極低出生體重兒應用呼吸機加溫濕化高流量鼻導管給氧的護理

何麗蘭 李冰肖 徐燕芳 陳偉菊

(暨南大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

極低出生體重兒應用呼吸機加溫濕化高流量鼻導管給氧的護理

何麗蘭 李冰肖 徐燕芳 陳偉菊

(暨南大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

目的 總結極低出生體重兒應用呼吸機加溫濕化高流量鼻導管給氧護理經驗。方法 回顧和總結12例極低出生體重兒應用呼吸機加溫濕化高流量鼻導管給氧護理，護理要點包括：正確連接呼吸回路，維持通暢的高流量鼻導管給氧的護理，嚴密的病情觀察，合理的呼吸道護理是呼吸機加溫濕化高流量鼻導管給氧護理的關鍵。結果 12例極低出生體重兒應用呼吸機加溫濕化高流量鼻導管給氧治療及護理后，氣促、呼吸暫停、三凹征等呼吸困難癥狀改善，能順利撤機，鼻周皮膚無破損。結論 對應用呼吸機加溫濕化高流量鼻導管給氧的極低出生體重兒，使用鼻導管給氧，局部皮膚壓傷的發(fā)生較低，患兒使用鼻導管更加舒適，正壓輔助通氣的依從性增高，無腹脹、鼻周皮膚破損等并發(fā)癥。

極低出生體重兒； 加溫濕化； 高流量鼻導管給氧； 護理

Very low birth weight children; Heated humidification； High flow nasal cannula; Nursing

目前國內外新生兒重癥監(jiān)護中心使用一種無創(chuàng)的呼吸支持方式治療早產兒呼吸窘迫綜合征[1-3]，即加溫濕化高流量鼻導管給氧(Heated humidified high-flow nasal cannula，HHHNC)。HHHNC是一種通過加溫濕化高流量氣體產生氣道正壓經鼻導管通氣的呼吸支持方法。用于有自主呼吸的呼吸窘迫綜合征早產患兒，通過提供一定流量、加溫濕化的呼吸氣體進行有效治療。高流量提供的氣體使經過濕化呼吸道的分泌物更加有利于排除，從而減少氣道阻塞風險，改善通氣以及氣體交換；提供持續(xù)大流速可以在患兒吸氣和呼氣的時候產生正壓治療的作用，有利于肺泡復張，較傳統(tǒng)吸氧方式能更加準確地控制氧濃度。持續(xù)大流速新鮮氣體能沖洗喉咽部上呼吸道存在的死腔氣體，減少二氧化碳重復呼吸，增加吸入氧氣濃度，從而增加二氧化碳的排除和氧和。據文獻報道[1，4-7]，較多極低出生體重兒應用HHHNC治療呼吸窘迫綜合癥和呼吸暫停及機械通氣撤機中的應用，關于HHHNC的應用護理少有相關報道。我院新生兒重癥監(jiān)護病房2014年1月-2015年2月收治需要呼吸機無創(chuàng)輔助通氣中的極低出生體重兒，使用菲萍呼吸機應用HHHNC治療12例，現將護理過程報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組極低出生體重兒12例，其中，男7例，女5例;出生體質量910～1 490 g，胎齡29～33周。所選患兒均使用瑞士產帶有氧療模式菲萍新生兒/小兒專用呼吸機，呼吸機參數設置：氧流量2～5 L/min，氧濃度21%～40%，濕化溫度32～33℃，使用HHHNC的時間為75～145 h，12例中6例為有創(chuàng)呼吸機撤機后需要正壓通氣治療過渡的患兒，3例為CPAP通氣后出現胃腸積氣腹脹并發(fā)癥改HHHNC，3例為出現呼吸暫停、三凹征、紫紺患兒。經HHHNC治療后能順利撤機，氣促、呼吸暫停、三凹征等呼吸困難癥狀改善，膚色、反應好轉;腹脹患兒癥狀改善，無腹脹、鼻周皮膚破損并發(fā)癥。在出生后4～6周或糾正胎齡32～34周時進行眼科早產兒視網膜病(ROP)篩查，無ROP發(fā)生。

