輸卵管超聲造影的臨床實(shí)踐

香鈺婷，白文佩

輸卵管超聲造影的臨床實(shí)踐

香鈺婷，白文佩△

目前，不孕癥的發(fā)病率越來越高。對(duì)于因不孕癥就診的女性，輸卵管通暢性檢查是必不可少的環(huán)節(jié)。診斷輸卵管通暢性的“金標(biāo)準(zhǔn)”是腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù)，目前一線檢查方法是子宮輸卵管造影（HSG）。但腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù)需住院在全身麻醉下進(jìn)行，HSG又存在碘過敏、放射線暴露等風(fēng)險(xiǎn)，因此學(xué)者們一直致力于研究輸卵管超聲造影技術(shù)。目前常見的輸卵管超聲造影技術(shù)包括鹽水灌注超聲造影（SIS）、子宮輸卵管超聲造影（HyCoSy）、子宮輸卵管超聲泡沫造影（HyFoSy）等，尤其以HyCoSy應(yīng)用最廣。與傳統(tǒng)的腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù)及HSG相比，HyCoSy診斷效果可靠，操作過程簡便，耐受性好，又避免了上述缺點(diǎn)，有望成為評(píng)估輸卵管通暢性的一線方法。

不育，女（雌）性；輸卵管疾??；腹腔鏡檢查；輸卵管

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：217-220）

如今，不孕癥的發(fā)病率越來越高。英國國家衛(wèi)生和臨床優(yōu)化研究所（National Institute ofHealth and ClinicalExcellence，NICE）2014年指南指出：大約每7對(duì)夫婦中，就有一對(duì)受到不孕癥困擾，其中約有20%的不孕癥與輸卵管病變有關(guān)[1]。Abrao等[2]的研究也顯示，不孕癥婦女中有25%～35%存在輸卵管結(jié)構(gòu)或功能異常。因此，對(duì)于因不孕癥就診的女性，輸卵管通暢性檢查是必不可少的環(huán)節(jié)。診斷輸卵管通暢性的“金標(biāo)準(zhǔn)”是腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù)（laparoscopy with chromopertubation），但目前一線檢查方法是子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）[3]。

然而，由于腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù)需住院并在全身麻醉下進(jìn)行，HSG又存在碘過敏、放射線暴露等風(fēng)險(xiǎn)，學(xué)者們一直致力于研究輸卵管超聲造影技術(shù)。輸卵管超聲造影的適應(yīng)證包括：原發(fā)或繼發(fā)不孕；輸卵管妊娠手術(shù)或保守治療后；輸卵管絕育術(shù)復(fù)通后；輸卵管阻塞插管疏通后；輸卵管成形術(shù)后；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)宮腔或輸卵管異常，如宮腔粘連、宮內(nèi)占位、先天畸形、輸卵管積水等；其他需檢查輸卵管通暢性的醫(yī)學(xué)原因[4]。

經(jīng)過長期的發(fā)展，超聲造影技術(shù)已從常規(guī)的經(jīng)陰道超聲（transvaginalsonography，TVS）發(fā)展到早期的鹽水灌注超聲造影（saline-infusion sonography，SIS），再發(fā)展到目前廣泛應(yīng)用的子宮輸卵管超聲造影（hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy），近期又出現(xiàn)了子宮輸卵管超聲泡沫造影（hysterosalpingofoam sonography，HyFoSy）。對(duì)上述超聲造影技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 輸卵管超聲造影技術(shù)

1.1 TVS能清晰顯示子宮、內(nèi)膜線和卵巢形態(tài)，是目前不孕癥患者的常規(guī)輔助檢查。但輸卵管在超聲中顯影不佳，TVS難以評(píng)估其通暢性。目前，TVS多用于診斷輸卵管積水。輸卵管積水與輔助生殖的結(jié)

局密切相關(guān)，因此該診斷對(duì)于不孕癥女性非常重要。一項(xiàng)納入1 066例患者的多中心研究顯示，TVS診斷輸卵管積水的敏感度高達(dá)86%[5]。而應(yīng)用3DTVS技術(shù)可使診斷的準(zhǔn)確性進(jìn)一步提高[6]。

也有學(xué)者用彩色多普勒探測輸卵管周邊血流的方法來評(píng)估輸卵管通暢性，若在輸卵管近端和遠(yuǎn)端均探測到血流信號(hào)，則認(rèn)為該輸卵管通暢。此法的敏感度和特異度分別為76.2%和81.4%，與“金標(biāo)準(zhǔn)”腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù)相比，診斷一致率為79.7%[5]。但該法目前多作為HSG等其他方法的補(bǔ)充，一般不單獨(dú)用于評(píng)估輸卵管通暢性。

