聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)與提上瞼肌縮短術(shù)治療先天性中重度上瞼下垂對比

林　威，徐　楊，葉飛輪

作者單位：(610031)中國四川省成都市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)美容科

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·臨床報告·

聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)與提上瞼肌縮短術(shù)治療先天性中重度上瞼下垂對比

林威，徐楊，葉飛輪

作者單位：(610031)中國四川省成都市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)美容科

Citation:Lin W, Xu Y, Ye FL.Comparative study on conjoint fascial sheath suspension and levator muscle resection for moderate or severe congenital ptosis.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(6):1193-1195

摘要

目的：對比聯(lián)合筋膜鞘(conjoint fascial sheath,CFS)懸吊術(shù)與上瞼提肌縮短術(shù)在治療先天性中重度上瞼下垂方面的療效差異。

方法：收集符合條件的上瞼下垂患者43例74眼，隨機(jī)分配進(jìn)行CFS懸吊術(shù)或提上瞼肌縮短前徙術(shù)，隨訪觀察6mo，通過統(tǒng)計學(xué)檢驗分析兩種術(shù)式的正矯率及并發(fā)癥。

結(jié)果：兩種術(shù)式治療中度上瞼下垂療效相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。而CFS懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂的正矯率高于提上瞼肌縮短術(shù)(P<0.05)，并且CFS懸吊術(shù)具有更少的并發(fā)癥。

結(jié)論：CFS懸吊術(shù)在矯正先天性重度上瞼下垂時較提上瞼肌縮短術(shù)有更高的正矯率，同時還具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)性強(qiáng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

關(guān)鍵詞：上瞼下垂；聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)；提上瞼肌縮短術(shù)；正矯率

引用：林威，徐楊，葉飛輪.聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)與提上瞼肌縮短術(shù)治療先天性中重度上瞼下垂對比.國際眼科雜志2016;16(6):1193-1195

0引言

先天性單純上瞼下垂是臨床常見的一種眼部疾患，其人群發(fā)病率約為0.12%，多由于提上瞼肌發(fā)育不全或因支配提上瞼肌的中樞性或周圍性神經(jīng)發(fā)育障礙導(dǎo)致睜眼時上瞼上抬不足而引起[1-2]?；颊叱３榱藬[脫上瞼下垂的干擾而利用額肌的收縮，造成習(xí)慣性抬眉、抬頭紋加深等影響美觀自信的癥狀。另外由于視線受到遮擋，未及時矯正的患者可能出現(xiàn)形覺剝脫性弱視，嚴(yán)重影響患者的身心健康。 Holmstr?m等[3]于2002年報道利用聯(lián)合筋膜鞘(conjoint fascial sheath,CFS)懸吊進(jìn)行不同程度上瞼下垂治療的方法，結(jié)果取得了理想的療效。為對比此種方法與傳統(tǒng)提上瞼肌縮短術(shù)(levator muscle resection, LMR)在矯正中重度上瞼下垂方面的療效，選取我院2009-03/2014-10間就診的符合條件的上瞼下垂患者隨機(jī)采用CFS懸吊術(shù)與上瞼提肌縮短術(shù)進(jìn)行治療，通過隨訪觀察對兩種方法的療效及并發(fā)癥等進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2009-03/2014-10間來我院就診的先天性中重度上瞼下垂患者43例74眼，其中男25例43眼，女18例31眼，年齡8～38(平均16±3.5)歲，隨機(jī)分配入CFS組(聯(lián)合筋膜鞘懸吊組)及LMR組(提上瞼肌縮短組)。其中CFS組22例36眼(中度下垂21眼，重度下垂15眼)，LMR組21例38眼(中度下垂20眼，重度下垂18眼)，兩組患者年齡、性別均無統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，所有患者均為第一次手術(shù)。

1.2方法所有入選患者術(shù)前進(jìn)行視功能、屈光狀態(tài)、眼底、bell征等常規(guī)眼科檢查，同時進(jìn)行上瞼下垂程度及上瞼提肌肌力測定：遮蓋瞳孔2～4mm者為中度，≥4mm者為重度。

