門診促排卵監(jiān)測指導(dǎo)同房及并發(fā)癥處理

楊一華，歐建平

門診促排卵監(jiān)測指導(dǎo)同房及并發(fā)癥處理

楊一華，歐建平△

門診促排卵監(jiān)測指導(dǎo)同房是最簡單、常用且有效的助孕手段。在參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，從門診促排卵前的檢查、評估及準(zhǔn)備，門診促排卵的適應(yīng)證和禁忌證，常用促排卵藥物的作用機制和用法，評估卵泡發(fā)育情況和指導(dǎo)同房時機，以及促排卵并發(fā)癥的預(yù)防和處理等5個方面進(jìn)行簡要闡述，并特別強調(diào)促排卵監(jiān)測前要排除妊娠禁忌證和促排卵禁忌證，熟練掌握各種促排卵藥物的作用機制和用法，靈活運用多種手段評估卵泡發(fā)育情況及預(yù)測排卵時間，及時預(yù)防和診治各種并發(fā)癥。

排卵誘導(dǎo)；排卵預(yù)測；生殖技術(shù)，輔助；氯米芬；絨毛膜促性腺激素

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：245-250）

隨著二胎政策全面放開，越來越多的夫婦前來進(jìn)行生育咨詢，不孕癥患者也明顯增加，本著簡單、經(jīng)濟(jì)、安全、有效的診治原則，許多不孕夫婦可以先從門診監(jiān)測排卵開始試孕，如果監(jiān)測排卵指導(dǎo)同房3～6個周期仍無法受孕需要考慮進(jìn)行輔助生殖技術(shù)（ART）治療。當(dāng)然，對于高齡、卵巢儲備功能低下或者合并其他不孕因素的患者可考慮直接進(jìn)行人工授精或者體外受精-胚胎移植（IVF-ET）等ART治療。因此門診促排卵監(jiān)測指導(dǎo)同房可以作為許多不孕夫婦簡單的一線助孕手段。

什么是門診促排卵呢？嚴(yán)格意義來說門診促排卵是指誘導(dǎo)排卵（ovulation induction，OI），是對排卵障礙患者應(yīng)用藥物或手術(shù)方法誘發(fā)排卵，一般以誘導(dǎo)單卵泡或少數(shù)卵泡發(fā)育為目的[1]，用藥后進(jìn)行卵泡監(jiān)測，了解卵泡發(fā)育及排卵情況。其和控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation，COS）相同。COS指以藥物手段在可控范圍內(nèi)誘發(fā)多卵泡發(fā)育和成熟，目的是為獲得一定數(shù)量的成熟卵泡進(jìn)行IVFET助孕，其應(yīng)用對象多有正常排卵功能[2]?，F(xiàn)從門診促排卵前的檢查及準(zhǔn)備，門診促排卵的適應(yīng)證和禁忌證，常用促排卵藥物作用機制和用法，促排監(jiān)測和指導(dǎo)同房時機，以及促排卵并發(fā)癥及處理等5個方面進(jìn)行闡述。

1 門診促排卵前的檢查及準(zhǔn)備

在不孕癥治療中，門診促排卵監(jiān)測的目的在于成功誘發(fā)排卵，指導(dǎo)恰當(dāng)同房時機，以便增加受孕的機會，因此，在進(jìn)行促排卵前需進(jìn)行必要的檢查、評估和準(zhǔn)備。

1.1 評估有無妊娠的禁忌證排除不宜妊娠的重要器官系統(tǒng)的慢性疾病，如嚴(yán)重的心臟功能衰竭、嚴(yán)重的肝腎功能不全等[3]；同時發(fā)現(xiàn)和處理有些暫時不宜妊娠，或者容易導(dǎo)致自然流產(chǎn)、胎兒畸形等情況，比如甲狀腺功能不全，生殖系統(tǒng)急性感染和有毒藥物、化學(xué)毒物、放射線等危害的作用期等[4]，

