兩次氣液交換在玻璃體切除手術(shù)中的臨床應(yīng)用

閆愛(ài)民，陳鳳華，彭　凱

作者單位：(550002)中國(guó)貴州省貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院眼科

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·臨床研究·

兩次氣液交換在玻璃體切除手術(shù)中的臨床應(yīng)用

閆愛(ài)民，陳鳳華，彭凱

作者單位：(550002)中國(guó)貴州省貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院眼科

Citation:Yan AM, Chen FH, Peng K. Clinical application of twice fluid-gas exchange in vitrectomy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(6):1113-1115

摘要

目的:觀察在經(jīng)赤道部裂孔性視網(wǎng)膜脫離的玻璃體切除手術(shù)中，進(jìn)行兩次氣液交換的手術(shù)臨床效果。

方法:回顧性分析2014-01/2015-09收治的74例74眼經(jīng)赤道部裂孔視網(wǎng)膜脫離患者，在廣角鏡下行標(biāo)準(zhǔn)三通道23G玻璃體切除手術(shù)，隨機(jī)選取37例37眼進(jìn)行單次氣液交換，37例37眼進(jìn)行兩次氣液交換，觀察兩組患者術(shù)中手術(shù)并發(fā)癥以及術(shù)后1wk，1、3mo視網(wǎng)膜復(fù)位成功率。

結(jié)果:兩次氣液交換組術(shù)中手術(shù)并發(fā)癥幾率小于單次氣液交換組，術(shù)后1wk、1mo兩次氣液交換組視網(wǎng)膜復(fù)位成功率顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3mo視網(wǎng)膜復(fù)位成功率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

結(jié)論:兩次氣液交換操作簡(jiǎn)單，有利于初學(xué)者掌握，術(shù)中避免單次氣液交換引流不完全需在后極部或周邊部視網(wǎng)膜造孔引流，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，提高視網(wǎng)膜復(fù)位成功率，臨床上有較大的應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：氣液交換；赤道部；孔源性視網(wǎng)膜脫離；玻璃體切除術(shù)；視網(wǎng)膜復(fù)位

引用：閆愛(ài)民，陳鳳華，彭凱.兩次氣液交換在玻璃體切除手術(shù)中的臨床應(yīng)用.國(guó)際眼科雜志2016;16(6):1113-1115

0引言

孔源性視網(wǎng)膜脫離為眼科致盲常見(jiàn)病，是由于存在視網(wǎng)膜裂孔以及玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉，導(dǎo)致玻璃體腔內(nèi)液體通過(guò)視網(wǎng)膜的裂孔進(jìn)入到視網(wǎng)膜下，引起視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層分離[1-3]。目前孔源性視網(wǎng)膜脫離仍以手術(shù)治療為主要手段，手術(shù)治療方法主要有視網(wǎng)膜激光光凝封閉裂孔、鞏膜扣帶術(shù)、鞏膜環(huán)扎術(shù)、玻璃體切除術(shù)聯(lián)合玻璃體腔硅油或惰性氣體填充術(shù)等，手術(shù)原則為封閉裂孔及解除或緩解病變玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉[4-5]。隨著微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)的不斷發(fā)展，該手術(shù)應(yīng)用精細(xì)和復(fù)雜的手術(shù)器械使手術(shù)切口明顯縮小，達(dá)到免縫合的要求，具有術(shù)后并發(fā)癥少、視網(wǎng)膜復(fù)位率高、視力恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于較復(fù)雜的孔源性視網(wǎng)膜脫離，首選玻璃體切除術(shù)已成為一種趨勢(shì)[6-9]。在孔源性視網(wǎng)膜脫離的玻璃體切除手術(shù)中進(jìn)行氣液交換，利用氣體比重低于液體形成的上浮力和氣體與液體接觸表面形成的表面張力，對(duì)視網(wǎng)膜造成機(jī)械性的撐壓，迫使視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮層貼向色素上皮層，從而封閉裂孔使視網(wǎng)膜復(fù)位，防止液體進(jìn)入視網(wǎng)膜下腔[10-11]。本文回顧性研究同一術(shù)者在經(jīng)赤道部孔源性視網(wǎng)膜脫離的玻璃體切除手術(shù)中，分別采用單次氣液交換和兩次氣液交換的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況和視網(wǎng)膜復(fù)位成功率，對(duì)兩次氣液交換在玻璃體切除手術(shù)中的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析我院2014-01/2015-09收治的74例74眼經(jīng)赤道部裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者，其中男45例，女29例，年齡17～64(平均44.7)歲。在玻璃體切除手術(shù)中隨機(jī)選取37例37眼進(jìn)行了單次氣液交換(單次氣液交換組)，37例37眼進(jìn)行了兩次氣液交換(兩次氣液交換組)，術(shù)前常規(guī)簽署手術(shù)同意書，手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資副主任醫(yī)師完成。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)赤道部單純裂孔性視網(wǎng)膜脫離11眼；合并增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR C級(jí)、D級(jí))31眼；巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離3眼(90D以上裂孔)；高度近視眼29眼。排除標(biāo)準(zhǔn)：后極部及周邊裂孔性視網(wǎng)膜脫離；合并脈絡(luò)膜脫離者；合并青光眼等其他并發(fā)癥者；有手術(shù)絕對(duì)禁忌證者，如嚴(yán)重心腦血管病、精神障礙不能配合等。術(shù)前最佳矯正視力為光感～0.6，視網(wǎng)膜脫離的時(shí)間為2wk～18mo，平均為6.6mo。

