非藥物方法治療原發(fā)性痛經的新進展

李涵，呂亞楠，李亦梅

非藥物方法治療原發(fā)性痛經的新進展

李涵，呂亞楠△，李亦梅△

原發(fā)性痛經（primary dysmenorrhea，PD）是發(fā)病率較高的婦科疾病，尤其多見于未婚年輕女性，嚴重影響其日常工作及生活。其發(fā)病機制與前列腺素E2（PGE2）及PGF2α水平的異常升高，子宮平滑肌的痙攣和腹部肌肉的緊張、僵硬甚至纖維條索的形成有關；另一方面社會心理因素也是影響PD的因素之一。目前臨床上主要以口服非甾體抗炎藥物或口服復方避孕藥為主，但其存在消化、心血管系統(tǒng)的不良反應，因而限制了在臨床上的廣泛應用。近年來，祖國醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學提出了多種非藥物方法治療PD，均具有一定的療效。綜述PD的發(fā)病機制、祖國醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學對PD治療研究進展，以期為臨床治療PD提供理論指導。

痛經；前列腺素；運動療法；行為療法；經皮神經電刺激；沖擊波針灸療法

【Abstract】Primary dysmenorrhea（PD）is one of themost common gynecologic diseases，especially among unmarried young women.It is believed thatmany factors are related to the PD pathomechanism，such as the abnormally elevated levels of prostaglandin E2and F2α，the spasm of uterine smooth muscle，the tension and stiffness of abdominalmuscle，the formation of fibrous cords，and even the social psychological factors.Currently，the oral non-steroidal anti-inflammatory drugs or the combined oral contraceptive pills are themain treatment for PD.However，the adverse reactions in digestion and cardiovascular system affected their clinical application. Chinese traditionalmedicine and modern westernmedicine developed many kinds of non-pharmacologicalmethods for PD treatment.The research progress of those non-pharmacological treatment of PD，Chinese traditional medicine and modern western medicine，were introduced so as to provide a reference for the clinical practice.

【Keywords】Dysmenorrhea；Prostaglandins；Exercise therapy；Behavior therapy；Transcutaneous electric nerve stimulation；Acupuncture-moxibustion

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：437-440）

痛經（dysmenorrhea）是指女性經期時的痛性痙攣［1］，表現(xiàn)為周期性下腹、腰及盆底劇烈痙攣性疼痛，可放射至背部及股內側，亦可伴有惡心、嘔吐、四肢冰冷。痛經一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者指生殖器官無任何器質性病變，初潮6～12個月排卵期建立后就可出現(xiàn)。于月經前幾小時發(fā)生，持續(xù)8～72 h后逐漸緩解；后者指有明確原發(fā)病，可發(fā)生在初潮后任何時候，30～40歲婦女多見［2-3］。流行病學研究表明，原發(fā)性痛經是婦科最常見的疾?。?-5］。目前一些研究證實，口服非甾體抗炎藥（NSAIDs）或復方口服避孕藥（COCs）［6］能夠顯著減輕經期疼痛［7-8］。但是，其不良反應一定程度上影響了療效，甚至有20%～25%的女性口服NSAIDs后無效［9-10］。目前非藥物治療方法包括針灸、行為干預、經皮神經電刺激（TENS）、體育療法［9］、肌筋膜疼痛觸發(fā)點治療［11］等，雖能一定程度上緩解疼痛，但仍有不足。亦有學者將低能量放散式體外沖擊波（ESWL）與針灸選穴理論結合，用于治療原發(fā)性痛經。現(xiàn)對上述方法的研究成果進行綜述。

1　原發(fā)性痛經的發(fā)病機制及診斷標準

1.1原發(fā)性痛經的發(fā)病機制目前主要認為其與經期前列腺素（PG）水平異常、子宮平滑肌痙攣性收縮有關，其他理論包括中醫(yī)辨證、肌筋膜疼痛觸發(fā)點理論及心理、社會因素等［12］。