1.2 方法 使用瑞士產帶有氧療模式菲萍新生兒/小兒呼吸機，通氣管道為Infant FlowTM回路，使用專用連接管連接呼吸機氣體輸出口和濕化罐進出口，使用單回路，將呼出端回路去掉，送氣端連接一次性使用鼻氧管雙鼻塞(SC-S型)，依據病情調節(jié)呼吸機給氧流量和給氧濃度，將鼻氧管雙鼻塞置于患兒鼻前庭，固定鼻氧管。

2 護理

2.1 正確連接呼吸回路，維持通暢高流量鼻導管給氧的護理 按無創(chuàng)模式正確連接呼吸機通氣管道；校正氧濃度；在呼吸機應用于患兒之前設置各項參數；菲萍呼吸機無創(chuàng)通氣模式濕化系統(tǒng)為自動加水系統(tǒng)，加溫濕化裝置使吸入氣體維持在32～35 ℃，加溫濕化模式調至無創(chuàng)模式，濕化液用滅菌注射用水，定期檢查濕化器內水位線，及時添加濕化液。觀察濕化器溫度顯示，呼吸回路使用單回路，將呼出端回路去掉，送氣端連接一次性使用鼻氧管雙鼻塞型(SC-S型)，鼻氧管鼻塞選擇要求直徑占鼻孔直徑的50%，有利于氣體自由出入，并固定鼻氧管于鼻前庭，松緊適合，防止管道漏氣、堵塞；保持管道、呼吸道通暢；保持呼吸機回路通暢，避免管道受壓和管道連接松開。濕化高流量鼻導管通氣治療的關鍵是保持氣道持續(xù)正壓，鼻氧管的連接緊密和保持雙鼻塞管固定于鼻前庭，鼻塞移位固定不良會影響高流量形成的正壓效果以及給氧濃度，達不到治療效果，因此必須觀察包括鼻氧管與患兒鼻部接觸的連接和與通氣管道的連接。管道漏氣及堵塞使治療效率低甚至無效，患兒躁動導致呼吸機管道和鼻氧管等脫落，正壓通氣治療過程中需加強巡視和觀察，檢查管道銜接是否緊密，鼻氧管有無移位和松脫。

2.2 嚴密觀察病情 保持患兒頭、頸、肩在同一平面上，頭略向后伸展，保持氣道通暢，q3h更換體位。監(jiān)測心率、呼吸、血壓、經皮血氧飽和度及體溫，每小時記錄1次，記錄24 h出入量，記錄呼吸機給氧濃度與氧流量、通氣濕化溫度，避免通氣管道堵塞、受壓、積存冷凝水和折疊，避免鼻氧管固定不良，連接不緊，保持正常通氣；觀察患兒是否安靜；觀察患兒自主呼吸情況，注意觀察是否出現呼吸暫停和皮膚發(fā)紺情況；觀察鼻部、上唇部、臉頰皮膚有無壓傷，末梢循環(huán)是否良好，有無腹脹、嘔吐及大便異常情況；發(fā)現異常及時報告醫(yī)生給予相應治療及護理。

2.3 合理的呼吸道護理 保證氧療實施，合理用氧，根據醫(yī)囑的呼吸機參數維持給氧濃度，給氧濃度過高或下降應及時處理，保持氣流通暢；要預防鼻翼部疼痛，固定鼻導管處皮膚予水膠體敷料保護皮膚；鼻分泌物可使導管口阻塞，及時清除鼻咽部分泌物，避免鼻塞堵塞、導管扭曲；流量過高可引起鼻咽部的刺激，使患兒不適，應做好舒適護理，給予抬高床頭，使用鳥巢式保持安全舒適體位。呼吸機加溫濕化高流量鼻導管給氧患兒的救治中讓護理變得主動，降低因護理操作所致并發(fā)癥發(fā)生率和護理的工作量，體現了治療與照顧效果并重的護理思路。