此外，TVS還可用于發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變，評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性，監(jiān)測排卵以及經(jīng)陰道卵巢穿刺取卵術(shù)等方面[7]。

1.2 SIS其基本原理是向?qū)m腔內(nèi)灌注生理鹽水，使內(nèi)膜線顯示更加清晰，因此在診斷宮腔形態(tài)異常方面比TVS更有優(yōu)勢；同時(shí)可探測直腸子宮陷凹處有無液體積聚，從而間接判斷輸卵管是否通暢。

近期一項(xiàng)Meta分析指出，SIS發(fā)現(xiàn)宮腔形態(tài)異常的敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比分別為88%，94%，20.93和0.15，且SIS對(duì)于各種宮腔形態(tài)異常均有較好的診斷效果，結(jié)合其便捷、低價(jià)的優(yōu)勢，有學(xué)者甚至推薦不孕癥患者在體外受精（IVF）前常規(guī)進(jìn)行SIS來篩查宮腔病變[8]。但在評(píng)估輸卵管通暢性方面，SIS只能判斷是否存在通暢的輸卵管，而不能明確是一側(cè)通暢還是雙側(cè)通暢；鹽水的顯影也不足以清晰顯示輸卵管走行，無法發(fā)現(xiàn)阻塞的具體部位。因此，SIS用于評(píng)估輸卵管通暢性的價(jià)值非常有限，但為后續(xù)HyCoSy和HyFoSy的出現(xiàn)奠定了基礎(chǔ)。

1.3 HyCoSy TVS和SIS雖然安全、便捷，但其在評(píng)估輸卵管通暢性方面有明顯的局限性。目前最常用于檢查輸卵管通暢性的方法是HSG，其診斷結(jié)果較為可靠，但存在放射線暴露和碘過敏的風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，一種結(jié)果較可靠，又能避免上述風(fēng)險(xiǎn)的檢查方法應(yīng)運(yùn)而生，即HyCoSy。早在1986年就出現(xiàn)了最早的HyCoSy，其原理與SIS類似，但以高回聲造影劑代替生理鹽水，造影劑流經(jīng)宮腔、雙側(cè)輸卵管至盆腔，可清晰顯示宮腔及輸卵管腔的形態(tài)，因此在輸卵管病變的診斷方面有更高的價(jià)值[10]。

最早的HyCoSy為二維平面成像（2D-HyCoSy），每次只能顯示單個(gè)截面，不易判斷輸卵管的空間走行，故診斷的準(zhǔn)確性依賴于操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。而3D-HyCoSy采集大量二維圖像進(jìn)行三維重建，能從不同的角度顯示輸卵管的立體形態(tài)，展示更多的細(xì)節(jié)，經(jīng)驗(yàn)較少的操作者也能得出可靠結(jié)果[11]。Yu等[12]對(duì)1994—2013年的11項(xiàng)研究（1 037條輸卵管）進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)3D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞的敏感度、特異度分別為92%和95%，受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.976。另一項(xiàng)Meta分析亦得到了相似的結(jié)果，即3D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞的敏感度為98%，特異度為90%，陽性似然比為10.3，陰性似然比為0.02[13]。故3D-HyCoSy的診斷效果較好。

但3D-HyCoSy每次只能顯示1幀靜態(tài)圖像，不能動(dòng)態(tài)觀察造影劑流動(dòng)過程。為了直觀展示宮腔及輸卵管顯影、卵巢包繞、盆腔彌散的過程，又出現(xiàn)了實(shí)時(shí)3D-HyCoSy，也稱為4D-HyCoSy。He等[14]首先總結(jié)了4D-HyCoSy的使用經(jīng)驗(yàn)，共192例患者進(jìn)行4DHyCoSy，均順利完成，其中16例（32條輸卵管）進(jìn)一步行腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù)，2種方法的診斷一致率達(dá)87.5%。目前，張瀟瀟等[15]進(jìn)行了較大樣本量的研究，共納入57例患者共105條輸卵管，與腹腔鏡通液結(jié)果相比，4D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞的敏感度為75.0%，特異度為87.7%，陽性預(yù)測值為78.9%，陰性預(yù)測值為85.1%，陽性似然比為6.1，陰性似然比為0.3，約登指數(shù)為0.63，兩者診斷一致性較高。因此，可以認(rèn)為4D-HyCoSy是診斷輸卵管阻塞的可靠手段。

