白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中虹膜松弛綜合征的研究進展

辛美顏，崔　巍

作者單位：1(010059)中國內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學研究生學院；2(010017)中國內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院眼科

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·文獻綜述·

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中虹膜松弛綜合征的研究進展

辛美顏1，崔巍2

作者單位：1(010059)中國內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學研究生學院；2(010017)中國內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院眼科

Citation:Xin MY, Cui W.Research progress of intraoperative floppy iris syndrome during phacoemulsification.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(6):1063-1066

摘要

關(guān)鍵詞：白內(nèi)障；超聲乳化手術(shù)；虹膜松弛綜合征；腎上腺素能α-1受體拮抗劑

引用：辛美顏，崔巍.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中虹膜松弛綜合征的研究進展.國際眼科雜志2016;16(6):1063-1066

0引言

虹膜松弛綜合征(intraoperative floppy iris syndrome，IFIS)常發(fā)生在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)前使用腎上腺素能α-1受體拮抗劑的患者，因其使手術(shù)難度增大、風險增加，而得到了國外眼科學者的重視。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是目前白內(nèi)障手術(shù)的主流技術(shù)，隨著此手術(shù)的普及應(yīng)用，術(shù)中IFIS發(fā)生率也逐漸增加。因此，重視IFIS的發(fā)生，預(yù)防和減少其并發(fā)癥，顯得極為重要。

1術(shù)中虹膜松弛綜合征的概念

2005年，Chang等[1]發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中出現(xiàn)一種小瞳孔綜合征，典型表現(xiàn)為三聯(lián)征：在眼內(nèi)液流正常時，松弛的虹膜呈波浪狀起伏、涌動；盡管手術(shù)切口構(gòu)建合理，虹膜易有向切口脫出的傾向；雖然術(shù)前經(jīng)過充分散瞳，仍然出現(xiàn)術(shù)中漸進性瞳孔縮小。并將其命名為虹膜松弛綜合征(intraoperative floppy iris syndrome，IFIS)。根據(jù)David分級[2]，將IFIS分為輕、中、重3級。輕度可見虹膜涌動，但不伴有虹膜脫出及術(shù)中瞳孔縮??；中度有虹膜脫出情況，并伴有已散大瞳孔的縮小；重度表現(xiàn)為典型的三聯(lián)征，且術(shù)前散瞳情況不理想。IFIS的評分標準[3]：三聯(lián)征均未出現(xiàn)評分為0分，任意1項特征出現(xiàn)評分1分，出現(xiàn)任意2項評分為2分，均為不完全型；出現(xiàn)典型三聯(lián)征為完全型，評分3分。

2流行病學特點

年齡相關(guān)性白內(nèi)障(age-related cataract)和良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年人的常見病、高發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計，年齡超過50歲的人發(fā)病率分別是60%～70%[4]和50%[5]，且發(fā)病率隨著年齡的增長而逐年升高。坦洛辛等α-1受體拮抗劑是臨床上治療BPH最常用的藥物，根據(jù)Chang等[1]的研究表明，在使用坦洛辛的白內(nèi)障患者中IFIS的發(fā)生率約為63%。最近一項研究表明，服用坦洛辛的患者發(fā)生IFIS的幾率為43%～90%[6]。而據(jù)國內(nèi)學者研究時的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在服用α-1受體拮抗劑的患者中IFIS的發(fā)生率為22.9%[7]。兩者都提示服用α-1受體拮抗劑的患者是IFIS的高發(fā)人群。孫冰等[8]的研究結(jié)果顯示，服用坦洛辛等α-1受體拮抗劑的患者散瞳后直徑減少，可能導致IFIS，而術(shù)前瞳孔直徑越小，術(shù)中IFIS程度越嚴重。男性IFIS發(fā)生率明顯高于女性。因為α-1受體拮抗劑還可以用于治療尿潴留和高血壓，部分女性也在使用，所以IFIS也可以發(fā)生在女性身上[9]。目前報告的病例絕大多數(shù)為老年人，但Wilson等[10]報告雙眼先天性白內(nèi)障患兒在白內(nèi)障術(shù)中發(fā)生了IFIS。