提上瞼肌縮短術(shù)：(1)術(shù)前用美藍(lán)設(shè)計重瞼皺襞線，寬度通常取5～6mm，健側(cè)若為重瞼，可參考健側(cè)重建寬度降低0.5～1mm，形態(tài)與健側(cè)盡量對稱；(2)麻醉：采用混合麻藥(5g/L利多卡因+3.75g/L羅哌卡因+1∶200000腎上腺素)，以4號針頭緊貼上穹隆部結(jié)膜下注射少許，上瞼皮下浸潤麻醉。小兒無法配合局部麻醉者采用全身麻醉；(3)沿設(shè)計線以11號尖刀切開皮膚及皮下組織，分離并切除瞼板前一條眼輪匝肌，適當(dāng)去除瞼板前筋膜組織，充分暴露瞼板上緣；(4)掀起眶隔：眶脂肥厚者打開眶隔適當(dāng)去除疝出脂肪，沿眶隔與提上瞼肌間層次分離，暴露眶隔后緣并將其與提上瞼肌的連接分開，充分暴露提上瞼?。?5)分離提上瞼?。涸诓€板上緣近內(nèi)眥部用眼科剪剪斷小部分提上瞼肌，然后將眼科剪伸入提上瞼肌下將提上瞼肌腱膜完全分離，剪斷提上瞼肌與瞼板連接，繼續(xù)向上分離至節(jié)制韌帶以上區(qū)域，并于瞼板上緣8～10mm處斷開米勒氏肌與提上瞼肌的聯(lián)系；(6)用眼科剪沿提上瞼肌內(nèi)外側(cè)向上伸入，斷開提上瞼肌內(nèi)、外側(cè)角及節(jié)制韌帶，此時可感覺到提上瞼肌向外松動；(7)縫合提上瞼?。阂匝茔Q鉗住提上瞼肌，分別于內(nèi)、中、外用4-0絲線將預(yù)計縮短量處肌肉與瞼板上緣(或根據(jù)情況前徙2～3mm)縫合固定，囑患者平視(如全麻患者先將眼球拉于正視位置)，觀察上瞼位置、弧度及兔眼大小，如矯正不滿意則再行調(diào)整，最終將上瞼位置調(diào)整為過矯約1mm左右，縫合提上瞼肌與瞼板，在距離縫線約2mm處剪除多余提上瞼??；(8)以重瞼方式縫合皮膚，皮膚明顯松弛者適當(dāng)去除皮膚；(9)適當(dāng)加壓包扎48h，7d拆除重瞼縫線。

聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)：(1)術(shù)前用美藍(lán)設(shè)計重瞼皺襞線，寬度通常取5～6mm，健側(cè)若為重瞼，可參考健側(cè)重建寬度降低0.5～1mm，形態(tài)與健側(cè)盡量對稱，皮膚松弛者根據(jù)松弛情況設(shè)計新月形切口適當(dāng)切除松弛皮膚；(2)麻醉：采用混合麻藥(5g/L利多卡因+3.75g/L羅哌卡因+1∶200000腎上腺素)，行上瞼皮下浸潤麻醉以及眶上、滑車上神經(jīng)阻滯麻醉，小兒無法配合局部麻醉者采用全身麻醉；(3)沿設(shè)計線以11號尖刀切開皮膚及皮下組織，分離并切除瞼板前一條眼輪匝肌，適當(dāng)去除瞼板前筋膜組織，充分暴露瞼板上緣。(4)眶脂肥厚者打開眶隔適當(dāng)去除疝出脂肪，沿眶隔與提上瞼肌間層次向上分離至暴露節(jié)制韌帶；(5)使用5g/L利多卡因作結(jié)膜下腫脹麻醉，分離結(jié)膜與米勒氏肌，于瞼板上緣離斷提上瞼肌及米勒肌腱膜，沿結(jié)膜表面向上分離至穹隆上4～8mm處，顯露出白色增厚的聯(lián)合筋膜鞘組織；(6)采用4-0絲線于內(nèi)中外三處縫合3針將CSF組織下拉固定于瞼板上緣(或上緣下2～3mm)。囑患者睜眼平視，觀察上瞼高度，矯正不滿意則通過調(diào)整縫線抓扣CSF位置及固定于瞼板的位置進(jìn)行調(diào)整，直至上瞼位于正常高度以上1～2mm，全身麻醉患者參考術(shù)前提上瞼肌肌力測定結(jié)果確定懸吊位置；(7)將離斷的提上瞼肌米勒氏肌復(fù)合體復(fù)位縫合于瞼板上緣；(8)以重瞼方式縫合皮膚，切口涂紅霉素眼膏，適當(dāng)加壓包扎48h，7d拆除重瞼縫線。