3 討論

極低和超低出生體重兒呼吸暫停、呼吸窘迫綜合癥、慢肺是早產兒常見的疾病，呼吸支持是一種重要的治療手段[8]，無創(chuàng)通氣以其無創(chuàng)、操作簡單、費用相對低廉的特點作為首選。HHHNC是近年來應用于新生兒臨床的一項無創(chuàng)通氣技術，除了最基本的增加吸入氧濃度的作用以外，HHHNC輸送的氣體通過加溫濕化，使呼吸道黏膜的熱量、水分散失降到最少，保護粘液纖毛轉運系統(tǒng)功能，防止氣道熱量和水分喪失和黏膜纖毛受損，維持氣道通暢，降低氣流阻力，使患兒易于呼吸，還能夠改善呼吸道黏膜灌注以及刺激呼吸中樞，由于氣體流量較高，其可產生一定的呼氣末壓，與持續(xù)正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)有相似的作用。較持續(xù)氣道正壓通氣(Nasal Continuous Positive Airway Pressure，NCPAP)而言，HHFNC導管的接口更輕便、操作更簡捷，并且不會增加鼻部損傷、腹脹等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的鼻導管給氧方法是低流量給氧法，但實際給氧濃度無法精確估計，對早產兒尤其是極低出生體重兒用氧時，因其未發(fā)育成熟的視網膜血管對氧極為敏感，高濃度氧可使視網膜血管收縮，引起視網膜缺氧，誘導產生血管生長因子，容易導致早產兒視網膜病。HHFNC使用呼吸機空-氧混合給氧，根據氧飽和度調整給氧濃度，精確監(jiān)測給氧濃度，使氧飽和度達到目標值，規(guī)范用氧，避免使用高濃度氧。傳統(tǒng)的鼻導管給氧時氧氣只有濕化，沒有加溫。國內李愷等[1]研究認為HHHNC是一種容易被接受且效果良好的早產兒呼吸支持方式，其潛在優(yōu)勢包括簡便、容易耐受、較少鼻部損傷、成本更低、更安全、更精確的監(jiān)測給氧濃度，便于推廣。本組12例加溫濕化高流量鼻導管通氣的極低出生體重兒，順利撤機，氣促、呼吸暫停、三凹征等呼吸困難癥狀改善、膚色、反應好轉;腹脹患兒癥狀改善，無腹脹、鼻周皮膚破損并發(fā)癥；在出生后4～6周或糾正胎齡32～34周時進行眼科早產兒視網膜病(ROP)篩查，無ROP發(fā)生。

[1] 李愷，王艷麗，葉秀楨，等.濕化高流量鼻導管通氣在早產兒機械通氣撤機中的應用研究[J].中國新生兒科雜志，2014，29(5):306-309.

[2] Collins CL，Holberton JR，Barfield C，et al.A randomized controlled trial to compare heated humidified high-flow nasal cannulae with nasal continuous positive airway pressure postextubation in premature infants[J].The Journal of pediatrics，2013，162(5)：949-954.

[3] Ojha S，Gridley E，Dorling J.Use of heated humidified high‐flow nasal cannula oxygen in neonates:a UK wide survey[J].Acta Paediatrica，2013，102(3):249-253.

[4] 杜嵐嵐，高薇薇，李愷，等.濕化高流量鼻導管通氣治療極低出生體重早產兒呼吸暫停臨床研究[J].中國新生兒科雜志，2013，28(4):241-244.

[5] Yoder B A，Stoddard R A，Li M，et al.Heated，humidified high-flow nasal cannula versus nasal CPAP for respiratory support in neonates[J].Pediatrics，2013，131(5):1482-1490.

[6] Klingenberg C，Pettersen M，Hansen E A，et al.Patient comfort during treatment with heated humidified high flow nasal cannulae versus nasal continuous positive airway pressure:a randomised cross-over trial[J].Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition，2014，99(2)：134-137.

[7] Manley B J，Owen L S，Doyle L W，et al.High-flow nasal cannulae in very preterm infants after extubation[J].New England Journal of Medicine，2013，369(15):1425-1433.

[8] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：431-432.

何麗蘭(1974-)，女，廣東三水，碩士研究生，主管護師，研究方向：新生兒重癥監(jiān)護護理

陳偉菊，E-mail：chenweiju@126.com

R473.72

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.021

2015-08-08)