3發(fā)病機制

腎上腺素能受體分為ɑ和β兩類。其中ɑ受體與腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)合后表現(xiàn)為興奮作用，使皮膚黏膜血管和瞳孔開大肌收縮。瞳孔開大肌上存在ɑ受體，與腎上腺素能介質(zhì)結(jié)合時，可興奮瞳孔開大肌，使瞳孔開大。而ɑ受體拮抗劑可以阻斷這種介質(zhì)與受體的作用，出現(xiàn)瞳孔縮小的效應(yīng)[11]。

研究表明，人類的腎上腺素受體至少有3個亞型：α-1A、α-1B和α-1D[12]。腎上腺素α-1受體拮抗劑可以競爭性抑制全身的自主神經(jīng)系統(tǒng)，舒張周圍血管平滑肌以及膀胱頸和前列腺部位的尿道平滑肌，而后者作用就是α-1受體拮抗劑治療BPH的機制[13-14]。人類前列腺上分布的腎上腺素受體有70%為α-1A亞型[15]。而坦洛辛對α-1A受體具有高度親和力，為治療BPH最常用的藥物。

虹膜瞳孔開大肌上受體的主要類型也是α-1受體，故坦洛辛可以阻斷瞳孔開大肌上α-1受體與腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)合，導致術(shù)前散瞳困難、不充分，術(shù)中虹膜松弛。長期使用此藥可能會引起瞳孔開大肌的廢用性萎縮，使其功能障礙導致瞳孔縮小[16-17]。這可能是因為虹膜結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性改變，所以在停用α-1受體拮抗劑后，瞳孔開大肌的部分功能不能完全恢復(fù)正常。但也存在不同的觀點，認為引起瞳孔開大肌收縮的機制有多種，單一的ɑ受體拮抗不會引起其廢用性萎縮。各種因素如其他藥物或疾病等有可能破壞瞳孔括約肌和開大肌張力的動態(tài)平衡，導致瞳孔開大肌對腎上腺素類α-1受體激動劑產(chǎn)生抵抗，從而引起IFIS[18-20]。

4發(fā)病的危險因素

4.1腎上腺素α-1受體拮抗劑大量研究顯示α-1受體拮抗劑與虹膜松弛綜合征有密切關(guān)系[1，7-9，21]。其中坦洛辛是高選擇性α-1受體拮抗劑，其與虹膜α-1受體的親和力更強，更能影響瞳孔開大肌。有研究結(jié)果顯示，坦洛辛的服用者發(fā)生IFIS的概率和嚴重程度均大于其他α-1受體拮抗劑及未服用該類藥物的患者[8]。

4.2非選擇性的ɑ受體拮抗劑或其他兼有ɑ受體拮抗作用的藥物拉貝洛爾是一種β受體拮抗劑，同時具有α-1受體拮抗作用，臨床上常用于治療高血壓。有研究者認為拉貝洛爾可能選擇性地阻滯了某些α-1 A受體亞型，在超聲乳化術(shù)中引起IFIS的發(fā)生[22]。阿替洛爾是非選擇性β受體阻滯劑，可能有松弛虹膜血管的平滑肌的作用，進一步誘發(fā)虹膜脫出[23]。

有報告稱一位長期服用米安色林的68歲的白人女性[22]和一位服用氯噻噸的患者[23]，均在白內(nèi)障術(shù)中發(fā)生了IFIS。米安色林是一種抗抑郁藥，同時還有α-1受體和ɑ-2受體阻滯作用。氯噻噸是一種抗精神病藥物，它通過阻斷大腦多巴胺D2受體而發(fā)揮作用，同時具有ɑ受體阻斷作用。

4.3血管內(nèi)皮細胞功能障礙性疾病Schwinn等[19]認為虹膜平滑肌的收縮和舒張是由多種神經(jīng)調(diào)節(jié)機制共同調(diào)節(jié)才達到平衡的，在糖尿病、高血壓或充血性心力衰竭時，一氧化氮或內(nèi)皮素失調(diào)，非經(jīng)典路徑發(fā)生調(diào)控，使α-1受體激動劑的擴瞳作用失效。Srinivasan等[18]研究了13例服用腎上腺素α-1受體拮抗劑而發(fā)生IFIS的患者的全身情況，發(fā)現(xiàn)伴有血管內(nèi)皮細胞功能障礙情況的有7例，且患有糖尿病、高血壓或是使用過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，有研究者推測內(nèi)皮功能障礙可能對IFIS的發(fā)生起著重要作用[24]。有研究表明，糖尿病可能與IFIS的發(fā)生有關(guān)系[25]。在以印度人為研究對象時發(fā)現(xiàn)，高血壓是IFIS發(fā)生的危險因素，但是具體是高血壓本身還是某些治療高血壓藥物的作用，還需進一步研究證實[26]。

