淺談附子的“慢性中毒”

王明炯

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淺談附子的“慢性中毒”

王明炯

附子一藥用之得當(dāng)則療效可靠，然而其毒性也不容小覷。筆者在臨床中遇到多位有不同疾病的患者，最后都是通過解除附子的毒性而最終獲效。然而現(xiàn)有關(guān)附子類藥物中毒的報道大多以急性中毒為主，于這方面的救治討論較多，而對于附子慢性中毒的報道和研究卻較少，本文分析討論了附子慢性中毒的癥狀、體癥、救治方法和愈后，并且從仲景對附子的用法出發(fā)，就附子運用的要點與同道進(jìn)一步深入探討。

附子； 附子慢性中毒； 扶陽派

這幾年來由于扶陽派的興起，臨床醫(yī)生對于附子類藥物的運用更加廣泛，劑量也不斷突破常規(guī)，與此同時有關(guān)附子類中毒的報道也越來越多，多以急性中毒為主。筆者在臨床中遇到多例患者，最后以解附子之毒而治愈，臨床中使用附子類藥物致患者中毒的因素非常復(fù)雜，某些附子類藥物慢性中毒之癥狀非常隱晦，常常讓病者困，讓醫(yī)者惑，故撰此文和同道共同探討。

1 附子類藥物慢性中毒的表現(xiàn)與治療探討

明代醫(yī)家李時珍說：“藥物用之得宜，皆有功力，用之失宜，參術(shù)亦能為害?！备阶幼怨乓詠磲t(yī)家都認(rèn)為是大毒之品，如《淮南子》曰：“天下之物，莫兇于雞毒（烏附之毒）。”《神農(nóng)本草經(jīng)》將附子列為下品，并指出“其汁煎之，名射罔，殺禽獸”，可見其毒性之猛烈。臨床中報道附子類藥物中毒的很多：含烏頭堿類的中藥以損傷、毒害消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的功能為主［1］，可以按照中醫(yī)臟腑進(jìn)行歸類。（1）心臟毒性表現(xiàn)：心悸、煩躁、胸悶、昏迷、癡呆（植物人）［2］；（2）脾胃毒性表現(xiàn)：口唇四肢末端麻木、皮膚蟻行感、嘔吐、腹痛、腹瀉、乏力；（3）肝臟毒性表現(xiàn)：頭暈、視物模糊、目脹、抽搐；（4）腎臟毒性表現(xiàn)：耳鳴、少尿無尿（尿潴留）［3］；（5）肺臟毒性表現(xiàn)：短氣（呼吸衰竭）［4］、皮膚瘙癢。

臨床中對于附子類急性中毒的搶救多有效驗，如張懷明［5］對于附子急性中毒救治方法為：（1）肉桂9 g，水煎10分鐘，小心灌服3次，約10分鐘1次。（2）生姜煎汁，每次1湯匙緩緩灌入，0.5小時1次，服2次以后視好轉(zhuǎn)情況，改用黨參、干姜、炙甘草煎劑內(nèi)服。（3）用阿托品注射液，成人每次1～2 mg，混和于5%～25%葡萄糖注射液10～20 mL中，搖勻后立即靜脈注射，同時皮下注射1 mg。王良馥等［6］自2000年1月至2005年1月在急診ICU采用綜合療法救治重度附子中毒7例，成功率達(dá)100%。

患者服用附子后慢性中毒的癥狀往往容易被忽視；從臨床上看，附子之毒最易在心肝脾殘留，附子為大辛大熱之品，其毒為熱毒，若殘留于心臟，則患者時有心悸、胸悶、注意力不集中、性格改變、夜臥不安等癥狀；若殘留于肝臟，則有多夢、眼睛干澀、視物不清、手顫等癥狀；若殘留于脾胃，則口唇干熱、胸膈中熱。且內(nèi)熱日久，容易導(dǎo)致癰疽、疔瘡之患。

