從《溫疫論》論今時之下法

魏　媛　郭思佳　李小娟　孫增濤

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【學術論著】

從《溫疫論》論今時之下法

魏媛1郭思佳2△李小娟2孫增濤2

1.天津中醫(yī)藥大學研究生院碩士研究生2014級(天津 300193)；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院呼吸科(天津 300150)

摘要：明末吳又可所著的《溫疫論》以下法逐邪理論最具代表性，其中包括“急證急攻” “下不厭早”等?，F(xiàn)代醫(yī)家指出下法在某些疾病中取得了很好的療效。如感染類疾病、慢性病的預防以及急危重癥等。圍繞《溫疫論》下法治療思想和原則，聯(lián)系今時之用，并總結下法的臨床意義，旨在重拾先賢攻下逐邪法的學術思想，不應局限于下法傷正或只有燥屎內結之時才用之，與臨床工作者重新學習如何靈活正確地運用該法，不致延誤病情。

關鍵詞：《溫疫論》；下法；現(xiàn)代臨床

明末著名醫(yī)家吳又可所著的《溫疫論》[1]是溫病學理論的重要里程碑，其“ 癘氣”致病理論是中醫(yī)界對傳染病等疾病認識的創(chuàng)新和突破。在當時戰(zhàn)亂連年，民不聊生，致使瘟疫橫行的社會背景下，醫(yī)者往往“誤以傷寒法治之，未嘗見其不殆也，或以急病用緩藥，雖不即受其害，然遷延而致死，比比皆是”。吳又可總結前人經驗，認為此與傷寒所論的外感疾病大有不同，亦與六淫之邪作用于人體而發(fā)病的情況有異，從而提出“疫氣致病”的觀點。時至今日，某些疾病雖不同于疫病，但無論外感內傷，其病機與吳氏理論相符合者亦可運用其理論而作診治，?？扇〉茂熜АＲ虼?，吳氏的思想——“戾氣”學說，為溫病學奠定了理論基礎，同時對于現(xiàn)代某些疾病的治療也起到了很好的指導作用。

縱觀全書，吳氏詳盡記載了其治療疫病的理法方藥，并通過具體病案以作說明。其中最為常見的治法便是下法。吳氏占用大量篇幅對下法進行闡述，認為此乃祛邪的重要手段。疫病之邪其病位在膜原，但往往患者被失治誤治，使邪氣入里，而生變證。故吳氏提出“溫病下不厭早”等思想，在現(xiàn)今的臨證中亦有很大指導意義。

1　下法的治療思想

1.1“急證急攻”思想吳又可認為溫疫初起，早服達原飲，以其疏利透達使膜原之邪潰敗，再據其癥狀加以辨證，在外者當消外，在內者當消內。用藥后若邪潰而見煩渴等里證，是為邪傳入胃，“羈遲二三日，必死”，故當急下之，以此告誡臨床醫(yī)生當明確疫病的傳變，及時施藥。而在現(xiàn)代臨床中，無論是外感疫病亦或是外感寒熱之邪，多見邪氣入里而生熱邪，甚則直入腸腑，可見腹脹、便秘等陽明腑實證，甚或邪熱蘊毒入于腦髓，而見神昏、譫語等危重癥候。此時定當通腑瀉下，一可除熱，二可瀉毒。故有現(xiàn)代研究表明，通腑瀉下法可以改善危重患者的胃腸紊亂，恢復腸道屏障功能，降低患者炎性反應，從而改善預后[2]。

例如，急下法在中風急性期中應用較為廣泛，尤其是中風急性期痰熱壅塞等證中，患者表現(xiàn)為起病急，口眼歪斜，半身不遂，神昏或清，喉中痰鳴，腹脹便秘，舌紅苔黃膩或燥，脈弦滑數[3]。此為痰熱壅腑，蘊結成毒，熱毒擾于清竅，故當急下泄熱，通利腑竅。正如王冰所注：“疏其壅塞，令上下無礙，血氣通調，則寒熱自和，陰陽調達”。皆因“魄門亦為五臟使”，且肺主氣，朝百脈，與大腸相表里，故腑氣通則周身氣血得運。這也是吳氏主張和推崇的“急證急攻”思想，是早期促邪潰敗，不致邪盛攻害臟腑之由。此癥狀表現(xiàn)多為大熱、煩渴、腑氣不通等里實熱證為主，若不急攻，則正氣大虧，陰液暗耗，過后再用他法，亦無回天之力。因此，切不可認為下法恐傷正而用平和之法，若投緩劑，邪氣必不除。臨證中見一肺炎患者，高熱、寒戰(zhàn)、腹脹、大便不下、噯腐吞酸、不欲食，住院醫(yī)師欲下胃管為其補充營養(yǎng)，吾師則認為胃氣乃降為順，此舉更傷胃氣，故用承氣湯通腑泄熱，患者服1劑后便通熱退而痊愈。因此，急證急攻在現(xiàn)代臨床某些急證中應用較為廣泛。

