒中是我國居民的第一大死亡原因，因腦卒中死亡率高達(dá)125.56/10萬[3]。由于75%的腦卒中后生存者會(huì)出現(xiàn)不同程度的功能障礙、活動(dòng)能力受限，使其日?；顒?dòng)及重新回歸社會(huì)發(fā)生障礙，從而成為家庭及社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)[4-5]。美國心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)認(rèn)為：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作是促成腦卒中病人康復(fù)的最佳模式，而護(hù)理人員是團(tuán)隊(duì)中的重要組成部分[2]。雖然護(hù)理人員在腦卒中照護(hù)中至關(guān)重要，但在具體照護(hù)過程中，護(hù)理工作范圍卻沒有被很好地界定，尤其是在康復(fù)方面的護(hù)理活動(dòng)[6-10]。雖然國內(nèi)護(hù)理人員對(duì)腦卒中護(hù)理干預(yù)進(jìn)行了相關(guān)研究，但從事康復(fù)護(hù)理的人員仍存在職責(zé)不清、護(hù)理服務(wù)內(nèi)容方式?jīng)]有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等問題[11-12]。因此，清晰界定腦卒中護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容對(duì)規(guī)范臨床護(hù)理工作、促進(jìn)腦卒中護(hù)理?？瓢l(fā)展、促進(jìn)與其他學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員合作、提供最佳康復(fù)護(hù)理服務(wù)意義重大。本研究通過系統(tǒng)分析國外腦卒中護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容，旨在為規(guī)范我國腦卒中護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容，制定腦卒中標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案提供理論依據(jù)。

1 文獻(xiàn)查詢

文獻(xiàn)查詢分為兩部分：首先，以“nursing/nurse role”“stroke”作為關(guān)鍵詞，在國際權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)指南網(wǎng)站，包括美國卒中協(xié)會(huì)(American Stroke Association，ASA)、美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse，NGC)、歐洲卒中協(xié)會(huì)(European Stroke Organization，ESO)、英國臨床證據(jù)數(shù)據(jù)庫(Clinical Evidence)、澳大利亞國家卒中基金會(huì)(NSF)及加拿大卒中最佳實(shí)踐建議(Canadian Stroke Best Practice Recommendation)，對(duì)現(xiàn)有指南所涉及的護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容進(jìn)行檢索。這些網(wǎng)站所公布的操作指南均是在循證理論基礎(chǔ)上，經(jīng)多名專家進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，將最新高質(zhì)量研究中所確定的實(shí)效臨床干預(yù)內(nèi)容定期更新而來，其中也包括護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)。因此，從中可以全面、系統(tǒng)地了解目前對(duì)腦卒中干預(yù)照護(hù)過程中的具體護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容。另外，以上述關(guān)鍵詞查閱PubMed、Wiley、Elsevier、ProQuest及Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫自建庫至今的英文文獻(xiàn)，以期了解國外對(duì)腦卒中護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容研究現(xiàn)狀。

2 國外腦卒中護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容界定

文獻(xiàn)顯示，目前尚無正式的獨(dú)立指導(dǎo)腦卒中護(hù)理實(shí)踐的指南應(yīng)用于臨床腦卒中護(hù)理工作中。指南多以疾病發(fā)展的不同階段或針對(duì)相關(guān)疾病問題(如用藥、并發(fā)癥等)闡述治療護(hù)理內(nèi)容。而研究多為現(xiàn)象研究，以不同的護(hù)理工作功能來界定護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容。因此，本研究將從疾病發(fā)展不同階段及護(hù)理工作功能兩方面進(jìn)行總結(jié)。

2.1 不同階段的腦卒中護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容 腦卒中護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)貫徹于疾病發(fā)生、發(fā)展的整個(gè)過程[2，13-16]，以疾病發(fā)展的時(shí)間將腦卒中護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)分為4個(gè)時(shí)期：超急性期(hyperacute phase)、急性期(acute phase)、康復(fù)期(rehabilitation phase)及延續(xù)照護(hù)期(stroke care transition phase)。

2.1.1 超急性期 超急性期是指急診處理或院前階段，在病人發(fā)病24 h內(nèi)[14]。這個(gè)時(shí)期護(hù)理人員的工作重點(diǎn)包括監(jiān)測(cè)生命體征及病情，配合相關(guān)檢查及治療。具體內(nèi)容包括保持病人呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定、供氧、監(jiān)測(cè)血糖、迅速轉(zhuǎn)移、識(shí)別癥狀、詢問病情、判斷發(fā)病時(shí)間、開放靜脈通道補(bǔ)液并進(jìn)行管道管理、定時(shí)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)及管理、聯(lián)系CT或MRI工作人員并告知病人的情況、協(xié)助病人選擇合適的體位、采集血尿標(biāo)本并對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行判斷、在給予口服藥物或食物前進(jìn)行吞咽功能評(píng)估、詢問病史、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)行評(píng)估、溶栓藥物的管理及用藥后觀察等[14，17-18]。