這些情況要先糾正才可以受孕。

1.2 評估子宮和卵巢功能了解女方月經(jīng)史、孕產(chǎn)史、盆腔手術(shù)史等基本情況；月經(jīng)期第2～5天檢查性激素及B型超聲（B超）檢查基礎(chǔ)竇卵泡情況，評價卵巢儲備功能。B超監(jiān)測需要了解的子宮情況包括子宮形態(tài)、大小，內(nèi)膜形態(tài)及厚度，肌層回聲等，以及有無子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜過薄、宮腔積液、宮腔粘連等病理現(xiàn)象[5]；了解卵巢基本情況，包括雙側(cè)卵巢大小、位置、卵泡數(shù)量、卵泡大小、有無病理性囊腫、巧克力囊腫、畸胎瘤等；還要注意是否有輸卵管積液、盆腔積液或包塊等病理現(xiàn)象。出現(xiàn)上述病理情況需首先評估是否影響排卵或妊娠，如有影響需先行處理[6]。如性激素異常，需先用藥物糾正后再進(jìn)行促排卵治療，門診最常見為多囊卵巢綜合征（PCOS）患者，其睪酮（T）和（或）黃體生成激素（luteinizing hormone，LH）過高，通常先口服達(dá)英-35進(jìn)行糾正后再考慮促排卵。

1.3 了解以往不孕癥診治情況是否有促排卵經(jīng)歷，既往用藥情況及促排效果，以及輸卵管通暢情況等。對于是否先進(jìn)行子宮輸卵管造影（HSG）明確輸卵管通暢情況，目前觀點不一[7]；由于HSG屬于有創(chuàng)檢查，一般如果沒有子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）、闌尾炎、盆腔炎或盆腔手術(shù)病史等情況，可以先監(jiān)測排卵指導(dǎo)同房，如3個周期有排卵仍未孕，再進(jìn)行HSG檢查。

1.4 了解男方精液檢查結(jié)果及夫妻性生活情況男方的精液檢查簡單、無創(chuàng)，應(yīng)該和女方卵巢功能評估一起進(jìn)行，盡早排除男方因素不育。如果男方性功能障礙無法完成性生活，則盡早就診男科評估是否轉(zhuǎn)宮腔內(nèi)人工授精（IUI）或IVF-ET助孕。

2 門診促排卵的適應(yīng)證和禁忌證

為了確保不孕癥患者健康和用藥安全，中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會發(fā)起的《輔助生殖促排卵藥物治療專家共識》明確提出關(guān)于誘發(fā)排卵的適應(yīng)證和禁忌證[8]。

2.1 門診促排卵的適應(yīng)證①有生育要求但持續(xù)性無排卵和稀發(fā)排卵的不孕患者，常見為PCOS及下丘腦性排卵障礙；②黃體功能不全；③因排卵障礙（卵泡發(fā)育不良）導(dǎo)致的不孕和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；④其他，如配合IUI治療時、不明原因不孕癥、輕型EMs等。

2.2 門診促排卵慎用于以下情況①卵巢功能衰竭或早衰（POF）或卵巢促性腺激素抵抗綜合征；②急性盆腔炎癥或者嚴(yán)重全身性疾病不適合妊娠者；③盆腔炎性疾病后遺癥造成雙側(cè)輸卵管阻塞；④先天性生殖道畸形或發(fā)育異常，如先天性無陰道、無子宮或始基子宮等；⑤對促排卵藥物過敏或不能耐受者；⑥男方無精子癥，暫無供精標(biāo)本可提供者；⑦其他，如男方重度少弱精子癥、性質(zhì)不明的卵巢囊腫、腫痛和其他雌激素依賴性惡性腫瘤患者（如乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等）等情況。

對于部分月經(jīng)規(guī)律的患者，如果監(jiān)測到自發(fā)排卵，可以不用藥物促排卵，單純B超監(jiān)測卵泡及指導(dǎo)同房。如果患者有上述適應(yīng)證，門診促排卵前要結(jié)合前述檢查和評估情況，排除禁忌證后方可用藥。

