預(yù)防胎膜早破孕婦B族鏈球菌感染的臨床方案效果分析

彭蘭，柴利強(qiáng)，陳大立，汪云

預(yù)防胎膜早破孕婦B族鏈球菌感染的臨床方案效果分析

彭蘭，柴利強(qiáng)，陳大立，汪云

目的：對(duì)2010年美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）B族鏈球菌（GBS）預(yù)防指南中關(guān)于胎膜早破（PROM）孕婦的管理策略進(jìn)行確認(rèn)。方法：選取2016年1—2月間在蘇州市立醫(yī)院住院分娩的PROM孕婦394例的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，其中未足月胎膜早破（PPROM組）84例（孕周＜37周），足月胎膜早破（足月PROM組）310例（孕周≥37周），根據(jù)2010年美國CDC指南中關(guān)于PROM孕婦的管理策略進(jìn)行臨床實(shí)施，同時(shí)借鑒了既往指南中基于培養(yǎng)和基于高危因素的2種方案給予產(chǎn)時(shí)抗生素預(yù)防（IAP），追蹤新生兒結(jié)局。統(tǒng)計(jì)2組PROM孕婦中GBS定植率，新生兒早發(fā)型GBS感染性疾病（EOD）的發(fā)生率及其相關(guān)性，同時(shí)分析了IAP對(duì)EOD發(fā)生率的影響。結(jié)果：PPROM組的GBS定植率高于足月PROM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（11.9%vs.4.8%，χ2=5.55，P＝0.018），PROM孕婦中GBS定植是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素（OR=2.658，95%CI：1.148～6.155）。PPROM組與足月PROM組的EOD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2.38%vs.0.65%，χ2=1.98，P=0.159）。充分IAP的孕婦其新生兒無一例發(fā)生EOD（0/212），未進(jìn)行IAP或IAP不充分孕婦EOD的發(fā)生率為2.25%（4/178），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.71，P= 0.03），充分IAP是EOD的保護(hù)因素（OR=0.456，95%CI：0.410～0.509）。結(jié)論：對(duì)于胎膜早破孕婦需嚴(yán)格遵循指南進(jìn)行篩查管理及IAP，重視高危因素，其中早產(chǎn)是最值得關(guān)注的高危因素。

鏈球菌，無乳；胎膜早破；嬰兒，新生；細(xì)菌感染；抗生素預(yù)防

【Abstract】Ob jective:To validate and discuss the efficacy of clinical protocol for prevention of Group B streptococcal（GBS）disease in women with premature rupture ofmembranes（PROM）according to the guidelines of 2010 CDC.M ethods:A retrospective cohort study of 394 women with PROM admitted at the Suzhou Municipal Hospital between Jan.2016 and Feb.2016，including 84 women with preterm premature rupture of membranes（PPROM）and 310 women with PROM in term labor.A ll women were managed according to the protocol for PROM in 2010 CDC guidelines，also refer to the two strategy in previous guidelines based on culture and risk factors to conduct the intrapartum antibiotic prophylaxis（IAP）.The GBS colonization rate and the incidence of early-onset group B streptococcal disease（EOD）in the two groups were compared，respectively.The effect of IAP on the incidence of EOD was also analyzed.Results:The rate of GBScolonization in the PPROM group was higher than that in the PROM group（11.9%vs.4.8%，χ2=5.55，P＝0.018）.In the PROM group，GBS colonization is a risk factor for PPROM（OR=2.658，95%CI:1.148-6.155）.The difference of the incidence of EOD between the PPROM group and the PROM group was not significant（2.38%vs.0.65%，χ2＝1.98，P=0.159）.There was not an infected newborn in those PROM mother with the complete IAP（0/212），while the incidence of EOD in those women who underwent inadequate IAP or no IAPwas 2.25%（4/178）（χ2＝4.71，P=0.03），suggesting that the comp lete IAP is the protective factor for EOD（OR=0.456，95%CI:0.410-0.509）.Conclusions:It is necessary to screen and manage those women with PROM，to conduct the IAP strictly according to the guidelines，and to notice those primary risk factors in which the premature delivery is themost notable factor.

【Keywords】Streptococcus agalactiae；Fetalmembranes，premature rupture；Infant，newborn；Bacterial infections；Antibiotic prophylaxis

