從張錫純醫(yī)案辨證看待“獨(dú)處藏奸”

曾　婷　趙　琳

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從張錫純醫(yī)案辨證看待“獨(dú)處藏奸”

曾婷趙琳

成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院七年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)2011級(jí)(成都 411137)

摘要：目的“獨(dú)處藏奸”是中醫(yī)學(xué)辨證術(shù)語，是為臨床辨證提供分析病情和篩選四診信息的思路。但是這一術(shù)語不為廣大學(xué)子具體理解，通過分析“獨(dú)處藏奸”的理念，來提高辨證施治的有效性。方法筆者通過舉例分析張錫純醫(yī)案之中的辨證方法，運(yùn)用辨證學(xué)一分為二的觀點(diǎn)分析“獨(dú)處藏奸”背后的中醫(yī)辨證理念。 結(jié)果通過舉例分析，獨(dú)處藏奸的確可以一分為二看待。結(jié)論雖然獨(dú)處可藏奸，但是奸藏非獨(dú)處。

關(guān)鍵詞：獨(dú)處藏奸；張錫純；四診合參

正所謂“獨(dú)處藏奸”，但是臨床辨證時(shí)，我又每每為辨證中的舍多從少還是舍少從多所疑惑。后翻閱《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，從張錫純醫(yī)案之中得以稍解疑云，故選取其中醫(yī)案幾則以略陳管見。

1　獨(dú)處藏奸

1.1涵義“獨(dú)處藏奸”乃中醫(yī)辨證術(shù)語，由張景岳在《景岳全書·脈神章(中)》提出：“獨(dú)之為義，有部位之獨(dú)也，有臟氣之獨(dú)也，有脈體之獨(dú)也。部位之獨(dú)者，謂諸部無恙，惟此稍乖，乖處藏奸，此其獨(dú)也。”景岳將“獨(dú)處”釋為“乖處”，恰如其分?！墩f文解字》中解釋道：“乖,戾也?！庇智∪缳Z誼在 《賈誼新書·道術(shù)》中言：“剛?cè)岬眠m謂之和,反和為乖?！焙沃^反和？一派面色浮紅、口渴等火熱之象中突現(xiàn)肢厥身冷，此為“反和”也，即與諸多癥狀反常的、特殊的、獨(dú)特的表現(xiàn)。在人體某些特殊的部位，可能隱藏著表現(xiàn)疾病本質(zhì)而對(duì)疾病診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值卻又異乎尋常的癥狀和體征。換言之，對(duì)確定診斷有重要價(jià)值的臨床征象可能未曾顯現(xiàn)或以不為人注意的方式出現(xiàn)，因而易于疏忽[1]。

1.2醫(yī)案舉隅一一人，年四十八，資稟素弱，亦吸鴉片。于季秋溏瀉不止。一日夜八九次，且?guī)Ъt色，心中怔忡，不能飲食。日服溫補(bǔ)之藥，分毫無效。延愚延醫(yī)，其脈左右皆微弱，而尺脈尤甚，知系下焦虛寒。為其便帶紅色，且從前服溫補(bǔ)之藥無效，俾先服鴉膽子40粒，瀉愈其半，紅色亦略減，思飲食。繼用溫補(bǔ)下焦之藥煎湯，送服鴉膽子30粒，后漸減至10粒，10劑全愈[2]。

按：此病案為舍多從少,諸醫(yī)以病人身體羸弱、溏泄之癥而投溫補(bǔ)，張錫純未妄投補(bǔ)劑，尺脈尤為微弱，知乃下焦虛寒，而便帶紅色，此乃獨(dú)特之處，細(xì)微觀察之下實(shí)兼有痢證也。投以鴉膽子清熱化瘀止痢，藥到病所。

1.3理論可行性如俞根初《通俗傷寒論·氣血虛實(shí)章》中說:“虛中夾實(shí),雖通體皆現(xiàn)虛象,一二處獨(dú)見實(shí)證,則實(shí)證反為吃緊?！贝搜院芎玫卦忈屃恕蔼?dú)處藏奸”存在的理論可行性：中醫(yī)辨證乃歸屬邏輯思維中的歸納論證，當(dāng)論證出現(xiàn)了獨(dú)特而相違背的征象，只要找到一個(gè)否定的反例，便可以否定原來的論證。病之獨(dú)處并非鶴立雞群一眼便可望穿，也非眾星拱月般所有的癥狀體征都指向同一個(gè)病因，“獨(dú)處”有時(shí)如砂礫之蚌，要靠臨床的不斷積累和臨證的觀察入微。

2　奸藏非獨(dú)處

2.1闡釋臨床上難道只有那些獨(dú)特的、不合尋常的癥狀才能揭示疾病真正的病機(jī)嗎？非也。獨(dú)處可藏奸，奸藏非僅獨(dú)處，當(dāng)出現(xiàn)了特殊的疾病表現(xiàn)，我們并非直接地舍多從少，有時(shí)通過徹底的分析，便會(huì)發(fā)覺獨(dú)處的征象也藏于多數(shù)的證候之中，即使表現(xiàn)不同，病機(jī)也可一致。