3 門診常用促排卵藥物機制及用法

門診促排卵主要針對排卵障礙患者，如PCOS的無排卵、下丘腦或垂體性無排卵等。以前極少數(shù)PCOS患者可以通過卵巢打孔術(shù)、卵巢楔形切除術(shù)幫助排卵，但幾乎所有患者都是根據(jù)不同的指征采用不同種類的藥物進(jìn)行藥物促排卵[9]。目前常用的促排卵藥物種類繁多，作用機制紛繁復(fù)雜，適應(yīng)的人群也各不相同，但是這些用藥的目的都是增強內(nèi)源性促性腺激素（gonadotropin，Gn）釋放，或者外源性補充Gn，以達(dá)到在可控制的范圍內(nèi)誘發(fā)一個卵泡發(fā)育、成熟和排卵。目前門診最常用的OI藥物為枸櫞酸氯米芬（clomiphene citrate，CC）、芳香化酶抑制劑來曲唑（letrozole，LE）、人絕經(jīng)期促性腺激素（human menopausalgonadotropin，HMG）和人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，hCG）[10]，下面分別進(jìn)行詳述。

3.1 CC是一種雌激素類似物，通過競爭性占據(jù)下丘腦雌激素受體，干擾內(nèi)源性雌激素的負(fù)反饋作用，促使垂體卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）和LH的分泌增加，繼而刺激卵泡生長和雌激素的產(chǎn)生[11]。其廣泛用于治療無排卵性不孕，持別是PCOS患者。多數(shù)情況下誘導(dǎo)單個卵泡發(fā)育，卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）發(fā)生率低，多胎妊娠率較低[12]。但CC具有抗雌激素作用，主要表現(xiàn)在可以競爭結(jié)合內(nèi)膜雌激素受體，進(jìn)而影響內(nèi)膜生長，所以卵泡發(fā)育后期需要補充外源性雌激素促進(jìn)內(nèi)膜生長[13]。另外，抗雌激素作用還可以使宮頸黏液分泌減少，黏稠度增加，不利于精子穿透宮頸屏障。CC半衰期約1～2周，可以抑制內(nèi)源性LH正反饋，促排卵泡發(fā)育直徑較大，容易出現(xiàn)黃素化不破裂卵泡綜合征（luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS）。其不良反應(yīng)主

要有惡心嘔吐、頭昏或暈眩、腫脹、胃痛、盆腔或下腹部痛、潮熱、乳房漲痛、頭痛等。CC應(yīng)用一般從自然月經(jīng)周期或者孕激素撤退月經(jīng)周期的第3～5天使用，連用5天；起始劑量為50 mg/d，也可增加至100 mg/d，最大150 mg/d；停藥后可酌情每天或隔天加用HMG 75～150 IU，根據(jù)B超監(jiān)測調(diào)整。

3.2 LE第三代芳香化酶抑制劑，最初用于乳腺癌治療，用于促排卵屬于非注冊說明用法[14]?，F(xiàn)主要用于CC抵抗或CC促排卵內(nèi)膜偏薄的患者的治療。其外周性作用是通過抑制芳香化酶活性，在卵巢水平阻斷雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致卵巢內(nèi)雄激素短暫蓄積，后者既促進(jìn)顆粒細(xì)胞FSH受體表達(dá)，放大FSH效應(yīng)，又可刺激胰島素樣生長因子1（IGF-1）等細(xì)胞因子的表達(dá)，提高卵巢反應(yīng)；其中樞性作用是抑制芳香化酶的作用，阻斷雌激素合成，降低體內(nèi)雌激素生理水平，解除其對下丘腦和垂體的負(fù)反饋作用，使垂體內(nèi)源性Gn分泌增加，從而促進(jìn)卵泡的發(fā)育和排卵[15]。LE促排卵的特點不抑制內(nèi)膜的發(fā)育，較易出現(xiàn)單個優(yōu)勢卵泡發(fā)育和排卵[16]。其不良反應(yīng)主要多為輕度或中度，以惡心、頭疼、骨痛、潮熱和體質(zhì)量增加為主要表現(xiàn)。CC和LE促排均依賴下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO）正負(fù)反饋調(diào)節(jié)功能的完整性，同時對于卵泡期有一定基礎(chǔ)雌二醇（E2）水平（40～80 pg/mL）的患者促排卵效果更佳。LE的用法和CC類似，一般從自然月經(jīng)周期或者孕激素撤退月經(jīng)周期的第3～5天使用，連用5 d；劑量為2.5～5.0 mg/d，停藥后根據(jù)B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況可酌情每天或隔天加用HMG 75～150 IU。