1.2“因證數攻”思想吳又可在治療瘟病時主張“因證數攻”的思想是由于疫邪太盛，難以一次攻下而盡去，即可見下后舌上復生苔刺，熱渴未除等可復下的征象。而此證并非固定于幾日則發(fā)，故其主張貴乎“臨時斟酌”，如“下后脈復沉”其認為是余邪復瘀到胃，主張更下之。此外，“下后反痞”之實痞，即里實熱證或“內壅不汗”等癥，是為里不通，如同縛足之雞，又如水注閉其后竅，氣液不能蒸蒸以達表，當仍下之，痞不去，更下之。

故吳氏用“再下之”“更下之”“更宜下之”等字眼強調了治療溫疫中逐邪當盡的思想，并提出“凡下不以數計，有是證則投是藥”，體現(xiàn)了他對下法的應用可謂“靈活而不失長度”。對比當時的醫(yī)家及當代臨床工作者因“經歷未到，中道生疑”，不敢妄作下法，致使病情加重的情形數不勝數。此外，下法并不僅僅局限于急證中。例如，有研究表明，大黃可運用于高脂血癥、高黏血綜合征等，對于老年人體內痰濕與熱膠結，導致腑氣不通，邪熱屬陽故而上犯于清竅的中風證有一定的預防作用[4]。此雖為攻下法，然藥量不可過大，用法不可過猛，考慮到老年人體質較虛，當佐以益氣、養(yǎng)陰等品。因此，吳氏提出注意投藥亦有“寬緩之間”。是選擇輕法頻下還是峻下數攻，皆需根據病人體質與正邪交爭的結果來抉擇。如吳氏對于下法的使用頻率有隔日一下，連下二日間隔一日，連下三、四日等多種方式，而大黃的用量則以頻繁大量為特點，但此類方法多與間服緩劑相配合，意在待邪復聚膜原后再下之。

此外，吳氏對于下法指征可簡單歸納為舌紅或芒刺，苔黃燥或黑，脈沉數或厥，潮熱，譫語，大汗出或無汗，腹?jié)M便秘或熱結旁流，小便短赤等。若見此者，方可下之，但不拘泥于某一癥，應與兼癥相結合而辨之。因此，面對初次使用下法后邪氣雖潰而正氣內陷，其癥狀表現(xiàn)較為危重，卻不知當“更下之”，必定會加重病情。

1.3“逐邪勿拘結糞”“下不厭早”思想《溫疫論·注意逐邪勿拘結糞》曰：“承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也。如必俟其結糞，血液為熱所搏，變證迭起，是猶釀病貽害，醫(yī)之過也?！笔枪手鹦暗哪康牟皇菃渭?yōu)榱遂畛Y糞，而是在泄熱，有熱而無結糞者亦可用。在此篇中，其認為大黃實為“逐去其邪，是乃斷其生積之原”，所以大黃當為逐邪之品。例如肺心病肺性腦病患者，癥見胸悶咳嗽，痰聲漉漉，喘息氣急，不能平臥，面色青黑或晦黯，神志恍惚或不清，舌苔黃膩，六脈沉伏。此為肺熱移于大腸，氣機壅塞不通，予生大黃水煎送服芒硝粉通腑瀉熱，藥后大便下，腑氣通，轉危為安[5]。又如，治療肺炎、急性支氣管炎、流腦、乙腦、腸傷寒、流行性出血熱等急性熱病中，在沒有大便秘結的情況下，用苦寒攻下的辦法盡早祛逐邪熱，大大提高臨床效果，減少病死率[6]。這與河間主張的“一切怫熱郁結者，不必止以辛甘熱藥能升發(fā)也”，即著眼于郁熱而非燥屎。因此，邪熱為本，燥屎為標，若用下法當以邪熱為主要矛盾，燥屎為次要矛盾或是或有之癥。

由于下法勿拘結糞，故而吳氏強調溫病“下不厭早”的下法特點。在疾病的早期，雖未形成燥屎，仍用承氣輩盡下逐邪，使邪去自安。即“大凡客邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不致危殆，投劑不致掣肘，愈后亦易早復”。柳寶詒曾曰，“胃最善容納，邪熱入胃，則不復他傳，故溫熱病熱結胃腑，得攻下而解者十之六七?！钡行┽t(yī)者并不贊同過早使用下法的主張，一恐下后傷及正氣，二則認為此乃只用于急下存陰之時。但筆者認為，下法乃祛邪之大法，不應當局限于此。余見習時曾見一患者暑日汗出后遇空調之冷風而夜間突發(fā)高熱，伴腹瀉、嘔吐，曾于急診予止瀉抗炎藥后無緩解，次日腹瀉十余次，前來就診，老師診為“胃腸型感冒”，予承氣湯合藿香之品，1劑后排出黑臭便，量多，繼服2劑癥狀大減。后期予清熱益氣，祛濕除邪之劑，2劑后痊愈。