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：387-389）

B族鏈球菌（group B streptococcal，GBS）是兼性厭氧革蘭陽性鏈球菌，又稱無乳鏈球菌，定植于人類消化道及泌尿生殖道，健康人群帶菌率15%～30%，屬于條件致病菌［1］。GBS為圍生期母嬰感染的主要致病菌之一，可導(dǎo)致胎膜早破（PROM）、早產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎等不良妊娠結(jié)局［2-3］，同時(shí)也是新生兒發(fā)病及死亡的主要原因之一。自從2010年美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）公布了GBS預(yù)防指南［4］后，新生兒早發(fā)型GBS感染性疾病（early-onset group B streptococcal disease，EOD）的發(fā)病率有明顯下降。2010年指南中著重提出了關(guān)于PROM孕婦的管理策略，尤其是未足月胎膜早破（PPROM）孕婦的管理流程，指出充分產(chǎn)時(shí)抗生素預(yù)防（intrapartum antibiotic prophylaxis，IAP）是有效預(yù)防EOD的方法。本文根據(jù)2010年美國CDC指南中針對(duì)PROM孕婦GBS預(yù)防管理進(jìn)行總結(jié)分析，以確認(rèn)并探討該策略的臨床效果。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2016年1月—2月在蘇州市立醫(yī)院住院分娩的394例PROM孕婦的病例資料進(jìn)行回顧性研究。排除雙胎、＜28周和死胎的孕婦。追蹤納入研究孕婦所分娩的新生兒結(jié)局。孕婦年齡20～44歲，平均（28.3±3.9）歲，其中經(jīng)產(chǎn)婦80例，初產(chǎn)婦314例，平均分娩孕周（37.8±2.2）周，新生兒平均體質(zhì)量（3 115.7±563.6）g，無近期性生活及抗生素應(yīng)用史，無特殊體質(zhì)。

1.2方法

1.2.1研究設(shè)計(jì)將394例PROM孕婦分為2組，孕周＜37周為PPROM組（84例），孕周≥37周為足月PROM組（310例）。比較2組孕婦的GBS定植率，EOD的發(fā)生率，分析GBS定植與EOD發(fā)生之間的關(guān)系。同時(shí)統(tǒng)計(jì)分析IAP對(duì)于EOD發(fā)生率的影響。

1.2.2臨床處理根據(jù)2010年指南對(duì)PPROM組入院后立即給予抗生素預(yù)防，同時(shí)行陰道分泌物取樣進(jìn)行GBS篩查。鑒別孕婦是否臨產(chǎn)，如早產(chǎn)臨產(chǎn)則繼續(xù)IAP，如無臨產(chǎn)征象則抗生素使用48 h后停藥并追蹤GBS培養(yǎng)結(jié)果，陽性者臨產(chǎn)后給予IAP，陰性者則不使用抗生素。足月PROM組入院后立即行陰道取樣GBS培養(yǎng)，同時(shí)借鑒2002年和2010年指南中基于培養(yǎng)和基于高危因素的2種方案給予IAP，即GBS培養(yǎng)陽性或GBS培養(yǎng)陰性但存在高危因素（體溫≥38℃，胎膜破裂超過18 h）均給予IAP。

依據(jù)指南充分IAP是指至少在分娩前4 h給藥，且抗生素的種類和劑量遵循指南。EOD是指新生兒出生7 d內(nèi)出現(xiàn)肺炎、敗血癥或腦膜炎等，血培養(yǎng)、胃液培養(yǎng)或腦脊液培養(yǎng)呈GBS陽性，同時(shí)監(jiān)測全血細(xì)胞和生化檢查，以評(píng)判炎癥反應(yīng)［5］。對(duì)于無癥狀新生兒則根據(jù)指南的管理協(xié)議進(jìn)行臨床監(jiān)測。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，定性資料用率表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素評(píng)估用OR值和95%CI表示，OR＞1為危險(xiǎn)因素，OR＜1為保護(hù)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組GBS定植率比較PPROM組和足月PROM組孕婦的GBS定植率分別為11.9%（10/84）和4.8%（15/310），PPROM組孕婦的GBS定植率高于足月PROM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.55，P＝0.018），在PROM孕婦中GBS定植是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素（OR= 2.658，95%CI：1.148～6.155）。

2.22組EOD發(fā)生率比較PPROM組和足月PROM組孕婦的EOD發(fā)生率分別為2.38%（2/84）和0.65%（2/310），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.98，P=0.159）。

2.3充分IAP對(duì)EOD發(fā)生率的影響充分IAP的孕婦其新生兒無一例發(fā)生EOD（0/212），未進(jìn)行IAP或IAP不充分孕婦EOD的發(fā)生率為2.25%（4/178），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.71，P=0.03），充分IAP是EOD的保護(hù)因素（OR=0.456，95%CI：0.410～0.509）。PPROM組，充分IAP的孕婦其新生兒無一例發(fā)生EOD（0/61）明顯低于未進(jìn)行IAP或IAP不充分孕婦中EOD的發(fā)生率［8.69%（2/23）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.43，P=0.02），充分IAP是EOD的保護(hù)因素（OR=0.256，95%CI：0.177～0.370）。足月PROM組，充分IAP時(shí)EOD發(fā)生率0（0/151）低于未進(jìn)行IAP或IAP不充分孕婦1.26%（2/159），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.91，P=0.17）。