3.3 HMG包含相等劑量的FSH和LH，以及少量hCG。FSH和LH由垂體產(chǎn)生，絕經(jīng)期女性血中水平很高，故其尿液中含大量的FSH和LH，經(jīng)提取純化可用于促排卵治療[17]。HMG一般單獨使用或者與CC/LE聯(lián)合使用。應(yīng)用一般從自然月經(jīng)周期或者孕激素撤退月經(jīng)周期的第3～5天開始用藥，起始劑量每天或隔天75～150 IU，用藥3～5 d后，如B超監(jiān)測卵泡發(fā)育欠佳可小劑量增量。需要注意的是HMG不同批次間質(zhì)量效價相等，生物效價不穩(wěn)定，其主要的不良反應(yīng)是較易出現(xiàn)OHSS和多胎妊娠[18]。

3.4 hCG由胎盤的滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，由α和β二聚體的糖蛋白組成。hCG與垂體分泌的LH作用極相似，對女性能促進(jìn)和維持黃體功能，使黃體合成孕激素（P）。并可模擬生理性的LH的高峰而觸發(fā)排卵[19]。其不良反應(yīng)多見誘發(fā)卵巢囊腫，或輕到中度的卵巢腫大?？捎休p度胃脹、胃痛、盆腔痛，一般可在2～3周內(nèi)消退。少見乳房腫大、頭痛、易激動、精神抑郁、易疲勞。多個卵泡發(fā)育和排卵，容易出現(xiàn)OHSS風(fēng)險，可危及生命。使用hCG的時機對指導(dǎo)同房受孕十分關(guān)鍵，在CC/LE/HMG促排后出現(xiàn)如下情況可考慮hCG注射[20]：①B超監(jiān)測主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)18～20 mm，子宮內(nèi)膜A型或A到B型過渡，厚8～12 mm；②血E2水平達(dá)250～300 pg/mL，P＜3.17 nmol/L；③宮頸可見拉絲長8～12 cm的清亮黏液，Ⅲ～Ⅳ級羊齒狀結(jié)晶（使用CC則不明顯）。尿LH或者血LH出現(xiàn)峰值時，必須馬上注射。如果出現(xiàn)3個以上卵泡直徑大于16 mm，為避免OHSS及多胎妊娠發(fā)生，建議取消hCG注射，同時避孕。

3.5 其他常用輔助用藥門診促排卵過程中還會應(yīng)用其他藥物，比如促排卵前如果性激素異?；蛘咴陆?jīng)期出現(xiàn)大卵泡，可考慮用避孕藥[21]（達(dá)英-35、媽富?。┱{(diào)節(jié)；對于PCOS患者有胰島素抵抗可聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍[22]；高泌乳素患者可先使用溴隱亭抑制泌乳素后促排[23]；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者促排過程中使用阿司匹林、強的松有可能獲益[24]；促排卵過程中子宮內(nèi)膜欠佳可加用雌激素（補佳樂、芬嗎通）促進(jìn)內(nèi)膜生長[25]；排卵及同房后為了防止黃體功能不足可加用孕激素（黃體酮、地屈孕酮、安琪坦）增加妊娠率[26]。