表1兩種術(shù)式矯正先天性中重度上瞼下垂情況比較

表2兩種術(shù)式矯正先天性中度上瞼下垂情況比較

表3兩種術(shù)式矯正先天性重度上瞼下垂情況比較

表4兩種術(shù)式矯正先天性中重度上瞼下垂的并發(fā)癥比較

注：此處眼瞼閉合不全專指術(shù)后6mo時仍存在閉合不全者。

兩組患者術(shù)后均會出現(xiàn)一定程度的上瞼閉合不全，需患者每晚睡前涂紅霉素眼膏于暴露眼球上，直至眼瞼可完全閉合為止，以減少暴露性角膜炎的發(fā)生。術(shù)后隨訪6mo，觀察上瞼閉合狀態(tài)、下垂矯正程度以及并發(fā)癥情況。

療效標(biāo)準(zhǔn)：正矯(上瞼位于角膜上緣下1～2mm)、過矯(上瞼位于角膜上緣或以上)、欠矯(上瞼位于角膜上緣下2mm以上但較術(shù)前有所改善)、復(fù)發(fā)(上瞼位于術(shù)前水平)。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行χ2檢驗或Fisher 確切概率法分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后療效對比兩種術(shù)式在中度及重度上瞼下垂的矯正方面均有較好的療效，總體相比無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=1.016，P=0.314)。但在治療重度上瞼下垂方面，CSF懸吊術(shù)相比LMR組具有更高的正矯率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.027),見表1～3。

2.2兩種術(shù)式矯正中重度上瞼下垂并發(fā)癥情況對比兩種術(shù)式矯正中重度上瞼下垂并發(fā)癥情況見表4。CFS懸吊組各種并發(fā)癥發(fā)生率均低于LMR組。在眼瞼閉合不全方面： CFS組患者在術(shù)后2mo內(nèi)恢復(fù)正常的眼瞼閉合者17例30眼，在術(shù)后3mo后恢復(fù)正常眼瞼閉合者2例2眼，在術(shù)后6mo隨訪時仍未恢復(fù)正常的眼瞼閉合者3例4眼；而在LMR組患者中，術(shù)后2mo內(nèi)恢復(fù)正常的眼瞼閉合者1例2眼，術(shù)后3mo恢復(fù)正常的眼瞼閉合者 13例25眼，術(shù)后6mo隨訪時仍未恢復(fù)正常的眼瞼閉合者7例11眼。

對欠矯程度在2mm及以上的患者(CFS組2例3眼，LMR組5例8眼)，我們隨訪6mo后給予了再次手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)CFS組欠矯患者多由于懸吊點松脫，CFS組織回退引起，給予重新懸吊固定后， 1眼仍存在約1mm左右欠矯，其余患眼均取得正矯效果。上瞼提肌縮短懸吊組中欠矯程度在2mm及以上的患者，由于提上瞼肌在第一次手術(shù)中已進(jìn)行了大量縮短，我們改用CFS懸吊術(shù)進(jìn)行調(diào)整，除2例3眼出現(xiàn)輕度過矯外，其余二次手術(shù)患者均取得了正矯效果。由于兩組患者中所有過矯患者的過矯程度均在1mm以內(nèi)，我們建議患者保守觀察，自行恢復(fù)。