1.1.1前列腺素在原發(fā)性痛經中的作用前列腺素E2（PGE2）與前列腺素F2α（PGF2α）的含量在月經周期呈現(xiàn)周期性變化，子宮內膜在黃體期及月經期產生的前列腺素類產物較平時多，黃體期PGE2含量比PGF2α高，月經期則相反［13］。相較于對照組，痛經患者子宮內膜及血清中PGF2α與PGE2的濃度顯著增高［14］。由于PGF2α與PGE2對非妊娠子宮的作用不同，當子宮血流量減低、PGF2α/PGE2比值升高，高濃度的PGF2α作用于螺旋小動脈壁上的PGF2α受體，使子宮平滑肌痙攣性收縮，加重子宮缺血、缺氧，兩者共同作用降低骨盆神經末梢對化學、物理刺激痛閾，導致痛經［2］。

1.1.2子宮前列腺素的影響因素前列腺素的分泌受人體內諸多因素變化影響。子宮靜脈血中雌二醇水平的變化可影響子宮肌層PGF2α的含量，使其升高促進子宮平滑肌痙攣性收縮，加重子宮缺血、缺氧。有學者通過對健康人與痛經患者比較發(fā)現(xiàn)，后者黃體晚期雌激素水平顯著升高，提示雌激素可能對前列腺素分泌有刺激作用，或對其分解有抑制作用［14］。

1.1.3肌筋膜疼痛觸發(fā)點（myofascial trigger points，MTrPs）理論也有研究認為痛經的產生與腹部肌肉MTrPs的形成有關，位于軀干肌肉的疼痛觸發(fā)點?？捎绊戉徑鼉扰K器官出現(xiàn)相應癥狀［11］，原發(fā)性痛經患者月經期血漿中高水平前列腺素可激活潛在MTrPs引起痛經；而隨著月經期結束，血漿中前列腺素水平漸趨正常，MTrPs也隨之潛伏，疼痛亦隨之緩解［15］，因此MTrPs可能是導致原發(fā)性痛經的原因之一。

1.1.4中醫(yī)理論《金匱要略·婦人雜病脈證并治》謂：“帶下，經水不利，少腹?jié)M痛……”“婦人少腹?jié)M如敦狀……此為水與血俱結在血室也”；《丹溪心法》云：“經水臨行時腰腹疼痛，乃是瘀滯，有淤血”；戴元禮曰：“經事來而腹痛，不來腹亦痛，皆血之不調故也”；祖國醫(yī)學認為痛經病位在胞宮、沖任二脈，與肝、腎二臟密切相關，其主要病機不外乎“不通則痛”或者“不榮則痛”兩端。月經以按期宣泄為順，若沖任二脈氣血不和，淤血壅滯胞中，經血不得暢下，導致精血虧虛，胞宮和沖任二脈失于濡養(yǎng)，不通則痛［16-17］。

1.1.5其他因素除上述因素，許多研究稱，心理、社會因素與原發(fā)性痛經有著密切聯(lián)系，抑郁和焦慮等情緒可降低痛閾，而痛經患者抑郁和焦慮的發(fā)生率及嚴重程度較非痛經者為重。但也有研究指出精神因素只是影響了患者對疼痛的反應而不是致病因素［3］。

1.2原發(fā)性痛經的診斷根據(jù)加拿大婦產科醫(yī)師協(xié)會（SOGC）2005年提出的原發(fā)性痛經診療指南（Primary Dysmenorrhoea ConsensusGuideline），原發(fā)性痛經的典型癥狀為經期前或間期恥骨上周期性痙攣性疼痛，可放射至下腰部、股內側，也可伴有惡心、倦怠萎靡、下腹墜脹感，持續(xù)2～3 d可自行緩解。婦科檢查陰性者可診斷為原發(fā)性痛經［12］。

2　原發(fā)性痛經的非藥物治療

目前減輕原發(fā)性痛經癥狀的非藥物、無創(chuàng)或微創(chuàng)治療方法包括針灸、行為干預、體育療法［9］，穴位按摩、熱療、TENS、肌筋膜疼痛觸發(fā)點治療［11］、手術治療等。上述方法在一定程度上都能緩解痛經，但仍有不足：針灸及MTrPs治療時可能出現(xiàn)斷針、出血等；TENS治療時可能出現(xiàn)頭痛、肌張力增高等。有學者將低能量放散式ESWL與針灸選穴理論結合，用于治療原發(fā)性痛經，非侵入、不良反應少的優(yōu)點使其更易被廣大患者接受，是臨床治療原發(fā)性痛經的新方法。