4 門診促排卵監(jiān)測及指導(dǎo)同房

4.1 促排卵中B超監(jiān)測一般在月經(jīng)周期2～5天婦科B超了解卵巢竇卵泡個數(shù)和大?。ㄖ睆?～10 mm）、內(nèi)膜脫落（≤5 mm）情況。開始使用促排卵藥物（CC/ LE/HMG）刺激藥物后的第5～6天復(fù)診監(jiān)測卵泡，評價卵巢對促排卵藥物反應(yīng)情況，判斷是否加用HMG或其他輔助用藥。之后按照卵泡的生長規(guī)律繼續(xù)進(jìn)行B超監(jiān)測。一般卵泡生長速度在直徑14 mm前每天增加1 mm，從直徑14 mm開始卵泡生長加快，每天增長2～3 mm[27]。B超監(jiān)測注意查看雙側(cè)卵巢的大小、位置的變化，以及卵泡的數(shù)量、平均直徑、聲透、張力、發(fā)育速度和同步性等情況，以及子宮內(nèi)膜形態(tài)、厚度等，當(dāng)卵泡直徑≥14 mm，讓男方排精1次（以便排卵日同房具有較佳精子質(zhì)量），并且隔天或者每天復(fù)診B超測量卵泡大小。最后結(jié)合內(nèi)膜、卵泡情況，確定使用hCG時機：當(dāng)卵泡直徑18 mm以上，內(nèi)膜8 mm以上時可考慮注射hCG 5 000～10 000 IU，注射后36 h排卵，安排適時同房，同房次日復(fù)診B超評估是否真正排卵。

4.2 尿LH監(jiān)測當(dāng)監(jiān)測到卵泡直徑14～16 mm時，開始每天測尿LH，防止早發(fā)LH峰，如果出現(xiàn)尿LH陽

性，提示24 h左右排卵，要及時加用hCG并安排同房時間；如果尿LH陰性，則注射hCG后36 h排卵，酌情安排同房時間。需要指出的是，為了確保結(jié)果準(zhǔn)確，需要留取間隔2 h以上的尿液進(jìn)行尿LH檢測。

4.3 生殖性激素測定

4.3.1 E2主要來自優(yōu)勢卵泡，隨著卵泡發(fā)育分泌增加，排卵前E2達(dá)到峰值（250～400 pg/mL），提示卵泡發(fā)育成熟，可引起正反饋LH峰值激發(fā)排卵；排卵后快速下降，約為峰值的50%，排卵后7 d左右出現(xiàn)第2個高峰。如果促排卵過程中卵泡發(fā)育慢，或多卵泡發(fā)育，可測E2幫助判斷及處理。

4.3.2 LH排卵前由于雌激素的正反饋作用，E2峰后形成LH峰（40～200 U/L），峰頂一般在排卵前10～24 h，平均約16 h，尿LH峰與血LH峰有很好的相關(guān)性，較血LH峰晚6～7 h，測得的曲線為陡峭的高峰，24 h內(nèi)出現(xiàn)排卵，動態(tài)監(jiān)測血LH峰值可以精確預(yù)測排卵時間。

4.3.3 P卵泡期水平非常低，排卵后卵巢黃體形成開始升高，排卵后1周形成P峰。以血P≥15.85 nmol/L作為排卵的標(biāo)準(zhǔn)，提示本周期已排卵，黃體中期峰值47.6～63.5 nmol/L。臨床上黃體期測定任意一次P＞31.7 nmol/L，可認(rèn)為黃體功能正常。

在臨近排卵前，如果B超無法判斷是否已排卵或即將排卵，可通過檢查血LH/E2/P幫助確定。

4.4 基礎(chǔ)體溫監(jiān)測排卵前體內(nèi)孕激素水平很低，基礎(chǔ)體溫維持在相對較低的低溫相，排卵后由于黃體分泌孕酮，上調(diào)體溫調(diào)節(jié)中樞，使得基礎(chǔ)體溫上升0.3～0.5℃，并維持12 d左右[28]，月經(jīng)規(guī)律的患者通過基礎(chǔ)體溫表可以了解排卵期并適時同房受孕，另外，基礎(chǔ)體溫表還可以幫助診斷排卵型或非排卵型功能失調(diào)性子宮出血等。

4.5 宮頸黏液評分常用Billings評分法，根據(jù)黏液量拉絲度、結(jié)晶及宮口開閉情況客觀評價宮頸黏液[29]，一般從月經(jīng)周期第10天起，黏液產(chǎn)生時是黏稠的、渾濁的，接近排卵時，黏液變得豐富，光滑透明，有彈性，這種狀況有利于精子通過，維持2～3 d；排卵后，黏液再次變得黏稠。