2.1.2 急性期 急性期是指病人發(fā)病24 h～72 h[14]，卒中單元或臨床路徑的管理方式被認(rèn)為是有效的工作模式[2,14-15]。此時(shí)護(hù)理人員與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的其他成員緊密合作，其工作重點(diǎn)是病情觀察、用藥管理、基本護(hù)理及早期康復(fù)。具體護(hù)理內(nèi)容包括：對(duì)腦卒中病人24 h的監(jiān)護(hù)[10]，通過定期評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)狀況以確定病人病情的穩(wěn)定，進(jìn)行血壓管理、體溫的監(jiān)測(cè)及管理、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血糖監(jiān)測(cè)、病情觀察并防止并發(fā)癥的出現(xiàn)(如出血)。在用藥管理中，監(jiān)測(cè)藥物的副反應(yīng)，防止因藥物作用而導(dǎo)致的并發(fā)癥[19]。由于該階段病人的病情變化大，因此，護(hù)理人員需要經(jīng)過特定的培訓(xùn)，如對(duì)溶栓病人的病情及潛在出血進(jìn)行監(jiān)測(cè)，能夠選擇合適的神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估等。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)影響學(xué)檢查有基本了解，可以對(duì)病人及家屬進(jìn)行講解[14]。除了對(duì)病情變化進(jìn)行密切關(guān)注外，護(hù)理人員還應(yīng)保障病人的基本照護(hù)需求，如皮膚護(hù)理、兩便護(hù)理、防止感染發(fā)生、病情穩(wěn)定情況下盡可能早地協(xié)助病人做適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、避免拖拉患肢導(dǎo)致脫位、防止跌倒發(fā)生、營養(yǎng)狀況的評(píng)估及監(jiān)測(cè)等[2，10，14]。此外，護(hù)理人員與其他學(xué)科成員的工作也有互補(bǔ)，如腦卒中發(fā)生后有可能導(dǎo)致吞咽功能障礙。因此，病人在經(jīng)口進(jìn)食前需要進(jìn)行吞咽功能的評(píng)估，在沒有言語治療師進(jìn)行正式吞咽功能評(píng)估的情況下，護(hù)士應(yīng)熟悉床旁吞咽功能評(píng)估方法[10]。一旦檢測(cè)到病人有吞咽功能異常的情況，護(hù)士應(yīng)通知言語治療師進(jìn)行正式的吞咽功能檢查[2,10]。

2.1.3 康復(fù)期 康復(fù)期是指經(jīng)急性期治療后，在機(jī)構(gòu)內(nèi)的持續(xù)康復(fù)照護(hù)階段[15]。這個(gè)時(shí)期強(qiáng)調(diào)護(hù)士需要完成出院計(jì)劃的制訂及指導(dǎo)，如對(duì)病人及其家屬進(jìn)行健康生活方式、出院后藥物管理及癥狀監(jiān)測(cè)、防止腦卒中復(fù)發(fā)等方面的教育。進(jìn)行急性期治療后病人將面對(duì)長期康復(fù)，因此，經(jīng)專業(yè)康復(fù)治療師(如物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師等)擬定的長期康復(fù)方案也應(yīng)包含在出院計(jì)劃里。護(hù)士要與病人及其家屬討論康復(fù)方案，并作為病人及其家屬/康復(fù)治療師/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員間的有效溝通者，以確保病人出院后能得到持續(xù)的康復(fù)護(hù)理。另外，相關(guān)研究提示急性期過后對(duì)病人情緒變化的關(guān)注也要加強(qiáng)，包括定期情緒評(píng)估、藥物干預(yù)等[20]。