2 附子慢性中毒之典型病例分析

筆者在臨床中遇到多例患者，表面上是熱毒癰疽，但是最終卻以解毒而收功，病例如下所示。

2.1 頰腫

患者，男，26歲，長沙醫(yī)學(xué)院學(xué)生，2011年11月13日初診。左側(cè)臉頰牙齦反復(fù)腫脹、作膿兩年不愈，癥見左側(cè)臉頰部腫脹，劇痛，左側(cè)咽痛、耳蒙。舌尖紅苔薄，左手寸浮，關(guān)尺弦，右手脾脈數(shù)。處方：托里消毒散加減，黃芪30 g、羌活10 g、柴胡10 g、酒黃芩10 g、生甘草8 g、丹參15 g、蔓荊子10 g、金銀花10 g、忍冬藤10 g、穿心蓮7 g、白芷5 g、生姜10 g、紅棗20 g，5劑，水煎服，每天1劑，分2次溫服。

2011年11月19日二診：患者訴睡眠差，臉頰部腫脹漸輕，左側(cè)牙齦腫脹異常，左手寸浮，關(guān)尺仍弦，右手稍緩。處方：黃芪桂枝湯加減，重用黃芪30 g，用以托瘡生肌。黃芪30 g、桂枝10 g、白芍10 g、炙甘草8 g、川牛膝10 g、青木香7 g、忍冬藤10 g、丹參10 g、麥冬10 g、絡(luò)石藤10 g、白芷5 g、生姜10 g、紅棗20 g，5劑，服法同上。

5劑后患者基本平復(fù)。后患者反復(fù)發(fā)作，基本保持每月發(fā)作1次的頻率，每次按照驅(qū)風(fēng)清熱，托膿益氣的原則治療，直到2012年8月22日，患者腫脹已除，但是仍然覺得夜眠不安，心煩，左側(cè)臉頰有硬結(jié)。正在冥思苦想中，卻無意中聽患者說起2年前由于脾胃不適曾找某火神派中醫(yī)辨證為脾胃虛寒，處方為附子理中丸加減，將處方藥物打粉后制作成蜜丸，內(nèi)含有炮附片90 g、干姜45 g，每天吃5 g，1月吃完，后煩躁不已，故沒有繼續(xù)服用?，F(xiàn)在查心肝滑數(shù)，右手脈小數(shù)，舌尖紅苔薄，大便可，肌膚時有瞤動。處方：李可老中醫(yī)之解毒方［7］（姑且稱之）加減，防風(fēng)10 g、黑豆10 g、生甘草10 g、黃連8 g、黃柏8 g、白芍10 g、麥冬15 g、生姜10 g、茯神10 g，5劑，服法同上。服藥后心煩、夜眠不安消失，硬結(jié)仍在；再按照益氣脫膿的思路治療，處方7劑，諸癥皆愈?；颊?012年底外感后發(fā)作1次，仍然按照清熱解毒、托瘡排膿的思路治療后痊愈，自此從2013年初至今再無發(fā)作。

2.2 痤瘡

患者，男，21歲，長沙醫(yī)學(xué)院學(xué)生，2013年11月13日初診。面上痤瘡反復(fù)發(fā)作三年不愈，遍求名醫(yī)，吃藥無數(shù)，詳細(xì)詢問病史和用藥經(jīng)過，服用龍膽瀉肝湯、桑白皮湯、桃紅四物湯，仍然好轉(zhuǎn)不明顯，滿面痤瘡、疤痕，查舌淡紅苔薄，左手寸弱，關(guān)尺弦，右手脾脈數(shù)。診斷：痤瘡。證型：陽氣不足，濕熱內(nèi)生。處方：黃芪桂枝湯加減，生黃芪15 g、炙黃芪15 g、桂枝10 g、白芍10 g、生炙甘草各8 g、丹參15 g、紅花3 g、桔梗10 g、金銀花10 g、忍冬藤10 g、皂角刺10 g、雞內(nèi)金10 g、僵蠶10 g、絡(luò)石藤10 g、白芷5 g、生姜10 g、紅棗20 g，5劑，水煎服，每天一劑，每天兩次。祛痘消疤油［8］一盒外用。囑清淡飲食，隨時觀察病情，不適時隨診。