3討論

先天性上瞼下垂多由于提上瞼肌發(fā)育不全或其支配神經(jīng)發(fā)育異常導(dǎo)致[1-2]，嚴(yán)重影響患者的身心健康，目前主要依靠手術(shù)進(jìn)行矯正。傳統(tǒng)的上瞼下垂矯正方法根據(jù)動力來源大致可分為兩大類：提上瞼肌力量加強(qiáng)和額肌懸吊。加強(qiáng)提上瞼肌力量的手術(shù)主要包括：提上瞼肌折疊術(shù)、提上瞼肌縮短前徙術(shù)等，這類手術(shù)加強(qiáng)了上瞼提升生理上的動力來源，常常能取得理想的療效，但對于一些提上瞼肌肌力極弱的患者卻常常出現(xiàn)矯正不足甚至無效的情況[4-5]。額肌懸吊手術(shù)矯正上瞼下垂的提出很好地彌補了提上瞼肌手術(shù)在重度上瞼下垂矯正方面的不足，但由于額肌懸吊上瞼方向與上瞼生理性提升方向存在較大差異，術(shù)后常常出現(xiàn)瞼球分離、長時間上瞼閉合不全、重瞼形態(tài)不自然、眼球與眼瞼活動不協(xié)調(diào)等諸多并發(fā)癥，盡管矯正了下垂，但患者對治療的滿意度卻常常不佳[4-6]。

CFS是附著于結(jié)膜上穹隆部的一條致密而富有彈性的纖維結(jié)締組織，由上瞼提肌與上直肌筋膜融合延續(xù)增厚而成，由Whitnall教授于1932年首先報道并命名[7]。2002年，Holmstr?m等[3]報道了他們利用CFS懸吊進(jìn)行不同程度上瞼下垂治療的方法并取得了理想的療效。此后，陸續(xù)有國內(nèi)外學(xué)者開展此項手術(shù)并取得了較好的療效[8-10]。

我們的研究結(jié)果顯示兩種術(shù)式在治療中度上瞼下垂時具有相近的療效，CFS懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂的矯正率高于提上瞼肌縮短術(shù)，并且CFS懸吊術(shù)具有更少的并發(fā)癥。

從解剖上來看，CFS的動力來源主要為上直肌[8,11-12]，因此我們認(rèn)為CFS懸吊術(shù)在矯正重度上瞼下垂時療效優(yōu)于提上瞼肌加強(qiáng)手術(shù)的可能原因是：CFS懸吊術(shù)在很好地保留了提上瞼肌原始功能的情況下，增加了來自上直肌的動力來源，在很大程度上保證了足夠的上瞼提吊力量。另一方面，由于上直肌收縮方向與提上瞼肌基本一致，相比額肌懸吊術(shù)更加符合上瞼上提的生理特點，避免了額肌懸吊術(shù)存在的諸多弊端[4-6,13]。CFS懸吊術(shù)與額肌懸吊術(shù)相比主要存在以下優(yōu)點[8-10,14]：(1)不會發(fā)生明顯的瞼球分離，患者術(shù)后不適感較輕；(2)可消除或緩解睜眼時抬頭紋加深、挑眉視物等問題，有利于雙眼的協(xié)調(diào)睜眼與眼瞼眼球的協(xié)調(diào)運動，尤其對單側(cè)上瞼下垂的患者而言，可以在矯正下垂的同時實現(xiàn)較為對稱美觀的睜眼面容；(3)形成的重瞼更加自然，由于CFS懸吊術(shù)未在瞼板前增減眼瞼組織以外的其他材料，相比額肌懸吊法避免了上眼瞼的增厚臃腫。