2.1.4 延續(xù)照護(hù)期 病人出院后，護(hù)士作為延續(xù)性護(hù)理工作的主導(dǎo)者，應(yīng)確保有效照護(hù)的持續(xù)進(jìn)行，工作重點(diǎn)是健康教育、督促持續(xù)性康復(fù)訓(xùn)練的落實(shí)、防止并發(fā)癥的發(fā)生、溝通轉(zhuǎn)介信息。具體內(nèi)容包括制訂在循證基礎(chǔ)上的護(hù)理計(jì)劃，并鼓勵(lì)病人及其家屬參與護(hù)理計(jì)劃制定，共同進(jìn)行決策[21]；對(duì)病人進(jìn)行定期的家訪及電話隨訪；做好不同人群間的溝通，作為醫(yī)院與病人家庭醫(yī)生之間的有效溝通橋梁[22]；對(duì)病人及其照顧者提供全面整體的支持，以滿足他們的需求；避免家庭環(huán)境中危險(xiǎn)因素的存在，防止并發(fā)癥的發(fā)生；對(duì)病人及其家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育[22]。有研究表明，80%的腦卒中的發(fā)生是可以避免的[10]。因此，在社區(qū)層面的初級(jí)預(yù)防尤為重要。在初級(jí)預(yù)防中，護(hù)士的重要職責(zé)之一就是在社區(qū)環(huán)境對(duì)社區(qū)居民或相關(guān)人員進(jìn)行持續(xù)的腦卒中相關(guān)知識(shí)教育，從而使他們能快速識(shí)別腦卒中的早期癥狀[14]。另外，對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行腦卒中相關(guān)知識(shí)教育、飲食管理、生活習(xí)慣的改進(jìn)等也是護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容的重要組成部分[23]。關(guān)注于病人自我管理能力的培養(yǎng)，引導(dǎo)以任務(wù)為導(dǎo)向的作業(yè)訓(xùn)練，對(duì)病人及其照顧者提供疾病相關(guān)知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、轉(zhuǎn)介社區(qū)服務(wù)、定期評(píng)估病人及其照顧者的訓(xùn)練及支持需求、減少失能程度及并發(fā)癥的出現(xiàn)等是社區(qū)層面健康工作者(如護(hù)士)需要關(guān)注的工作內(nèi)容[7，15]。

2.2 不同功能的腦卒中護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容 有文獻(xiàn)顯示：自20世紀(jì)80年代，美國護(hù)理工作者開始探討對(duì)腦卒中護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容的界定[24]，多采用田野觀察、深入訪談等質(zhì)性研究方法。不同于其他疾病的護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容，腦卒中護(hù)理除了在急性期進(jìn)行以疾病癥狀為導(dǎo)向的護(hù)理活動(dòng)外，還要考慮如何在病人日常生活中監(jiān)督指導(dǎo)其進(jìn)行功能訓(xùn)練[6]。腦卒中實(shí)踐指南強(qiáng)調(diào)：治療團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)有意識(shí)地將病人在康復(fù)治療中所學(xué)技能應(yīng)用于日常活動(dòng)中，以促進(jìn)技能的提升[16]。而在實(shí)際護(hù)理工作中，護(hù)士往往不知如何配合其他學(xué)科完成相關(guān)的康復(fù)護(hù)理任務(wù)[6]。國外護(hù)理研究者將腦卒中的護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容總結(jié)為以下4個(gè)功能層面[9,25-26]。

2.2.1 保護(hù)性功能(conserving function) 實(shí)施保護(hù)性功能的護(hù)理實(shí)踐，其目的是為保護(hù)病人身體及認(rèn)知的完整性，防止并發(fā)癥的發(fā)生等[25]。保護(hù)性功能的護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)是腦卒中護(hù)理工作的基礎(chǔ)，可以使病人保持平穩(wěn)的身體、心理狀態(tài)。因?yàn)橹挥挟?dāng)病人身心處于最佳狀態(tài)下，才能承受并持續(xù)高強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練[8]。具體護(hù)理內(nèi)容包括通過對(duì)個(gè)人衛(wèi)生、排泄、飲食、運(yùn)動(dòng)、休息、睡眠等護(hù)理管理以滿足病人的基本需要[27]；促使病人保持正常功能(血壓、出入量、體溫等)，避免肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[2，14，28]；通過護(hù)理，使病人具備能夠進(jìn)行高強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練的能力[9]。

2.2.2 解釋性功能(interpretive function) 解釋性功能是指使病人及其家屬了解腦卒中及其產(chǎn)生的后果的相關(guān)護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容[6,25]。對(duì)病人及其家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)教育，如疾病對(duì)身體所造成的影響、用藥管理、不良生活方式對(duì)疾病的影響等；有效的情緒管理方式使病人對(duì)生活有重新的認(rèn)識(shí)，能更好地進(jìn)行疾病管理[29]。解釋功能不僅僅停留在教育層面，更重要的是通過對(duì)疾病造成的不便、轉(zhuǎn)歸及可能性的詮釋，使病人及其家屬對(duì)疾病有切實(shí)的預(yù)期，從而能保持其繼續(xù)努力的希望[9,26]。

2.2.3 安慰性功能(consoling function) 安慰性功能是指護(hù)士對(duì)病人及其家屬的情感支持，使其減輕因腦卒中所造成的痛苦[9,26,30]。在與病人及其家屬建立信任關(guān)系后，護(hù)士傾聽病人及其家屬對(duì)疾病所造成的困擾，安慰他們、監(jiān)測(cè)情緒改變、防止抑郁的發(fā)生等屬于這個(gè)功能層面的護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容。另外，在病人長期康復(fù)過程中，如回歸家庭后護(hù)士所給予鼓勵(lì)及支持也屬于安慰性功能的范疇[8-9]。