1.4 HyFoSy因HyCoSy的造影劑Echovist在一段時(shí)間內(nèi)不易獲取，部分歐洲學(xué)者將ExEm膠與純凈水按1∶1比例混合后，用力震蕩后制造出泡沫（foam），按照HyCoSy的操作過程進(jìn)行輸卵管通暢性檢查，也能得到較為清晰的顯影，這一檢查方法稱為HyFoSy。一般認(rèn)為，HyFoSy的診斷準(zhǔn)確性與HyCoSy類似[16]。一項(xiàng)小樣本觀察性研究表明，HyFoSy與金標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù)的診斷一致率達(dá)到100%[17]。但該研究僅覆蓋20例患者，尚需更大樣本的研究予以闡明。

HyFoSy另一優(yōu)勢在于其耐受性好。在一項(xiàng)橫斷面研究中，216例患者進(jìn)行HyFoSy檢查，平均疼痛評(píng)分為3.6，而進(jìn)行普通TVS時(shí)平均疼痛評(píng)分為1.5[18]。與HSG相比，HyFoSy平均檢查時(shí)間明顯縮短（HyFoSy為5 min，HSG為12.5 min），在輸卵管近端阻塞的患者中，進(jìn)行HyFoSy時(shí)疼痛視覺評(píng)分較HSG降低75%[16]。

2 輸卵管超聲造影技術(shù)的臨床應(yīng)用

2.1 不孕癥患者的檢查在不孕癥女性中，存在輸卵管病變的占25%～35%[2]。因此，檢查輸卵管通暢性是診治女性不孕癥的常規(guī)流程[19]。由于HSG存在放

射線暴露、碘過敏等風(fēng)險(xiǎn)，診斷準(zhǔn)確性相似的HyCoSy受到越來越多婦產(chǎn)科醫(yī)師和患者的青睞。

在具體臨床實(shí)踐中，HyCoSy應(yīng)在月經(jīng)期第7～10天（增殖中期）進(jìn)行，以避免月經(jīng)碎屑（時(shí)間過早）或過厚的子宮內(nèi)膜（時(shí)間過晚）影響檢查結(jié)果[20]。其主要操作過程為：在消毒操作間中，患者取膀胱截石位，按婦科小手術(shù)原則常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸。30 mg（10 mL）利多卡因凝膠涂抹宮頸、陰道，并于宮頸注射0.5 mg阿托品以避免因輸卵管痙攣引起的假陽性。子宮內(nèi)置入Foley’s導(dǎo)尿管，球囊內(nèi)注入2 mL生理鹽水固定。超聲醫(yī)師預(yù)掃描后，在助手向?qū)m腔內(nèi)緩慢、勻速推注超聲造影劑的同時(shí)，觀察造影劑在宮腔鏡、輸卵管的流動(dòng)及在盆腔中的彌散情況[4，20]。若輸卵管全程顯影，造影劑到達(dá)傘端，包繞卵巢周圍，則認(rèn)為該輸卵管通暢；若輸卵管不完全顯影，傘端未見造影劑溢出，盆腔無造影劑彌散，則認(rèn)為該輸卵管阻塞[21]。

若雙側(cè)輸卵管通暢，根據(jù)子宮內(nèi)膜情況決定是否行宮腔鏡檢查；若輸卵管近端阻塞，可行宮腔鏡下輸卵管插管疏通治療；若輸卵管遠(yuǎn)端阻塞、走行異?；蚍e水，可行腹腔鏡手術(shù)。若進(jìn)行輸卵管疏通治療，應(yīng)于次月復(fù)查HyCoSy，明確輸卵管通暢性[4]。

2.2 子宮內(nèi)膜異位癥患者輸卵管通暢性的評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜異位癥與不孕癥密切相關(guān)，約有30%～50%的子宮內(nèi)膜異位癥患者存在不孕問題。因此，在不孕癥的診治過程中，很多子宮內(nèi)膜異位癥患者需要行輸卵管通暢性檢查。在子宮內(nèi)膜異位癥患者中，HyCoSy對(duì)輸卵管通暢性的評(píng)估與腹腔鏡美藍(lán)通液術(shù)有較好的一致性[22]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行4DHyCoSy檢查的不孕癥女性中，子宮內(nèi)膜異位癥患者被診為輸卵管阻塞的假陽性率顯著升高，輸卵管插管疏通后的復(fù)通率也明顯提高。這可能與子宮內(nèi)膜異位癥患者輸卵管中黏液栓、組織碎屑等不定形物質(zhì)潴留有關(guān)。因此，經(jīng)4D-HyCoSy診為輸卵管阻塞的不孕癥患者，若合并或可能合并子宮內(nèi)膜異位癥，可更積極地行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，明確輸卵管通暢性，并在術(shù)中同時(shí)治療子宮內(nèi)膜異位癥病灶[21]。