2013年11月19日二診：患者訴睡眠差，查左手寸脈仍然沉，關(guān)尺小緊。右手寸脈弱，關(guān)脈滑，舌紅，少苔。處方：黃芪桂枝湯加減，生黃芪30 g、炙黃芪30 g、桂枝8 g、白芍10 g、生炙甘草各5 g、丹參10 g、鹿角霜10 g、桔梗10 g、忍冬藤10 g、雞內(nèi)金10 g、僵蠶10 g、絡(luò)石藤10 g、酸棗仁10 g、生姜10 g、紅棗20 g，7劑，服法同上。囑清淡飲食，隨時觀察病情，不適時隨診。后一直按照驅(qū)風(fēng)解毒，托膿益氣的原則處方治療，直到2013年12月29日，共服中藥31劑。查疤痕逐漸平復(fù)，痘痘基本消除，但是患者仍然覺得夜眠不安，時有心煩，查左手脈小數(shù)，關(guān)脈滑數(shù)，舌尖紅苔薄，大便可，小便黃。再反復(fù)詢問病史，驚聞患者2年前曾經(jīng)找某中醫(yī)處方5劑，每劑有附片20 g，患者畏懼，附子先煎1小時之后乃服之。處方：李可老中醫(yī)之解毒方加減，生甘草10 g、黑豆10 g、防風(fēng)10 g、黃連8 g、梔子10 g、黃柏7 g、麥冬15 g、丹參10 g、生姜10 g、茯神10 g、蜂蜜兌入30 mL，5劑，服法同上。藥后夜眠不安消失、心煩消失，再以四物湯加減十劑收尾。隨訪半年，痘無復(fù)發(fā)，平復(fù)如初，諸癥皆愈。

按 兩例患者分別以“頰腫”和“痤瘡”就診，經(jīng)過常規(guī)的辨證治療仍然反復(fù)發(fā)作，這是體內(nèi)熱毒未清所造成，特別是2.2中痤瘡患者的癥狀頗感困惑難解，左手寸脈沉弱，是反復(fù)發(fā)作、治療后心陽被傷之征象，所以初診使用益氣溫陽托膿之法而得效，經(jīng)過治療后，陽氣漸復(fù)，寸脈漸起，而心煩、夜臥不安的癥狀始終未除，且安神益氣之品如酸棗仁、柏子仁、黨參等不能根除癥狀，經(jīng)過反復(fù)問診，才知是附子殘留之毒所誘發(fā)，最后通過解附子毒才得到根治。李可老中醫(yī)之解毒湯是李可先生一生運用附子類藥物經(jīng)驗的寶貴結(jié)晶，本方中的蜂蜜、防風(fēng)、甘草古代典籍中都記載為解毒之品，《名醫(yī)別錄》［9］：“石蜜味甘平。主心腹邪氣，諸驚癇痓……止痛解毒，除眾病，和百藥?！薄缎滦薇静荨罚?0］云：防風(fēng)“殺附子毒”；《名醫(yī)別錄》［9］記載“甘草，無毒。主溫中……煩滿，短氣……通經(jīng)脈，利血氣，解百藥毒”；《本草綱目》［11］曰黑豆“煮汁，解砒石、甘遂、天雄、附子……百藥之毒”。再加上梔子，解毒平肝，丹參活血養(yǎng)心，生姜下氣通神，茯神安神，黃連麥冬清心滋陰，黃柏清下焦之熱。諸藥合用，殘留之熱毒盡除，患者得康。

3 仲景運用附子

《神農(nóng)本草經(jīng)》載附子“辛、溫，主治風(fēng)寒咳逆邪氣、溫中、金創(chuàng)、癥瘕積聚、血瘕、寒濕、踒躄、拘攣、膝痛不能步行”，仲景在秉承《神農(nóng)本草經(jīng)》的基礎(chǔ)上運用附子，且有所發(fā)揮，仲景使用附子主要歸納為以下五個方面。