4.4瞳孔開大肌不完善Wilson等[10]報道1例4個月大的先天性白內(nèi)障患兒，其右眼在行超聲乳化手術(shù)中無異常，左眼間隔1wk后手術(shù)，術(shù)中使用的灌注液中不含腎上腺素，在術(shù)中出現(xiàn)IFIS。

5臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

5.1臨床表現(xiàn)IFIS典型的臨床表現(xiàn)是三聯(lián)征，虹膜松弛、涌動；虹膜易脫出并嵌頓于切口；術(shù)中瞳孔進行性縮小。IFIS的各種癥狀可以在不同時間出現(xiàn)[27-28]。經(jīng)苯腎上腺素、環(huán)戊通或托吡卡胺常規(guī)性散瞳，IFIS患者術(shù)前瞳孔常常不能充分散大，表現(xiàn)為不同程度大小[1,8,29]；術(shù)中行水分離時，可出現(xiàn)虹膜脫出、嵌頓于水密閉的切口；超聲乳化和I/A階段時用正常的流量灌注，虹膜表現(xiàn)為松馳、張力小，伴隨著灌注的流動出現(xiàn)起伏、涌動；如伴有瞳孔進行性縮小，不能通過部分剪除括約肌來解除[1]。

5.2并發(fā)癥

5.2.1術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥有些服用α-1受體阻滯劑的患者，在術(shù)前散瞳時未見異常，當出現(xiàn)術(shù)中瞳孔進行性縮小時，影響手術(shù)視野[30]，使手術(shù)難度增大，當術(shù)前散瞳效果不理想，在撕囊時手術(shù)就出現(xiàn)困難，容易發(fā)生懸韌帶損傷，出現(xiàn)IFIS后，虹膜會隨灌注液從切口脫出，嚴重時虹膜可能被超聲乳化頭吸引，使虹膜發(fā)生色素脫落、損傷及出血[1,21,31]，而晶狀體后囊破裂和玻璃體脫出的可能性比沒有發(fā)生IFIS的患者高出了10倍[1,2,32]。Lim等[32]報道了1例服用坦洛辛的患者白內(nèi)障術(shù)中出現(xiàn)IFIS，在吸除皮質(zhì)時發(fā)生11∶00～1∶00位的部分虹膜根部離斷和前房出血。

5.2.2術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥術(shù)后角膜水腫時間會延長，發(fā)生眩光的幾率增加[21]。注吸時注吸頭不小心觸碰涌動的虹膜，可引起虹膜萎縮和術(shù)后虹膜炎[32]。術(shù)中對虹膜的牽拉及局灶性虹膜萎縮會導致瞳孔變形，使術(shù)后散光、復(fù)視和瞳孔移位、瞳孔不圓等的發(fā)生率增加。劉姣等[21]報告IFIS的患者在術(shù)后1d出現(xiàn)房水混濁，之后出現(xiàn)虹膜色素脫落及眼壓升高的情況。

6應(yīng)對策略

6.1術(shù)前詢問相關(guān)藥物應(yīng)用史并行相應(yīng)處理大量研究顯示α-1受體拮抗劑與虹膜松弛綜合征有密切關(guān)系[1，7-9，21]。眼科手術(shù)前應(yīng)詢問患者有關(guān)前列腺增生、高血壓、糖尿病等病史，及其用藥情況。應(yīng)將其列為術(shù)前常規(guī)評估項目，與患者進行術(shù)前溝通，并作為術(shù)前同意書的一項，使患者了解手術(shù)風險和可能的并發(fā)癥。有研究表明，服藥持續(xù)時間、劑量以及停藥時間間隔，與IFIS的發(fā)生及嚴重程度并無關(guān)聯(lián)[1,3]，但Nguyen等[31]認為，目前還不能得出停藥是無效的這一結(jié)論。另有研究顯示停用坦洛新的患者和持續(xù)使用該藥物的患者在白內(nèi)障術(shù)前瞳孔大小有明顯差異，但是發(fā)生IFIS的風險和嚴重程度差異無統(tǒng)計學意義，而且臨時停用該類藥物后有導致急性尿潴留[33]的風險，所以在術(shù)前不提倡臨時停用坦洛新等藥物[9]。