3　討論

3.1GBS與PROM和早產(chǎn)GBS感染與PROM及早產(chǎn)關(guān)系密切。GBS對(duì)絨毛膜吸附，穿透力很強(qiáng)，可誘發(fā)炎癥反應(yīng)［6］，并使維持細(xì)胞骨架的角蛋白表達(dá)下調(diào)［7］，導(dǎo)致PROM的發(fā)生；同時(shí)GBS感染可引起磷酸酯酶A2、前列腺素等的釋放，誘發(fā)宮縮，導(dǎo)致早產(chǎn)。國內(nèi)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)孕婦GBS定植率為28.5%，足月孕婦的定植率11.5%［8］。王兆莉等［9］研究發(fā)現(xiàn)GBS產(chǎn)婦PROM發(fā)生率高于陰性者，PROM產(chǎn)婦中GBS陽性率高于正常產(chǎn)婦。本研究中孕婦的GBS定植率低于上述報(bào)道，可能與僅從陰道取樣、培養(yǎng)基選擇和樣本送檢有關(guān)，導(dǎo)致檢出率較低。有報(bào)道稱標(biāo)本采集部位［10-12］和培養(yǎng)基［13-14］的不同以及實(shí)驗(yàn)室處理不能立即執(zhí)行，均影響培養(yǎng)的陽性率。但在同一檢測條件下，PPROM組孕婦的GBS定植率高于足月PROM組（P＝0.018，OR=2.658，95%CI：1.148～6.155），說明GBS是PPROM的危險(xiǎn)因素。

GBS是導(dǎo)致早產(chǎn)兒感染的常見致病菌，傳播途徑可通過母嬰垂直傳播，常引起新生兒早發(fā)型感染［15］。對(duì)美國312個(gè)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房1997—2011年收治的10 418例極低出生體質(zhì)量兒進(jìn)行分析，EOD的發(fā)生率為10.2%［16］，明顯高于一般人群（0.34‰～0.37‰）［4］。本研究發(fā)現(xiàn)PPROM組和足月PROM組的EOD發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因可能與陽性樣本量較小有關(guān)，同時(shí)PPROM組較足月PROM組更普遍地進(jìn)行了IAP，分別為72.6%（61/84）和48.7%（151/310），從而影響了統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果。但對(duì)于PROM，尤其是PPROM孕婦中高的EOD發(fā)生率仍值得臨床醫(yī)師關(guān)注。

在PROM孕婦中，GBS定植是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，早產(chǎn)兒EOD的發(fā)生率可能升高。在PROM孕婦中要高度重視早產(chǎn)這一高危因素，對(duì)于PPROM孕婦需嚴(yán)格遵照2010年CDC指南推薦的管理策略進(jìn)行充分IAP。

3.2充分IAP的重要性新生兒早發(fā)型感染與垂直傳播有關(guān)，因此開始于產(chǎn)時(shí)的預(yù)防策略能有效降低EOD的發(fā)生率［1］。在美國，由于2010年CDC指南的廣泛實(shí)施，EOD的發(fā)生率顯著下降［4］。在本研究中，充分進(jìn)行IAP的孕婦其新生兒無一例感染，而4例發(fā)生新生兒早發(fā)型GBS感染的病例，均是由于該部分PROM孕婦入院后迅速完成了分娩以及GBS培養(yǎng)結(jié)果的滯后，未能實(shí)施IAP或IAP不充分。同時(shí)，研究結(jié)果顯示對(duì)于PPROM孕婦充分IAP在預(yù)防EOD發(fā)生方面顯得更為關(guān)鍵。因此遵循指南廣泛開展孕35～37周的GBS篩查以及對(duì)于PPROM孕婦入院后立即給予廣譜抗生素預(yù)防治療是必要的。這進(jìn)一步確認(rèn)了充分IAP是EOD的保護(hù)因素，對(duì)于預(yù)防EOD的重要性，對(duì)于GBS帶菌的孕婦無論是否存在高危因素都需IAP。盡管在防治EOD上對(duì)新生兒的評(píng)估及抗生素治療是必要的，但I(xiàn)AP仍是有效預(yù)防EOD的方法，這也就要求在臨床工作中嚴(yán)格遵照指南進(jìn)行充分有效的IAP。

綜上，在PROM孕婦中，GBS定植是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，而充分IAP是預(yù)防EOD的有效方法。在臨床工作中針對(duì)PROM孕婦，應(yīng)建立一個(gè)以早產(chǎn)為主要危險(xiǎn)因子，以正確實(shí)施IAP為基礎(chǔ)的有效預(yù)防GBS的臨床管理模式。

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Effectiveness of Clinical Protocol for Prevention of Group B Streptococcal Infection in Women with Premature Rupture of Membranes

PENG Lan，CHAILi-qiang，CHEN Da-li，WANG Yun.
Suzhou Municipal Hospital，Suzhou 215000，Jiangsu Province，China
Corresponding author:WANG Yun，E-mail:13776035935@126.com

2016-06-28）

［本文編輯秦娟］

215000江蘇省蘇州市，蘇州市立醫(yī)院

汪云，E-mail：13776035935@126.com