“存在即合理”，關(guān)鍵是怎么去解釋這看上去不合理的存在。正如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》[3]第147條：“傷寒五、六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”今但頭汗出，看似不合理之處，但結(jié)合“往來寒熱，心煩者”，無陽明證，知為少陽表熱，郁而不和，上蒸之頭汗也。且前言“胸脅滿微結(jié)”， 亦可知今邪陷入少陽之里，為少陽表里未解之證。此時(shí)雖有“但頭汗出”的“獨(dú)處”，但是仔細(xì)分析其病機(jī)是可以融合統(tǒng)一的。

2.2醫(yī)案舉隅二奉天佟姓媼，年五十七歲，于仲冬漸覺四肢作疼，延醫(yī)服藥30余劑，漸至臥床不能轉(zhuǎn)側(cè)，晝夜疼痛不休。至正月初旬，求為診視，其脈左右皆浮而有力，舌上微有白苔，知其兼有外感之熱也。西藥阿斯匹林 善發(fā)外感之汗，又善治肢體疼痛，俾用一瓦半，白糖水送下，以發(fā)其汗。翌日視之，自言汗后疼稍愈，能自轉(zhuǎn)側(cè)。而其脈仍然有力，遂投以連翹、天花粉、當(dāng)歸、丹參、白芍、乳香、沒藥諸藥，兩臂疼愈強(qiáng)半，而腿疼則加劇。自言兩腿得熱則疼減，若服熱藥其疼當(dāng)愈。于斯又改用當(dāng)歸、牛膝、續(xù)斷、狗脊、骨碎補(bǔ)、沒藥、 五加皮諸藥，服2劑后腿疼見愈，而臂疼又加劇。是一人之身，腿畏涼、臂畏熱也。夫腿既畏涼，其疼也 必因有凝結(jié)之涼；臂既畏熱，其疼也必因有凝結(jié)之熱……細(xì)診其脈，從前之熱象已無， 其左關(guān)不任重按……遂又為疏方用凈萸肉一兩，當(dāng)歸、白芍各五錢，乳香、沒藥、續(xù)斷各四錢，連翹、甘草各三錢，每日煎服1劑。又俾于每日用阿斯匹林一瓦分三次服下。數(shù)日全愈[4]。

按：張錫純未因腿畏涼、臂畏熱而專攻獨(dú)處，最后恍悟乃上熱下涼者，因肝木稍虛，或肝氣兼有郁滯，其肝中所寄之相火不能下達(dá)，所以兩腿畏涼；其火郁于上焦，因肝虛不能敷布，所以兩臂畏熱。治法擬用疏肝補(bǔ)肝，佐以化瘀除痹，疾病乃瘥。由此病案，余可觀之病機(jī)錯(cuò)雜之時(shí)，既非獨(dú)處可全窺病機(jī)，也非由獨(dú)查奸處一次而愈，乃多加綜合，分析二者兼有的病機(jī)，審證查因。

3　討論

疾病的臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，若臨證僅以證候的有無、多寡定病性、辨真假，難免失之偏頗或誤入歧途，“獨(dú)特”的脈證,往往是疑難病證的主因所在,醫(yī)生欲得其“獨(dú)”的真情,臨床診察時(shí)必須極目縱觀,明察秋毫,擅于發(fā)現(xiàn)“獨(dú)”的跡象,而于辨證時(shí),則又須不忽于細(xì),必謹(jǐn)于微,明于辨析“獨(dú)”的本質(zhì)[5]；同時(shí)，醫(yī)生不能一味地根據(jù)“獨(dú)處”的征象而忽視可能潛在的并存的可能性，要根據(jù)四診合參，辨證地看待“獨(dú)處藏奸”的理念，當(dāng)能夠用一個(gè)病機(jī)解釋所有疾病征象時(shí)，“獨(dú)處”也是“常癥”，臨證時(shí)醫(yī)生應(yīng)慧眼獨(dú)具,心思獨(dú)到。

世間疾病多如星宇，初病不即治，及有誤治不愈者，必然招致他日衍生變證，變證無不皆從本病生出。張景岳在《景岳全書·傳忠錄》中言及：“萬事皆有本，而治病之法，尤惟求本為首務(wù)?！蔽覀兗纫ㄟ^分析“獨(dú)處”的內(nèi)在病機(jī)而求本，不要忽視異乎尋常的征象；同時(shí)也不要一味地陷進(jìn)“獨(dú)”的死胡同之中，應(yīng)綜合分析收集的四診資料，綜合考慮疾病征象背后隱藏的病機(jī)。

參考文獻(xiàn)

[1]帥明華, 郭春香. “獨(dú)處藏奸”與兒科臨證[J]. 中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,1996,5(6):29-30.

[2]張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M]. 太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2009：62.

[3]張仲景.傷寒論[M]. 太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2010:78-79.

[4]張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M]. 太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2009：353-354.

[5]曹永康.“獨(dú)處藏奸”小議[J]. 江蘇中醫(yī),1992(9):36-37.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.12.019

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-12-1721-02

收稿日期：(本文校對(duì)：劉言言2015-04-10)