1.2方法

1.2.1兩次氣液交換方法對(duì)患者術(shù)前采取球后麻醉(利多卡因與羅哌卡因1∶2混合，共3.5mL)，手術(shù)使用非接觸式廣角鏡行標(biāo)準(zhǔn)三通道23G玻璃體切除術(shù)，盡可能徹底切除玻璃體及增生組織，充分剝離視網(wǎng)膜前膜，松解裂孔區(qū)視網(wǎng)膜玻璃體牽引并切除，眼內(nèi)注入重水(液態(tài)氟碳化合物)至裂孔平面以下穩(wěn)定視網(wǎng)膜，在非脈沖性恒壓空氣泵控制眼壓情況下，將三通管轉(zhuǎn)至氣體管進(jìn)行第1次氣液交換(氣體與玻璃體液交換)，將笛針置于裂孔處引流周邊視網(wǎng)膜下液及殘留玻璃體液至重水水平。然后再補(bǔ)充重水超過(guò)裂孔平面，在重水下行裂孔周邊視網(wǎng)膜激光光凝，進(jìn)行第2次氣液交換(氣體與重水交換)，用笛針將眼內(nèi)重水全部置換排出，最后根據(jù)視網(wǎng)膜僵硬程度在玻璃體腔內(nèi)填充惰性氣體或硅油。

1.2.2單次氣液交換方法術(shù)前準(zhǔn)備及玻璃體切除方法同兩次氣液交換，裂孔區(qū)視網(wǎng)膜玻璃體切除后，在非脈沖性恒壓空氣泵控制眼壓情況下進(jìn)行氣液交換，將笛形針保持在裂孔處，改變眼位使裂孔盡可能處于低位，采用笛針直接引流視網(wǎng)膜下液及殘留玻璃體液，如后極部殘留視網(wǎng)膜下液較多時(shí)需在后極部或周邊部視網(wǎng)膜造孔引流，視網(wǎng)膜平復(fù)后行眼內(nèi)激光光凝，最后行惰性氣體或硅油填充。