在并發(fā)癥方面，我們的研究結(jié)果與其他學(xué)者的研究結(jié)果相似[3,8-9,15]：(1)上瞼閉合不全恢復(fù)時間：CFS組患者的上瞼閉合不全恢復(fù)時間明顯短于提上瞼肌縮短組患者，可能的原因包括兩個方面：1)CFS具有較強(qiáng)的彈性，且與提上瞼肌筋膜融合，閉眼時不產(chǎn)生與閉眼肌肉拮抗的力量；2)由于CFS懸吊術(shù)未損傷上瞼提肌，操作時間短且術(shù)中組織損傷較小，術(shù)后形成的瘢痕組織較輕。(2)結(jié)膜脫垂：由于CFS與穹隆部結(jié)膜相連，矯正上瞼下垂下拉CFS時會順帶將穹隆部結(jié)膜折返下來，因而CFS懸吊術(shù)幾乎不會出現(xiàn)結(jié)膜脫垂的情況。而提上瞼肌縮短術(shù)中若于穹隆部過度分離，則術(shù)中或術(shù)后結(jié)膜可能因失去足夠組織支撐而出現(xiàn)脫垂的情況。(3)暴露性角膜炎：由于上瞼閉合不全的恢復(fù)時間更短，CFS組患者暴露性角膜炎的發(fā)生率也較提上瞼肌縮短組更低。

另一方面，我們在對欠矯患者的再次手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)，在再次手術(shù)中仍可以較容易地分離找到回退的CFS組織并重新進(jìn)行懸吊，可見CFS懸吊術(shù)具有很強(qiáng)的可重復(fù)性，對于其他手術(shù)方式矯正失敗的患者可能是一種較好的選擇，這一點與Santanelli等[9]觀點相同。

當(dāng)然，CFS懸吊術(shù)作為一種相對新的上瞼下垂矯正方法，其仍然存在一定的缺陷[3,8-9]：(1)患者下視時存在瞼球遲滯現(xiàn)象；(2)對不同程度的上瞼下垂，仍然存在一定的上提量回退。目前該術(shù)式相關(guān)研究報道還相對較少，其遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥等仍需更多的研究和更長期的隨訪來進(jìn)行觀察總結(jié)。

綜上所述，CFS懸吊術(shù)在矯正先天性重度上瞼下垂時較提上瞼肌縮短術(shù)有更高的正矯率，同時還具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)性強(qiáng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

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Comparative study on conjoint fascial sheath suspension and levator muscle resection for moderate or severe congenital ptosis

Wei Lin, Yang Xu, Fei-Lun Ye

Department of Medical Cosmetology, the Third Pelple’s Hospital of Chengdu, Chengdu 610031, Sichuan Province, China

Correspondence to:Fei-Lun Ye. Department of Medical Cosmetology, the Third Pelple’s Hospital of Chengdu, Chengdu 610031, Sichuan Province, China. yefl666@163.com

Received：2016-01-04Accepted：2016-05-16

Abstract

?AIM：To compare the curative effect of conjoint fascial sheath(CSF) suspension and levator muscle resection for moderate or severe congenital ptosis.

?METHODS: Forty-three patients (74 eyes) with moderate or severe ptosis were treated by CSF suspension or levator muscle resection randomly, and followed up for 6mo. The normalization rates of the two operations were then compared by statistical method, and the complications of the two operations were analyzed.

?RESULTS: The two operations appeared no significant difference on the normalization rate for moderate congenital ptosis (P>0.05), while the normalization rate of CSF suspension on severe congenital ptosis was significantly higher than that of levator muscle resection (P<0.05). Less complication was happened in the CSF suspension group than in the levator muscle resection group.

?CONCLUSION: CSF suspension is more effective on the treatment of severe congenital ptosis than levator muscle resection, and has advantages such as less trauma, repeatable, and less complication.

KEYWORDS:?ptosis; conjoint fascial sheath suspension; levator muscle resection; normalization rate

作者簡介：林威，博士，主治醫(yī)師，研究方向：整形外科。

通訊作者：葉飛輪，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)美容科主任，研究方向：整形外科.yefl666@163.com

收稿日期：2016-01-04 修回日期： 2016-05-16

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.6.53