6.2術(shù)前用藥常規(guī)使用局部散瞳劑。術(shù)前用10g/L硫酸阿托品滴眼，3次/d，連續(xù)使用2d。Bendel等[34]報告術(shù)前10d開始使用10g/L硫酸阿托品滴眼，2次/d，1滴/次，術(shù)中瞳孔明顯散大，沒有使用虹膜拉鉤就完成了手術(shù)，且手術(shù)時間縮短。阿托品的強大擴瞳作用，防止了術(shù)中瞳孔括約肌的收縮即瞳孔進行性縮小。建議使用阿托品散瞳前檢查有無房角關(guān)閉，并在術(shù)前數(shù)天開始使用[24]。目前國內(nèi)研究者常用復(fù)方托吡卡胺進行術(shù)前散瞳[8]。

6.3術(shù)中用藥術(shù)中前房注射α-1腎上腺素能受體激動劑被證實能刺激虹膜開大肌的收縮，進一步散大瞳孔，同時恢復(fù)虹膜基質(zhì)的硬度，減少虹膜浪涌和脫垂的傾向[35]。Samuel等[17]對服用坦洛辛患者術(shù)前阿托品滴眼，結(jié)合術(shù)中前房注射1∶2500腎上腺素稀釋液，20眼僅1眼表現(xiàn)為IFIS而使用虹膜拉鉤。雖然有報道前房注射α-1受體激動劑可能會誘發(fā)一過性血壓升高和眼前節(jié)毒性綜合征，但是總體發(fā)生率較低。研究者在常規(guī)手術(shù)時在500mL眼內(nèi)灌注液中加入0.5mL濃度為1∶1000的腎上腺素，對于高危的IFIS病例推薦從邊孔向前房注射稀釋后濃度為1∶50000～1∶10000的腎上腺素，操作簡單又能有效擴瞳，且未觀察到術(shù)中一過性血壓升高及術(shù)后眼前節(jié)毒性綜合征的發(fā)生[9]。所有前房內(nèi)注射腎上腺素病例都阻止了虹膜向切口脫出的傾向[29]?？赏醢卮ǖ萚7]的研究顯示，前房注入腎上腺素聯(lián)合5g/L利多卡因不能有效改善術(shù)中虹膜脫出的發(fā)生。

6.4手術(shù)黏彈劑的使用將黏彈劑注射在虹膜上方，加深前房，防止虹膜脫出，擴張瞳孔，減少超聲乳化頭誤吸到虹膜的可能性，稱為IFIS軟殼技術(shù)[9]。Arshinoff[36]在前房內(nèi)使用3%透明質(zhì)酸鈉和4%硫酸軟骨素合劑(Viscoat)、2.3%透明質(zhì)酸鈉(Healon5)和必施(balanced salt solution，BSS)，構(gòu)成軟殼-超軟殼，軟殼防止IFIS的虹膜起伏、脫出和瞳孔縮小，手術(shù)操作均在超軟殼BSS的空間完成。如術(shù)中瞳孔進行性縮小，可再注入Healon5以及BSS擴張瞳孔。該策略需要在低流量、低負壓的參數(shù)設(shè)置下進行，盡量延長黏彈劑在前房存在的時間，所以更加依賴于手術(shù)醫(yī)師熟練的操作技巧[9]?？梢栽谛g(shù)中任何時間使用是應(yīng)用黏彈劑技術(shù)的優(yōu)點。

6.5機械擴張裝置機械擴張裝置可以擴張瞳孔，防止瞳孔縮小和虹膜脫垂，可大致分為虹膜拉鉤和瞳孔擴張環(huán)兩類[9]。Chang等[1]認為發(fā)生IFIS時瞳孔緣具有彈性，而不是后粘連時的非彈性瞳孔，應(yīng)用傳統(tǒng)的括約肌剪開等機械拉伸方法不能奏效，需使用虹膜拉鉤或瞳孔擴張環(huán)。國際上推薦將虹膜拉鉤放置成鉆石型，特別是在12∶00位置的虹膜拉鉤切口應(yīng)在超聲乳化主切口的下方，這樣可以最大限度地防止超聲乳化頭損傷下方虹膜及虹膜從主切口脫垂[9]。瞳孔擴張環(huán)是一種帶溝槽的塑料環(huán)，靠金屬注射裝置注入前房一次性使用，但是它的使用有局限性，瞳孔直徑處于4～7mm時，瞳孔擴張環(huán)才能較好地起到維持瞳孔大小的作用，瞳孔過大過小均會影響擴張環(huán)在眼內(nèi)的定位情況[37]，當術(shù)眼瞳孔直徑小于4.0mm或者淺前房時很難放置[9]。IFIS大多數(shù)在水分離時才出現(xiàn)癥狀，而這時使用虹膜拉鉤或瞳孔擴張環(huán)易損傷囊袋，因而建議在術(shù)前詢問患者是否有α-1受體拮抗劑類藥物應(yīng)用史，以預(yù)見IFIS而利于及時采取措施[24]。