4.6 監(jiān)測過程特殊情況處理

4.6.1 子宮內(nèi)膜較薄、子宮內(nèi)膜息肉良好的子宮內(nèi)膜是胚胎著床的必要條件，子宮內(nèi)膜隨著優(yōu)勢卵泡發(fā)育所分泌的雌激素增加而增厚，然而門診促排卵監(jiān)測過程中常發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜和卵泡發(fā)育不同步，最常見于CC促排卵的患者由于CC抵抗作用，內(nèi)膜較薄[30]，一般卵泡直徑14 mm以上，如果內(nèi)膜還只有5～6 mm可加用口服補佳樂或陰道用芬嗎通促進(jìn)內(nèi)膜生長，或者通過盆腔物理治療促進(jìn)內(nèi)膜生長。另外，由于促排卵導(dǎo)致機體超自然水平的雌激素有時會導(dǎo)致內(nèi)膜息肉，對于直徑小于10 mm的內(nèi)膜息肉可暫不處理。

4.6.2 輸卵管通而不暢、積水或一側(cè)輸卵管通暢部分不孕患者曾手術(shù)或者HSG提示一側(cè)輸卵管不通，另一側(cè)通暢，門診促排監(jiān)測要注意優(yōu)勢卵泡發(fā)育側(cè)輸卵管是否通暢，如果優(yōu)勢卵泡側(cè)輸卵管阻塞、通而不暢、明顯輸卵管積液，則取消本周期監(jiān)測，等待下一周期。

4.6.3 高反應(yīng)卵泡發(fā)育過多部分患者（主要是PCOS和體型瘦小患者）對于促排卵藥物反應(yīng)敏感，促排過程容易出現(xiàn)多個卵泡募集發(fā)育，若出現(xiàn)3個以上直徑≥16 mm和（或）5個直徑≥11 mm的卵泡，因存在卵巢過度刺激風(fēng)險建議放棄本周期妊娠計劃，嚴(yán)格避孕和避免激烈運動[31]。

4.6.4 高齡，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或黃體功能不全隨著二胎的全面放開，高齡不孕患者增加，這部分患者往往卵巢儲備功能不良，卵子質(zhì)量欠佳，易出現(xiàn)小卵泡排卵或者黃體功能不足，門診促排卵B超監(jiān)測需要更早、更加頻繁，排卵后要積極進(jìn)行黃體支持[32]。

5 促排卵監(jiān)測并發(fā)癥及處理

促排卵藥物在誘導(dǎo)排卵過程中發(fā)生的不良反應(yīng)及其治療后的長期安全性日益受到關(guān)注，對門診促排卵治療過程中的不良反應(yīng)、妊娠期并發(fā)癥應(yīng)引起足夠重視。

5.1 OHSS由于人體對促排卵藥物產(chǎn)生過度反應(yīng)，以雙側(cè)卵巢多卵泡發(fā)育、卵巢增大、毛細(xì)血管通透性異常、急性液體和蛋白外滲入第三間隙為特征而引起的一系列臨床癥狀及并發(fā)癥[33]。OHSS重在預(yù)防，在促排卵監(jiān)測過程及時調(diào)整藥量或者終止促排并避孕。OHSS是一種自限性疾病。治療OHSS的關(guān)鍵是預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生，注意血液動力學(xué)的改變，防止電解質(zhì)紊亂，保護(hù)肝腎功能，重視肺功能的調(diào)節(jié)，保護(hù)神經(jīng)功能，預(yù)防血栓形成。輕度的OHSS應(yīng)注意觀察，避免強烈運動或重體力活動，并告知疾病加重的癥狀。中度OHSS給以適當(dāng)干預(yù)，監(jiān)測腹脹、腹水、尿量等情況，高蛋白飲食。重度OHSS需要住院積極治療，除每天體檢和監(jiān)護(hù)重要體征外，必要時需要用白蛋白擴容、利尿，出現(xiàn)明顯腹水腹脹影響呼吸時，可行穿刺放腹水進(jìn)行減壓[34]。出現(xiàn)胸水呼吸困難時，需要胸腔穿刺，積極給予正確處理對疾病