2.2.4 整合性功能(integrative function) 整合性功能的護(hù)理實(shí)踐是指幫助病人將所學(xué)到的新的日常生活能力(ADLs)技能應(yīng)用于日常生活中[8-9]，尤其是回歸社區(qū)家庭階段[31]。整合性功能的護(hù)理實(shí)踐不僅要求護(hù)士在照護(hù)病人過程中應(yīng)用相關(guān)的物理治療(PT)或作業(yè)治療(OT)技術(shù)(如對(duì)病人進(jìn)行從床上到輪椅上的轉(zhuǎn)移)，而且應(yīng)該有意識(shí)地將病人在治療室所學(xué)到的技能引導(dǎo)到他們的日常生活中，如正確如廁、穿衣等。這不僅可以為病人提供持續(xù)功能訓(xùn)練的機(jī)會(huì)，而且使病人意識(shí)到訓(xùn)練與日常生活的聯(lián)系，增加他們進(jìn)行持續(xù)訓(xùn)練的信心[27]。這類護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容強(qiáng)調(diào)護(hù)士不是治療師的替代者，應(yīng)更積極融入對(duì)病人能力訓(xùn)練的指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)、督促中[32-33]。同時(shí)，整合性功能的護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容也給護(hù)士提出了新的要求，需要他們不斷進(jìn)行相關(guān)康復(fù)知識(shí)及技能的學(xué)習(xí)，以滿足對(duì)病人進(jìn)行指導(dǎo)的要求[28]。

3 啟示

美國護(hù)士協(xié)會(huì)(American Nurses Association，ANA)指出[34]：護(hù)理作為一門專業(yè)，應(yīng)明確界定其實(shí)踐范圍(scope)，即誰(who)、什么時(shí)間(when)、什么地方(where)、如何(how)及做什么(what)，國內(nèi)護(hù)理專家也提出建立臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的重要性[35]，但國內(nèi)外目前尚無規(guī)范的腦卒中護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容可供臨床參考。我國現(xiàn)階段對(duì)腦卒中護(hù)理的研究多分為住院及回歸社區(qū)兩個(gè)階段，研究多以項(xiàng)目的形式出現(xiàn)，而且康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容均由研究者或護(hù)士完成，臨床護(hù)士在完成日常護(hù)理活動(dòng)的同時(shí)，是否有能力及有時(shí)間持續(xù)跟進(jìn)病人的康復(fù)進(jìn)展；護(hù)士與康復(fù)治療師應(yīng)該如何合作從而促進(jìn)病人的康復(fù)。這些疑問對(duì)界定規(guī)范腦卒中護(hù)理提出迫切需求。通過對(duì)國外腦卒中照護(hù)相關(guān)指南及研究內(nèi)容的學(xué)習(xí)，本研究歸納了指南中不同階段護(hù)理重點(diǎn)及國外護(hù)理學(xué)者對(duì)腦卒中護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容的界定，以期幫助我國護(hù)理工作者思考國內(nèi)腦卒中護(hù)理工作的范圍，以引導(dǎo)進(jìn)行適宜的護(hù)理干預(yù)活動(dòng)及拓展，對(duì)國內(nèi)形成標(biāo)準(zhǔn)化腦卒中護(hù)理實(shí)踐指南的研究起到借鑒作用。

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(本文編輯范秋霞)

Related researches on nursing practice of stroke patients in abroad and its enlightenment

Meng Xianmei,Li Yuxia,Li Juan，et al

(Health College of Wuhan University,Hubei 430071 China)

It introduced the contents of nursing practice in stroke patients in super acute phase,acute phase,rehabilitation period and continuity of care period,and introduced nursing practice of stroke patients in different functional stages from 4 aspects：protective function,interpretative function,comfort function and integrated function.Through systematic analysis of the nursing guideline and practical content of stroke patients in abroad.It provided the reference for definition of stroke nursing practice content and developing standardized nursing program for domestic nursing colleagues.

stroke；nursing practice；standardization

武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部科研項(xiàng)目，編號(hào)：2015049。

孟憲梅，講師，博士研究生在讀，單位：430071，武漢大學(xué)健康學(xué)院(中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院)；李玉霞、李娟、周蘭姝(通訊作者)單位：200433，中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.32.003

1009-6493(2016)11B-3977-04

2016-03-29；

2016-10-13)

引用信息 孟憲梅，李玉霞，李娟，等.國外腦卒中護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容相關(guān)研究及啟示[J].護(hù)理研究,2016,30(11B):3977-3980.