2.1體育療法體育鍛煉能改善微循環(huán)，增加子宮動脈血流量，加快血流速度，緩解子宮缺血情況，達到解除與緩解痛經癥狀的目的［2］?；仡?項隨機對照試驗和2項觀察性研究，發(fā)現(xiàn)體育鍛煉可以減輕痛經［18］。研究發(fā)現(xiàn)，與久坐不運動的人相比，積極規(guī)律鍛煉（至少每周3次）者月經期間很少有身體不適［19］。但是對護士的回顧性問卷調查指出，盡管體育鍛煉可以改善情緒，減輕壓力，同時也有30%的患者痛經較之前加重［20-21］。

2.2行為干預療法行為干預療法包括生物反饋、脫敏、催眠療法、Lamaze鍛煉法以及肌肉松弛訓練［22］。有研究指出行為干預療法可能對治療痛經有效［22］。但尚缺乏有效性研究，因此不能提出建設性意見。

2.3TENS TENS是通過電極以不同頻率及強度對皮膚刺激，達到減輕疼痛的目的。TENS分為高、低頻率兩種。高頻率TENS則是指刺激頻率在50～120 Hz之間，后者是指刺激頻率在1～4 Hz之間［9］。Lauretti等［23］對9篇隨機對照試驗文獻進行分析發(fā)現(xiàn)，相較于安慰劑組，高頻率TENS能有效減輕痛經程度。該研究同時指出低頻TENS的療效與安慰劑組比較差異無統(tǒng)計學意義。還有研究發(fā)現(xiàn)，將近10%的患者接受高頻TENS治療后出現(xiàn)了肌張力增高、頭痛、惡心、皮膚紅腫等不良反應［24］。

2.4針灸治療針灸治療是通過刺激神經纖維感受器達到阻斷痛覺傳入的目的。從傳統(tǒng)醫(yī)學角度分析，針灸治療可以疏通經脈，行氣活血。已證實針灸本身對雌性生殖內分泌功能有調節(jié)作用［16］。針灸治療通過減低子宮收縮幅度，解除子宮肌肉痙攣，改善盆腔血液循環(huán)，降低前列腺素水平，調節(jié)植物神經功能而起到鎮(zhèn)痛作用。關元、三陰交、足三里是治療痛經的首選穴位。Wade等［25］的隨機對照試驗顯示，相較于假針灸組，針灸組治療后患者痛經明顯改善。由于缺乏更多有效性研究，將針灸治療作為治療原發(fā)性痛經的有效方法仍有待考量。另外，因其是有創(chuàng)操作，可能存在暈針、斷針，不易被廣大患者接受。

2.5M TrPs治療MTrPs可分為潛在性和活動性。正常狀態(tài)下，骨骼肌上常存在一些因慢性損傷引起的潛在觸發(fā)點，這些觸發(fā)點長期處于失活狀態(tài)，并不會引起疼痛或只有輕微局部疼痛，但它們能被某些致病因素（創(chuàng)傷、疲勞、抵抗力下降等）活化轉變成活動性觸發(fā)點［12］。有研究稱，運用濕針或干針對腹壁MTrPs穿刺治療，可有效減輕痛經程度，但由于缺乏對照組，且未采用盲法，因此其結果有待大量高質量隨機對照試驗來證實［12］。