2.3 積水輸卵管人為阻塞后的評(píng)價(jià)一般認(rèn)為，輸卵管積水會(huì)降低IVF-胚胎移植（ET）術(shù)后胚胎的成活率，故需在胚胎移植前處理積水的輸卵管，目前最普遍的治療方法是腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)[1]。近年出現(xiàn)了一種微創(chuàng)的辦法，即在宮腔鏡下于輸卵管近端置入Essure，阻塞該側(cè)輸卵管，認(rèn)為該方法能夠阻止輸卵管內(nèi)積聚的液體進(jìn)入宮腔，避免影響宮內(nèi)胚胎發(fā)育。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）推薦以HSG來判斷置入Essure后該側(cè)輸卵管是否被完全阻塞[23]。有研究發(fā)現(xiàn)，HyFoSy診斷輸卵管阻塞的準(zhǔn)確性與HSG相比無明顯差異，而檢查過程患者的疼痛感顯著降低[23]。而且超聲造影無射線暴露，造影同時(shí)還可觀察子宮、卵巢、盆腔情況，為ET做準(zhǔn)備。因此，超聲造影在輸卵管阻塞診斷方面具有優(yōu)勢，但目前相關(guān)研究結(jié)果較少，尚需更多研究加以證實(shí)。

3 耐受性和不良反應(yīng)

Marci等[24]為研究HyCoSy操作過程的不良反應(yīng)，對(duì)632例進(jìn)行HyCoSy的不孕癥女性進(jìn)行調(diào)查，超過一半的患者（59.17%，374例）在檢查過程中無疼痛感，24.36%（154例）感到輕度疼痛，9.96%（63例）有中度疼痛，只有6.48%（41例）感覺到明顯疼痛，僅有2.37%（15例）需要服用止痛藥物。未出現(xiàn)嚴(yán)重的迷走神經(jīng)反射癥狀或遲發(fā)并發(fā)癥。HyCoSy術(shù)后常見的不適為陰道出血和下腹痛。在另一項(xiàng)研究中，65例行4D-HyCoSy的不孕癥患者，45例術(shù)后出現(xiàn)下腹痛，但均為輕度疼痛，持續(xù)數(shù)小時(shí)后自行緩解，無需特殊處理；46例發(fā)生陰道出血，均不超過月經(jīng)量，持續(xù)1～2 d后自行停止；所有患者均未發(fā)生術(shù)后感染[21]。與HSG相比，HyCoSy檢查過程需時(shí)更短，患者的疼痛感顯著降低[23]。因此，HyCoSy是一項(xiàng)耐受性較好、易為患者接受的檢查。

綜上所述，HyCoSy和HyFoSy診斷輸卵管通暢性效果可靠，操作過程簡便，耐受性好，又避免了住院、全身麻醉手術(shù)、放射線暴露、碘過敏等諸多缺點(diǎn)，有學(xué)者建議HyCoSy可作為評(píng)估不孕癥患者輸卵管通暢性的一線檢查方法[16]。目前，國內(nèi)應(yīng)用較廣、研究較多的輸卵管超聲造影方法為HyCoSy，尚未見應(yīng)用HyFoSy的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道。

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Clinical Practice in Ultrasonography of Fallopian Tube

XIANG Yu-ting，BAI Wen-pei.Department of Obstetrics and Gynecology,Peking University First Hospital，Beijing 100034，China（XIANG Yu-ting）；Department of Obstetrics and Gynecology,Beijing Shijitan Hospital，Beijing 100038，China（BAI Wen-pei）

Nowadays,the prevalence of infertility is increasing.For infertile women,it is necessary to assess tubal patency.The gold standard of tubal patency assessment is laparoscopy with chromopertubation(LC). Hysterosalpingography(HSG),the most widely used technique,may cause iodine allergy and radiation exposure. Therefore,ultrasonography is expected as an alternative method of tubal patency assessment.At present, ultrasonography offallopian tube consists ofsaline-infusion sonography(SIS),hysterosalpingo-contrastsonography (HyCoSy)and hysterosalpingo-foam sonography(HyFoSy),and HyCoSy is the most commonly used.Compared to traditional LC and HSG,HyCoSy shows accuracy and convenience while avoiding hospitalization,general anesthesia,radiation and iodine allgery,which makes it a promising technique in the future.

Infertility,female;Fallopian tube diseases;Laparoscopy;Fallopian tubes

2016-02-22）

[本文編輯王昕]

100034北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科（香鈺婷）；北京世紀(jì)壇醫(yī)院婦產(chǎn)科（白文佩）

白文佩，E-mail：bwp66@163.com

△審校者