上述患者并無燥屎內結，反而腹瀉，實乃熱邪客于腸腑，雖自身正氣奮起御邪而腹瀉，但佐加承氣之輩后祛邪之力大增，故而邪氣盡去，疾病乃愈?？梢?，下法的運用并不以燥屎內結為標準，且在疾病早期，及時使用下法能夠助正氣抵御外邪，反之，若不及時祛除邪氣，患者腹瀉不止，正氣不足，陰液暗耗，勢必加重病情。故筆者認為下法并不只是為存陰而用，意在邪去正安，陰液乃復。

2　關于攻補兼施

吳又可在使用下法之時并不僅局限于單用下法，因其考慮到患者自身體質以及邪正盛衰，對于下法亦是靈活運用，攻補兼施。如在攻下劑中加入益氣養(yǎng)陰等扶正之品，抑或是用下法期間兼服補益之劑，一則待邪氣復聚而再次攻下，二則助正氣漸復，恐連續(xù)使用下法傷及正氣。然而，無論是在當時還是如今的醫(yī)療水平，大多數病人應下失下而見危候，是由于邪熱未盡去而過早運用補益之品，使邪熱熾盛，耗傷陰液，正氣反虧，機體無以御邪，病情危重。此時欲再下祛邪反而傷正，補之又易助邪，無數醫(yī)者認為危不可治而放棄，但吳又可則采取攻補兼施，創(chuàng)黃龍湯或先承氣后人參養(yǎng)榮湯等，并提出，運用攻補兼施之法當遵循：先虛后實者，先補后瀉，待虛稍退，進而攻邪；先實后虛者，先泄后補，待邪退六七方可扶正。

筆者贊同其在此等情況下不可一味加以補藥，當以虛證是否為病因的主要矛盾為原則，切不可肆意揣度而妄用補法，否則會加重病情，仍然強調“有是證則用是藥”。對于攻補兼施的觀點，筆者認為臨床中很難分清虛實先后順序，多數病人虛實夾雜，在治療溫熱病熱邪內結時選用攻逐之品當注意患者的虛證是否為主，正如某些慢性疾病的急性發(fā)作期，如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等痰熱壅肺證中，在清熱豁痰攻邪之品中略加以補益藥，一可顧護其本虛標實的疾病特征，鼓動正氣奮起抗邪；二可防慢性疾病患者的正氣易損。如有研究表明晚期胃癌術后患者身體虛弱至極，此時若用補法則患者虛不受補，反而加重腹脹、便秘、呃逆等癥狀，而又不可重用攻下之法，否則僅存的正氣耗散，治療亦回天乏術。而此時運用攻補兼施之法，即承氣輩中佐加益氣健脾、消食和胃之品，對于緩解患者胃腑癥狀，改善生活質量有明顯療效[7]。

然吳氏并非有虛即補，有邪即攻。他更強調人體正氣的恢復有助于御邪外出。如“下后身反熱”及“下后脈反數”均是由于內結開，正氣通，郁陽暴伸，于此，既可待其自愈，又可加柴胡去知母、天花粉加葛根湯，“隨其性而升瀉之”。而對于下后脈證俱平尚有結塊者，則據病人尚有“往來之氣”，說明邪已去，正氣尚未恢復而結存猶在，當漸復飲食，結存自去。筆者認為此雖未直接使用補益之品，但正氣恢復即是補，正如《傷寒論》中對于太陽中風病后期，某些癥狀能夠預示正氣來復，此時可不必繼服，尚且等待正氣恢復，疾病自愈，即“正氣內存，邪不可干”。而該理論并非與“因證數攻”“逐邪當盡”相矛盾，因“逐邪當盡”是乃告誡后世醫(yī)家面對邪氣未盡去之時當順勢攻下，同時結合攻補兼施的原則，令邪氣復聚，再用下法，而當邪去后，患者正氣未復，身體尚有不適，此時據其舌脈判斷患者正氣，若可自行恢復，不必用藥；若虛象較明顯者當再用補益之品助力。因此，其攻補兼施法是與攻下法相輔相成，只有辨證準確才能夠靈活用之。