3.1 回陽救脫

四逆湯類方（四逆湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、四逆加人參湯、茯苓四逆湯、干姜附子湯）用于治療“下利清谷，里寒外熱，煩躁，惡寒汗出，手足厥逆，干嘔，脈微欲絕者”等亡陽重證，方中生附子實乃回陽要藥。

3.2 溫陽固表

太陽病發(fā)汗太過，致惡風(fēng)漏汗的用桂枝加附子湯；太陽病誤下，邪陷傷胸陽微寒，用桂枝去芍加附子湯；惡寒汗出同時出現(xiàn)的附子瀉心湯證；素體陽虛而初感外邪證，用麻黃附子細(xì)辛湯，附子助麻黃溫化寒水而不損陽氣；素體陽虛而感外邪無里證者用麻黃附子甘草湯，去細(xì)辛之溫散，加炙甘草，甘溫以微汗；越婢加術(shù)治“肉極熱，則身體津脫，腠理開，汗大泄，歷節(jié)風(fēng)，下焦腳弱”，方后注云：惡風(fēng)加附子一枚，此處附子用法與桂枝加附子湯同。

3.3 溫臟寒

如腎氣虛寒所導(dǎo)致的婦人轉(zhuǎn)胞，虛勞腰痛，小便不利，消渴，短氣有微飲用腎氣丸，方中附子溫腎陽而利水；水氣，小便不利者，其人若渴，用栝蔞瞿麥丸，水氣，四肢疼痛，下利，用真武湯，此兩方中附子均為溫陽行水；烏梅丸治臟寒蛔厥證，用烏梅丸寒熱并用，方中附子溫臟寒而止痛；霍亂“寒多不用水”，兼見“腹?jié)M者”用理中丸去術(shù)加附子，附子溫運脾腎之陽；治療“婦人懷娠六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇”的附子湯（雖然未見方，但是方中有附子無疑）；治療“遠(yuǎn)血”，黃土湯中用附子溫助脾陽而止血。

3.4 去風(fēng)寒濕（寒水、寒飲），溫經(jīng)止痛

炮附子尤善治寒痹痛劇，如桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯三方治療風(fēng)濕相搏，身體疼痛；桂枝芍藥知母湯治風(fēng)濕歷節(jié)，附子溫陽散寒，行痹止痛；大黃附子湯治寒凝肝膽，脅下偏痛，附子溫陽散寒止痛；附子粳米湯中附子配伍半夏用以化飲止痛；胸痹緩急，用薏苡附子散，附子溫心陽以通絡(luò)散寒，配伍薏苡仁以驅(qū)濕；頭風(fēng)摩散外治風(fēng)寒之邪凝澀于頭部的頭痛，方中附子散風(fēng)寒，溫通血脈以緩拘急疼痛；治療產(chǎn)后中風(fēng)的竹葉湯，用附子去經(jīng)脈中之寒濕，以預(yù)防痙證的發(fā)生；治“心痛徹背，背痛徹心”的烏頭赤石脂丸，用附子開結(jié)行痹止痛。

3.5 療癰瘡

治療“腹內(nèi)有癰膿”的薏苡附子敗醬散，方中附子僅用二分，而甘寒之薏苡仁用到十分，苦平之?dāng)♂u草用五分，且每次服用方寸匕，可見張仲景取附子治療“癥瘕積聚”之時，用小劑量反佐。