1.2.3觀察指標(biāo)觀察患者術(shù)中出血、晶狀體損傷等并發(fā)癥的發(fā)生情況，以及兩組患者在術(shù)后1wk，1、3mo視網(wǎng)膜復(fù)位情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用χ2檢驗(yàn)比較兩組患者術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位成功率，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況兩次氣液交換組在術(shù)中未發(fā)生低眼壓、視網(wǎng)膜出血、晶狀體損傷等并發(fā)癥，術(shù)中視野清晰，手術(shù)順利。單次氣液交換組術(shù)中有1眼(3%)在氣液交換完畢后行視網(wǎng)膜光凝時(shí)發(fā)生低眼壓，經(jīng)提高氣體壓力后眼壓恢復(fù)正常；7眼(19%)術(shù)中氣液交換完畢后視網(wǎng)膜下仍殘留少量視網(wǎng)膜下液，經(jīng)后極部或周邊部視網(wǎng)膜造孔引流；5眼(14%)患者因造孔時(shí)電凝不充分發(fā)生視網(wǎng)膜出血，提高灌注壓止血；1眼(3%)患者氣體下視網(wǎng)膜激光光凝時(shí)，因視野不清損傷晶狀體。術(shù)中兩組患者均未出現(xiàn)脈絡(luò)膜上腔出血、醫(yī)源性裂孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1兩組患者不同時(shí)間視網(wǎng)膜復(fù)位成功率

2.2視網(wǎng)膜復(fù)位情況兩次氣液交換組所有患眼在術(shù)畢均無(wú)視網(wǎng)膜下液殘留，包括20眼填充硅油及17眼注入C3F8者；術(shù)后3mo隨訪觀察，有2眼術(shù)前伴有增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變較嚴(yán)重患者術(shù)后3mo因牽引致裂孔引起復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，35眼視網(wǎng)膜均解剖復(fù)位，根據(jù)術(shù)前視網(wǎng)膜脫離時(shí)間長(zhǎng)短均有不同程度功能復(fù)位。單次氣液交換組術(shù)后1wk有15眼患者視網(wǎng)膜下殘留少量積液；術(shù)后1mo部分患者視網(wǎng)膜下積液完全吸收，但仍有8眼患者視網(wǎng)膜下殘留少量積液；術(shù)后3mo根據(jù)患者在術(shù)畢玻璃腔內(nèi)注入惰性氣體或硅油不同，視網(wǎng)膜下液吸收情況不同，17眼注入C3F8患眼中有4眼發(fā)生復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，其余視網(wǎng)膜下液逐漸吸收；20眼注入硅油患眼中，有2眼后極部視網(wǎng)膜殘留下液，后期取油后黃斑區(qū)出現(xiàn)囊樣水腫。經(jīng)χ2檢驗(yàn)比較，兩次氣液交換組術(shù)后1wk、1mo視網(wǎng)膜復(fù)位成功率顯著性提高(P<0.05)，術(shù)后3mo視網(wǎng)膜復(fù)位成功率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表1)。

3討論

自從1928年Gonin首先用白金刺烙視網(wǎng)膜裂孔治療孔源性視網(wǎng)膜脫離以來(lái)[12]，孔源性視網(wǎng)膜脫離的治療已經(jīng)取得相當(dāng)大的進(jìn)展。隨著微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)不斷發(fā)展，氣液交換在治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的玻璃體切除術(shù)中的應(yīng)用極為廣泛而有效。術(shù)中氣體能撐平視網(wǎng)膜，逐出視網(wǎng)膜下液。術(shù)后氣泡頂塞裂孔使視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮層與色素上皮層緊密相貼，并占有細(xì)胞游離和生長(zhǎng)的空間，機(jī)械性限制細(xì)胞的增殖和生長(zhǎng)因子的活性，防止術(shù)后增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生[13]。