3　下法的意義

從《溫疫論》到今時之下法，其意義大致可以歸納為三個方面：①祛邪：此處所謂的邪氣包括熱、毒、痰、瘀等，通過攻下的方法祛除熱邪是現(xiàn)代臨床應用最為廣泛的。熱邪困于胃腑，多可見燥屎內結等陽明熱證，而攻下之劑中藥性以寒涼居多，故可瀉熱結于腸腑之中，因肺與大腸相表里，該法多在某些呼吸道感染類疾病中應用，如肺炎或合并肺感染等類疾病。熱邪過盛，在機體內煉津成痰，血中津虧成瘀，日久熱、瘀、痰三者膠結，客于腸腑，蘊而成毒，此時若不及時攻下熱毒，病人危矣。承氣輩中大黃既可迅速瀉下通腑，又有活血化瘀之功，枳實能夠助大黃蕩滌腸腑，使邪毒盡去。故在危重癥疾病中應用較多。如仝小林教授運用下法治療糖尿病腎病IV期患者腎臟脈絡瘀滯，意在通腑泄?jié)幔铕錾耓8]。②“轉大氣”：《金匱要略·水氣病脈證治》曰：“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉，其氣乃散”。其言“大氣”為胸中之大氣，似為宗氣。清代喻嘉言在《醫(yī)門法律》中提出“五臟六腑，大經小絡，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣，斡旋其間，大氣一衰，則出入廢，神氣化滅，氣立孤危。”腑氣不通可導致周身氣機運化失常，在上者可見頭悶、頭脹，氣郁者又可化火。因肺主氣，與大腸相表里，故瀉下通腑可恢復胸中大氣運行，此乃下法間接調暢氣機之功。對于老年病大便不下而致心煩、易怒者較為常見，如通下法對老年人中風的預防作用意在及時逐邪的同時恢復周身氣機，不致氣、血、痰、瘀郁結于體內而發(fā)病。③急下存陰：“陽明病，發(fā)熱、汗多者，急下之，宜大承氣湯”(《傷寒論》)等條文用于治療陽明病急證中燥屎內結不下，旨在急下存陰。可見不論傷寒或是溫病，熱邪郁結在里最易化燥傷及陰液，只有即刻攻下燥結，才能夠救垂絕之真陰，扭轉病勢?，F(xiàn)代臨床中多用于危重癥患者屬邪熱內結熾盛，陰液速虧甚或陰損及陽。例如，有現(xiàn)代研究表明大承氣湯具有滅活內毒素，降低細胞因子、內皮素-1水平及脂質過氧化作用，從而減輕全身器官病理改變，控制炎癥反應[9]。因此廣泛應用于內毒素血癥階段，中醫(yī)認為此乃“熱毒證”，燥結不去，熱毒難下，勢必陰液枯竭，病人危矣。

吳又可下法逐邪的思想貫穿于整篇《溫疫論》中，在前人的基礎上提出了新的創(chuàng)見和思想，他善用下法而不妄用下法，其所用諸方諸藥，也著實為后世醫(yī)家提供了逐邪的理論依據和方法，尤其是“溫病下不厭早“和”逐邪勿拘結糞“等思想一直沿用至今。《溫疫論》下法治療思想被現(xiàn)代醫(yī)家廣泛用于各類疾病當中，但臨床醫(yī)師是否可以靈活正確地運用該思想仍然是我們當今中醫(yī)師的難題，筆者認為下法的運用遠不止上述提及的幾類疾病，其重要的臨床價值尚待我們摸索和探討。

參考文獻

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[9]汪德超,謝斌.淺議急下存陰法與內毒素血癥[J].江西中醫(yī)藥, 2013, 44(3):10-11.

通訊作者△

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.12.001

文章編號：1003-8914(2016)-12-1677-04

收稿日期：(本文校對：王盛隆2015-09-09)

The Discussion of Clinical Purgation Methods from the Treatise on Pestilence

WEI Yuan1GUO Sijia2△LI Xiaojuan2SUN Zhengtao2

(1. Grade 2014 Graduate, Graduate School, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China;2. Respiratory Department, The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300150, China)

Abstract：The Treatise on Pestilence written by Wu Youke in Ming Dynasty is the most representative work, including theory of eliminating pathogenic factors by purgation methods. The recent clinicians pointed that the purgation methods was exploited, such as infecting diseases, prevention of chronic and severe cases. This article will review purgation methods in ancient times, as well as associate today's using, and then conclude the significance of purgation methods. The purpose is to pick up the great medical scientists' theory and eliminating pathogenic factors by purgation methods, and to tell us we shouldn't use mild medicine in emergency. Besides, we cannot apply this method only when coproma is in the interior. So we must relearn that how to use this method flexibly and properly. Only in this way can we avoid delay the condition of a patient.

Key words：Treatise on Pestilence; Purgation methods; Modern Clinical