4 附子的應(yīng)用不可脫離經(jīng)典

《淮南子》繆稱訓(xùn)云：“天雄，烏喙，藥之兇毒也，良醫(yī)以活人?！备阶又具\用得當(dāng)，可為救命的仙丹，而運用不當(dāng)便是殺人的毒藥，對于附子的功效自古已有定論，但是附子的運用在臨床中從古至今始終是一個難點。附子類中草藥急性中毒現(xiàn)代臨床報道頗多，附子的慢性中毒卻少見到論述，古代典籍中關(guān)于附子慢性中毒的論述也鮮見，所以附子的殘毒對人體的傷害很容易被醫(yī)生所忽視。清代名醫(yī)陳士鐸使用附子就非常謹(jǐn)慎，《本草新編》［12］云：“但古人有用附子只一片而成功，非藉其斬關(guān)奪門之神也。蓋附子無經(jīng)不達(dá)，得其氣而不必得其味，入于經(jīng)而不必留于臟，轉(zhuǎn)能補(bǔ)氣以生氣，助補(bǔ)血而生血，而不至有增火增熱之虞，反成其健土關(guān)胃之效也。”尹世軍等［13］認(rèn)為“附子的慢性中毒，多因久服附子，其毒力未全被排出體外逐步蓄積而引起，其癥狀多表現(xiàn)為煩躁不寧甚至狂躁，或為并發(fā)疔癰腫毒?！睏钚⌒溃?4］認(rèn)為附子中毒究其原因主要與炮制不規(guī)范、劑量過大、配伍不當(dāng)、煎煮時間過短、患者體質(zhì)等因素有關(guān)。2.1中患者是小劑量服用，2.2中患者未久服附子，并且附子已經(jīng)先煎1個小時，卻都深受其毒，且中毒的癥狀非常輕微，遷延不愈，僅以“睡眠不安，心累，注意力不集中”為主訴。

臨床中對于附子的使用，朱良春先生早就諄諄告誡：附子要善用，不可濫用。但是近年來中醫(yī)界刮起了一股歪風(fēng)，某些醫(yī)生大劑量濫用附子，甚至鼓吹附子為神丹，導(dǎo)致臨床中附子中毒的病例時有發(fā)生，給中毒患者帶來極大痛苦；而許多臨床醫(yī)生卻還不以為戒，反以重用附子為榮，這實乃兩千年都未見之怪現(xiàn)象；筆者認(rèn)為對于附子的使用還是必須遵循仲景的用法，有是證用是藥，既無需畏懼附子如虎狼，更不可擅做主張，憑空臆測地使用，否則遺害無窮。

［1］ 張宏順.烏頭類中藥的毒性及中毒處理［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2005，7（2）：114-115.

［2］ 劉艷明，田福利.烏頭堿中毒致心室顫動及植物人一例［J］.華北國防醫(yī)藥，2002，14（3）：228.

［3］ 鞠衛(wèi)萍，周建華.以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的川烏中毒1例［J］.疑難病雜志，2006，5（2）：130.

［4］ 吳鵬起.急性附子中毒20例救治體會［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（9）：1942-1943.

［5］ 張懷明.淺談中藥附子的中毒及其解救［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2005，25（1）：64.

［6］ 王良馥，陳自力.綜合搶救重度附子中毒7例［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2005，12（9）：86-87.

［7］ 李可.李可老中醫(yī)經(jīng)驗集［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013：16.

［8］ 周林柯，陳歡，尹尚輝，等.“益膚祛痘消痕油”的制備及對其結(jié)合耳穴治療尋常痤瘡的應(yīng)用分析［J］.中醫(yī)外治雜志，2013，（2）：65.

［9］ 梁·陶弘景.名醫(yī)別錄［M］.尚志鈞，輯校.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：63，23-24.

［10］ 唐·蘇敬.新修本草［M］.胡芳林，整理.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2012：163.

［11］ 明·李時珍.本草綱目（金陵版排印本）［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：875.

［12］ 陳士鐸.本草新編［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：170.

［13］ 尹世軍，張懷明.中藥附子的中毒及其解救［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2004，17（6）：678.

［14］ 楊小欣.淺談附子的毒性反應(yīng)及防范措施［J］.遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，5（5）：162.

（本文編輯：董歷華）

R28

A doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.08.015

410219 長沙，湖南省長沙醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院

王明炯（1983-），碩士，講師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科經(jīng)典。E-mail：2743049460@qq.com

（2015-12-12）