6.6微切口白內(nèi)障手術(shù)微切口白內(nèi)障手術(shù)(micro incision cataract surgery，MICS)手術(shù)方法切口較小，前房穩(wěn)定性較佳，被認為能夠減輕虹膜浪涌，降低虹膜脫垂的傾向[38]，可是對嚴重的IFIS無效[1]。有研究者認為，在術(shù)中出現(xiàn)IFIS時，可選擇使用雙手微切口超聲乳化手術(shù)方式來操作，把超聲乳化和灌注分開，一個切口放置超聲乳化針頭，另一切口放置灌注裝置，這樣可能會更好地控制前房的穩(wěn)定性[31]。

7結(jié)語

IFIS的發(fā)病機制及危險因素還不是很明確。關(guān)于服用α-1受體拮抗劑能引起IFIS發(fā)生的用藥劑量、用藥時間，停藥后多久會使IFIS的發(fā)生率降低等問題都需要進一步研究。關(guān)于IFIS的發(fā)病率，國內(nèi)外的研究結(jié)果不盡相同，是否因為應(yīng)用的藥物不同，或是人種關(guān)系所致的虹膜結(jié)構(gòu)不同的關(guān)系還需進一步證實。對于可預(yù)防的疾病，預(yù)防遠比治療重要，所以有關(guān)IFIS的發(fā)病因素，應(yīng)加大研究力度。

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Research progress of intraoperative floppy iris syndrome during phacoemulsification

Mei-Yan Xin1, Wei Cui2

1Graduate School of Inner Mongolia Medical University, Huhehaote 010059, Inner Mongolia Autonomous Region, China;2Department of Ophthalmology, Inner Mongolia People’s Hospital, Huhehaote 010017, Inner Mongolia Autonomous Region, China

Correspondence to:Wei Cui. Department of Ophthalmology, Inner Mongolia People’s Hospital, Huhehaote 010017, Inner Mongolia Autonomous Region, China. cuiwei1957yanke@163.com

Received：2016-01-02Accepted：2016-05-06

Abstract
?Intraoperative floppy iris syndrome is a particular symptom in phacoemulsification, and it is often occurred in patients with the history of using alpha-1 adrenergic antagonist before cataract surgery. Although the pupil be fully mydriatic before the operation, the progressive constricting of the pupil, the relaxing of iris even the iridoptosis and the unstable anterior chamber still can be found during the phacoemulsification. If treated inappropriately, severe complications and terrible outcomes may happen,which would influenced the surgery effectives. This paper reviewed the epidemiological characteristics, pathogenesis, risk factors, clinical manifestations, complications, and coping strategies of the intraoperative floppy iris syndrome.

KEYWORDS:?catracat; phacoemulsification; intraoperative floppy iris syndrome; alpha-1 adrenergic antagonist

作者簡介：辛美顏，在讀碩士研究生，研究方向：白內(nèi)障、青光眼。

通訊作者：崔巍，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，教授，研究方向：白內(nèi)障、青光眼.cuiwei1957yanke@163.com

收稿日期：2016-01-02 修回日期： 2016-05-06

虹膜松弛綜合征是白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中特有的表現(xiàn),多發(fā)生在術(shù)前使用腎上腺素能α-1受體拮抗劑的患者，雖然術(shù)前經(jīng)過充分散瞳，但仍然出現(xiàn)術(shù)中漸進性瞳孔縮小、虹膜松弛脫出及前房浪涌。如處理不當，可產(chǎn)生極為嚴重的并發(fā)癥，影響手術(shù)效果。我們對其流行病學特點、發(fā)病機制、危險因素、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥以及應(yīng)對策略等做一綜述。

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.6.15