國(guó)內(nèi)部分學(xué)者也通過(guò)改變患者眼位使裂孔盡可能處于低位，采用笛形針在視網(wǎng)膜裂孔處進(jìn)行低位氣液交換排出視網(wǎng)膜下液，術(shù)中采用單次氣液交換，術(shù)后仍有少部分患者殘留視網(wǎng)膜下液[14-16]，需進(jìn)行鞏膜外放液、后部視網(wǎng)膜造孔或?qū)в泄枘z軟管的笛針盡量伸入視網(wǎng)膜下以引流。這可能是在單次氣液交換過(guò)程中通過(guò)眼位變換盡可能將裂孔置于低位，并始終將笛形針?lè)庞诹芽赘浇?，利用液體的重力作用將后極部視網(wǎng)膜下液壓向裂孔方向，從而盡可能排出視網(wǎng)膜下液。如果原裂孔在下方，術(shù)中裂孔不易處于最低位，使視網(wǎng)膜下液不易完全引流。兩次氣液交換是在裂孔區(qū)視網(wǎng)膜玻璃體切除后，首先在眼內(nèi)注入重水至裂孔平面以下穩(wěn)定視網(wǎng)膜，利用重水比重高、黏度低，而且不與血、水和硅油相混的物理特性[17]，僅將笛針?lè)庞诹芽姿剑瑹o(wú)需接觸視網(wǎng)膜色素細(xì)胞，兩次氣液交換可以簡(jiǎn)單、順利地排凈視網(wǎng)膜下液，術(shù)中一次激光封閉視網(wǎng)膜裂孔，避免了后極部人為造孔引流視網(wǎng)膜下液，簡(jiǎn)化了手術(shù)過(guò)程。特別指出兩次氣液交換術(shù)中注意事項(xiàng)：(1)裂孔前玻璃體要清除干凈，充分松解玻璃體視網(wǎng)膜的牽引，否則氣液交換后會(huì)出現(xiàn)視網(wǎng)膜不能完全復(fù)位或重水進(jìn)入視網(wǎng)膜下等并發(fā)癥發(fā)生；(2)注入重水力量要均勻；(3)氣液交換中要先交換裂孔前表面的視網(wǎng)膜下液及殘留玻璃體液或重水；(4)盡量使用帶有藍(lán)芯的笛形針，防止損傷視網(wǎng)膜。

綜合分析氣液交換及重水的作用，本研究通過(guò)選擇相同數(shù)量的經(jīng)赤道部裂孔性視網(wǎng)脫離患者，在玻璃體切除術(shù)中分別進(jìn)行兩次氣液交換及單次氣液交換來(lái)復(fù)位視網(wǎng)膜，通過(guò)觀察患者術(shù)中出血、晶狀體損傷等并發(fā)癥的發(fā)生情況以及術(shù)后1wk和1、3mo視網(wǎng)膜復(fù)位成功率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩次氣液交換組術(shù)中殘留視網(wǎng)膜下液、低眼壓、視網(wǎng)膜出血、晶狀體損傷等并發(fā)癥幾率均小于單次氣液交換組，兩次氣液交換術(shù)中視野清晰，手術(shù)順利。而且術(shù)后觀察1wk和1、3mo視網(wǎng)膜復(fù)位情況，兩次氣液交換組視網(wǎng)膜復(fù)位成功率分為100%、100%、95%。術(shù)后3mo時(shí)2眼患者復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離，是術(shù)前合并增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR D級(jí))及巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離的患者，前者可能是脫離視網(wǎng)膜表面增殖膜在術(shù)中沒(méi)有完全去除干凈，增殖牽拉引起新發(fā)裂孔，導(dǎo)致復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離；后者考慮與術(shù)中鞏膜外冷凝過(guò)度，脫落的色素上皮細(xì)胞增殖所致。單次氣液交換組視網(wǎng)膜復(fù)位成功率分為59%、78%、84%。Heimann等[18]、楊影等[19]和張明媚等[20]研究發(fā)現(xiàn)孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視力恢復(fù)與視網(wǎng)膜脫離時(shí)間有關(guān)，特別是視網(wǎng)膜脫離時(shí)間在1wk內(nèi)的患者有75.8%術(shù)后視力得到提高，而視網(wǎng)膜脫離持續(xù)2wk以上者術(shù)后視力提高者明顯下降，這說(shuō)明發(fā)病2wk左右是一個(gè)重要的分界線和轉(zhuǎn)折點(diǎn)[20]。雖然兩組數(shù)據(jù)在術(shù)后3mo相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但殘留視網(wǎng)膜下液，尤其是黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液清除越早，術(shù)后視力恢復(fù)越好。