轉(zhuǎn)歸十分重要。

5.2 多胎妊娠是IVF-ET等ART常見的醫(yī)源性并發(fā)癥，門診促排卵指導(dǎo)同房也常有發(fā)生。多胎妊娠的孕產(chǎn)婦其并發(fā)癥及流產(chǎn)率、圍生兒發(fā)病率、死亡率均增加，屬于高危妊娠。常見的母、兒并發(fā)癥有妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)前貧血、羊水過多、流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎兒生長受限（FGR）、新生兒呼吸窘迫綜合征、胎兒畸形、剖宮產(chǎn)率增加等。一旦發(fā)生多胎妊娠，尤其是3胎以上妊娠，早期可通過陰道超聲引導(dǎo)選擇性減胎術(shù)來減少多胎妊娠[35]，降低多胎妊娠的并發(fā)癥，改善圍生期結(jié)局。

5.3 異位妊娠及宮內(nèi)外同時妊娠異位妊娠是指受精卵著床于子宮腔以外的位置，包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠和闊韌帶妊娠、宮角妊娠等。不孕夫婦如果既往有異位妊娠、慢性盆腔炎、輸卵管積液、EMs、盆腔手術(shù)等病史，門診促排卵指導(dǎo)同房有異位妊娠風(fēng)險，如發(fā)現(xiàn)妊娠，盡快通過激素檢測和B超檢查排除。宮內(nèi)外同時妊娠是一種病理性的多胎妊娠，指在宮內(nèi)和宮外同時存在一個或者多個妊娠。在自然妊娠周期中這種情況十分罕見，理論上發(fā)病率僅為1/30 000[36]。而近年來ART的廣泛應(yīng)用使其發(fā)病率明顯上升，甚至達(dá)到1%[37]。目前越來越多的研究認(rèn)為該病是促排卵的并發(fā)癥。宮內(nèi)外同時妊娠其宮外妊娠種植的部位與異位妊娠相似，可見于輸卵管（間質(zhì)部、峽部與壺腹部），卵巢，宮頸，腹腔甚至脾臟[38]，最常見為輸卵管壺腹部。該病的預(yù)防、診斷和處理目前已經(jīng)成為婦產(chǎn)科和生殖中心臨床上的難點，治療原則是保留宮內(nèi)妊娠，盡快腹腔鏡手術(shù)處理宮外妊娠囊，并積極安胎治療保住宮內(nèi)妊娠。

6 總結(jié)

門診促排卵監(jiān)測指導(dǎo)同房簡單、靈活、實用，針對不同的人群有不同的促排卵藥物和促排卵方案。促排卵前嚴(yán)格把握適應(yīng)證，排除禁忌證，促排卵過程中嚴(yán)密監(jiān)測，靈活處理，綜合B超，血尿LH值精確把握排卵時間，安排恰當(dāng)同房時間，把握最佳的懷孕機會，同時積極預(yù)防OHSS、多胎等并發(fā)癥，為廣大不孕不育夫婦提供安全、經(jīng)濟(jì)、有效的助孕方式。

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Ovulation Induction and Timed Intercourse for Outpatients and Treatment of Complications

YANG Yi- hua，OU Jian-ping.Center for Reproductive Medicine，The Affiliated Hospital of Guilin Medical College，Guilin 541001，China（YANG Yi-hua）；Center for Reproductive Medicine，The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510630，China（OU Jian-ping）

The ovulation induction(OI)and timed intercourse was the most simple and common assisted reproductive procedure for those infertile outpatients.Recent publications on this topic,combined with our clinical experiences,were reviewed,which is benefitto improve clinicalpractice for doctors of reproductive medicine.The following fileds were focused in this review:examination，valuation and preparation before OI,indication and contraindication of OI,the mechanisms and usage of common OI drugs,guidance of timed intercourse,as well as treatments ofcomplications.Some importantaspects were emphasized:to rule outthe contraindications ofpregnancy and OIbefore OI,to know wellthe mechanisms ofcommon OIdrugs and theirdosages and administrations,to evaluate follicular growth and to predict ovulation time by means of various methods,and to prevent and treat timely OI complications.

Ovulation induction；Ovulation prediction；Reproductive techniques，assisted；Clomiphene；Chorionic gonadotropin

2016-04-01）

[本文編輯王琳]

541001桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖中心（楊一華）；中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院生殖中心（歐建平）

△審校者