2.6外科手術治療對于部分女性而言，盡管經過藥物及其他治療，但痛經仍然存在，因此可考慮手術治療，包括腹腔鏡檢查、全子宮切除術及骶前神經切斷/消融術［12］。Ling［26］對100例口服NSAIDs后不能緩解痛經的婦女進行研究，有80%的婦女經腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)患有子宮內膜異位癥，因此認為腹腔鏡檢查可達到明確診斷，確定進一步治療方案的目的。全子宮切除術可能永久消除經期疼痛，但只能在患者拒絕接受藥物、物理治療或藥物、物理治療無效，且其再無生育需求情況下使用［26］。對126例子宮內膜異位癥患者進行隨機分組，其中63例接受骶前神經切斷術（PSN），其余患者接受對可見子宮內膜異位病灶消融治療，結果術后2組效果差異無統(tǒng)計學意義；經過6～12個月隨訪發(fā)現(xiàn)，接受PSN的患者痛經程度較治療前大幅減輕［27］。但該治療也會產生一些并發(fā)癥，如便秘、急迫性尿失禁等［27］。因此，手術治療往往是痛經治療的最后選擇。

2.7神經阻滯治療在慢性疼痛的發(fā)生發(fā)展中，因疼痛反復刺激使中樞敏化，導致痛覺過敏和感覺異常。神經阻滯治療是將局部麻醉藥或神經毀損藥注射到神經局部，阻斷、破壞神經傳導功能，達到鎮(zhèn)痛效果。通過對星狀神經節(jié)、骶管內、骶前孔阻滯達到治療痛經的目的［28］。白炳生等［29］和王江山等［30］的隨機對照試驗顯示，神經阻滯治療對痛經的治療有一定作用，但也存在因穿刺部位不當造成的廣泛阻滯及局麻藥的不良反應等。

2.8低能量放散式ESW L針灸治療ESWL為一種新型治療方法，水、明膠是其最佳傳遞介質，而人體皮膚、脂肪、肌肉等組織的聲阻抗與水接近，因此，沖擊波對皮膚、肌肉等損傷較?。?0］。因沖擊波頻率高，與人體組織作用時，可使肌肉組織松解、促進微循環(huán)、促進血管相關因子早期表達生成相關因子、血管內皮因子等的早期表達，同時亦可促進血管P物質、PGE2的釋放，從而使血管擴張，以降低和緩解痛經時腹部、內臟肌肉組織疼痛及痙攣，達到與MTrPs相似的治療效果［31］。近年有學者將祖國傳統(tǒng)針灸選穴機制與ESWL結合，通過沖擊波針灸探頭對腧穴作用以通調經脈、調其氣血，達到扶正祛邪的目的［32］。同時也認為沖擊波針灸循經取穴與傳統(tǒng)推拿治療機制有類似之處，相較于傳統(tǒng)針灸，沖擊波針灸治療具有無創(chuàng)、治療時間短、不良反應少、價格低廉的優(yōu)點，亦不會出現(xiàn)斷針、暈針等。另外，一些對壓力敏感的穴位，若單用一根針灸針是不足以激發(fā)整個敏感區(qū)的反應，但是經過沖擊波針灸治療，當作用強度處于患者生理學所能承受的范圍內時，可激發(fā)相應生理反應，達到止痛效果。因此，認為沖擊波針灸循經取穴可明顯提高臨床治療效果［33］。

3　結語與展望

原發(fā)性痛經是婦科的常見病、多發(fā)病，嚴重影響婦女身心健康和工作學習［4-5］?？诜幬镏委熾m然療效尚可，但其嚴重的不良反應及對機體代謝的影響，可對患者治療的依從性及療效產生影響。因此需要尋找其他治療方法以彌補上述方法的不足。低能量放散式ESWL針灸治療可以很好地彌補MTrPs及針灸治療的不足，再輔以體育鍛煉、行為干預等物理治療方法，可達到緩解原發(fā)性痛經之不適，而其無創(chuàng)、不良反應少、價格低廉的優(yōu)點易于被廣大患者接受。因此此方法值得進一步探索，證實其臨床有效性，并給予推廣。

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Non-pharmacological Treatmen t of Primary Dysmenorrhea

LIHan，LYU Ya-nan，LIYi-mei.
Department of Pain Management，The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi830054，China
Corresponding author:LIYi-mei，E-mail:hanyuner1969@163.com

2016-05-25）

［本文編輯王昕］

830054烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院疼痛科

李亦梅，E-mail：hanyuner1969@163.com

△審校者