重水的臨床應(yīng)用推動(dòng)了玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的重大進(jìn)步，一些臨床研究已證實(shí)了這種化合物在復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)中的安全性和有效性[17]。有報(bào)道在手術(shù)中先注重水有預(yù)防視網(wǎng)膜下出血及脈絡(luò)膜上腔出血的作用，因其有壓迫止血作用，從而減少了手術(shù)的醫(yī)源損傷，縮短了手術(shù)時(shí)間[17,21]。同時(shí)因?yàn)榕R床應(yīng)用中也存在一些并發(fā)癥發(fā)生，如重水滴進(jìn)視網(wǎng)膜下等，使很多醫(yī)生開(kāi)始拒絕使用重水。兩次氣液交換手術(shù)中使用重水平復(fù)后極部視網(wǎng)膜，使視網(wǎng)膜下液體從后向前再向周邊裂孔排出，可以輕松吸取視網(wǎng)膜下液，不需要頂壓，避免使患者術(shù)中變化頭位或必須保持裂孔位于最低處，即使重水注入未形成一個(gè)氣泡，也可避免重水滴進(jìn)視網(wǎng)膜下。而且采用重水壓平視網(wǎng)膜，可避免氣液交換時(shí)后囊出現(xiàn)斑駁狀反光干擾觀察眼底，防止術(shù)中晶狀體損傷等并發(fā)癥，使手術(shù)既方便又安全。

總之，兩次氣液交換充分利用氣體和重水各自的優(yōu)點(diǎn)，避開(kāi)其缺點(diǎn)，在經(jīng)赤道部裂孔性視網(wǎng)膜脫離的玻璃體切除手術(shù)中，尤其對(duì)較大裂孔復(fù)雜并伴有增殖的玻璃體視網(wǎng)膜脫離，兩次氣液交換比單次氣液交換操作簡(jiǎn)單，術(shù)中避免了在后極部及周邊部視網(wǎng)膜造孔引流帶來(lái)一系列的并發(fā)癥，術(shù)后患者視網(wǎng)膜下殘留積液幾率小，視網(wǎng)膜復(fù)位成功率顯著提高，有利于初學(xué)者掌握赤道部裂孔或較大裂孔視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)操作技能，臨床上有較大的應(yīng)用價(jià)值。

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Clinical application of twice fluid-gas exchange in vitrectomy

Ai-Min Yan，F(xiàn)eng-Hua Chen，Kai Peng

Department of Ophthalmology，the First People’s Hospital of Guiyang，Guiyang 550002，Guizhou Province，China

Correspondence to:Ai-Min Yan．Department of Ophthalmology，the First People’s Hospital of Guiyang，Guiyang 550002，Guizhou Province，China.ruxuan909@sina.com

Received：2016-01-13Accepted：2016-05-10

Abstract

?AIM: To observed the clinical effect of twice fluid-gas exchange in vitrectomy for retinal detachment at the equator.

?METHODS: The retrospective analysis of the 74 cases (74 eyes) with retinal detachment at the equator from January 2014 to September 2015 were reviewed. All these patients were performed standard three channel 23G vitrectomy under a wide angle lens, in which, the 37 cases (37 eyes) were randomly selected and performed single fluid-gas exchange, and the other 37 cases (37 eyes) were performed twice fluid-gas exchange. The intraoperative surgical complications and the postoperative success rate of retinal reposition in 1wk, 1, 3mo after surgery of the two group patients were observed.

?RESULTS: The intraoperative surgical complication rates of the twice fluid-gas exchange group were less than that of the single fluid-gas exchange group. The postoperative success rate of retinal reposition in the twice fluid-gas exchange group significantly increased in 1wk and 1mo after surgery, and the difference was statistically significant (P<0.05). But the postoperative success rate of retinal reposition in 3mo after surgery had no significant difference (P>0.05).

?CONCLUSION: The twice fluid-gas exchange operation was simple and it was beneficial for beginners to master. The incomplete drainage of the single fluid-gas exchange and the pore drainage in the posterior pole or in the peripheral part of the retina were avoided during the surgery. The intraoperative surgical complication rates were reduced and the postoperative success rate of retinal reposition were improved. This operation method had great application value in clinic.

KEYWORDS:?fluid-gas exchange; equatorial; rhegmatogenous retinal detachment; vitrectomy; retinal restoration

作者簡(jiǎn)介：閆愛(ài)民，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、玻璃體視網(wǎng)膜疾病。

通訊作者：閆愛(ài)民. ruxuan909@sina.com

收稿日期：2016-01-13 修回日期： 2016-05-10

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.6.28