從腎虛談《傅青主女科》不孕癥的證治

馬麗亞　張大偉

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從腎虛談《傅青主女科》不孕癥的證治

馬麗亞張大偉△

不孕癥是全世界各國(guó)普遍存在的問(wèn)題，臨床上以腎虛較為多見(jiàn)，且有逐年上升的趨勢(shì)，也可見(jiàn)于排卵功能障礙、盆腔炎、高催乳素血癥和免疫等因素引起的不孕，《傅青主女科》在腎虛不孕癥證治方面有一定的療效。

腎虛；《傅青主女科》；不孕癥；證治

不孕癥是全世界各國(guó)普遍存在的問(wèn)題，世界衛(wèi)生組織宣布將其列為當(dāng)今影響人類(lèi)生活和健康的三大主要疾病之一，它雖不是致命性疾病，但造成個(gè)人痛苦、夫婦感情破裂、使其處于精神和社會(huì)輿論的折磨之中，影響家庭生活的和諧，甚至導(dǎo)致婚姻的破裂[1～4]。臨床將不孕癥分為多種證型，其中以腎虛較為多見(jiàn)，且有逐年上升的趨勢(shì)。 此證也可見(jiàn)于排卵功能障礙、盆腔炎、高催乳素血癥和免疫等因素引起的不孕。中醫(yī)藥用辨證論治的方法在滋腎補(bǔ)腎方面有一定的療效。

1　腎虛導(dǎo)致不孕的發(fā)病機(jī)制

《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]云：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！薄妒?jì)總錄》[6]中記載：“婦人所以無(wú)子者，沖任不足，腎氣虛寒也?！魶_任不足，腎氣虛寒，不能系胞，故令無(wú)子。”《傅青主女科》[7]載：“婦人有下身冰冷，非火不暖……夫寒冰之地，不能長(zhǎng)草木，重陰之淵不長(zhǎng)魚(yú)龍，今胞宮即寒，何能受孕？……蓋胞胎居于心腎之間，上系于心而下系于腎，胞胎之寒涼，乃心腎二火之衰微也?！?先天稟賦素弱，或因后天房事不節(jié)，性生活過(guò)度，耗傷腎中精氣，腎精腎氣虧虛，腎中陰陽(yáng)失衡均可導(dǎo)致不孕。

2　與腎虛相關(guān)的疾病

2.1排卵功能障礙是引起女性不孕的主要原因之一排卵障礙是指女性不能排出正常的卵子,是多囊卵巢綜合癥、不孕癥、功能失調(diào)性子宮出血等婦科疾病的主要原因。臨床表現(xiàn)為慢性無(wú)排卵或排卵異常,包括未破裂卵泡黃素化、黃體缺陷與黃體功能不足,屬中醫(yī)學(xué)閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、不孕癥等范疇。近代醫(yī)家對(duì)于本病的病因分析眾說(shuō)紛紜,但歸納起來(lái)排卵障礙性不孕關(guān)鍵在于腎虛,腎—天癸—沖任—胞宮之間的平衡失調(diào)是引起排卵功能障礙性不孕癥的主要因素。

2.2盆腔炎臨床上狹義的盆腔炎指的是輸卵管炎。慢性盆腔炎多表現(xiàn)為雙側(cè)輸卵管炎,久而久之使輸卵管的開(kāi)口,特別是接受卵子的那一端(稱(chēng)之為傘端)部分或全部閉鎖,也可使輸卵管內(nèi)層黏膜因炎癥黏連,使管腔變窄或閉鎖,使卵子、精子或受精卵的通行發(fā)生障礙,導(dǎo)致不孕。本病的病理性質(zhì)以腎氣不足、帶脈失約為本,濕熱、瘀血、寒凝、痰濕為標(biāo),屬于本虛標(biāo)實(shí)證,其病理變化與月經(jīng)周期有關(guān)。

2.3高催乳素血癥高催乳素血癥是指由于各種原因?qū)е峦庵苎呷樗禺惓Ｉ?>25Lg/mL)者,屬中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)過(guò)少”“月經(jīng)稀發(fā)”“閉經(jīng)”“乳泣”“不孕”范疇。中醫(yī)認(rèn)為,腎—沖任胞宮之間的平衡是維護(hù)正常月經(jīng)及生殖生育的重要環(huán)節(jié)。此病所出現(xiàn)的閉經(jīng)、低雌激素水平癥狀及不孕與現(xiàn)代研究“腎虛”理論相吻合。肝氣逆亂,氣血不下行胞宮化為經(jīng)血反循肝經(jīng)逆上化為乳汁;腎為癸水,肝為乙木,而乙癸同源,腎陰虧損而肝失濡養(yǎng),失其疏達(dá)之職,則郁而阻滯,經(jīng)血不能下達(dá)而經(jīng)閉乳溢;肝郁則不能舒達(dá)脾土,脾失健運(yùn),痰濕內(nèi)阻;肝郁則氣滯血瘀。故本病發(fā)病機(jī)制應(yīng)以腎虛為本,為肝郁相兼為病所產(chǎn)生的一系列臟腑功能失衡的證候。

2.4免疫性不孕免疫性不孕是指因免疫性因素而導(dǎo)致的不孕,包含有抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵子抗體等各類(lèi)免疫性不孕。免疫功能低下以腎氣虛為本,肺脾心虛為標(biāo),免疫功能亢進(jìn)以陰虛火旺為本, 濕熱血瘀為標(biāo)。故中醫(yī)對(duì)待免疫性不孕癥的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)以及治療,既重視腎虛的“本”,也重視濕熱和瘀血的“標(biāo)”。

3　《傅青主女科》腎虛不孕癥的治療

3.1滋補(bǔ)腎陰法由于腎水虧乏，不能制火，任主胞胎屬腎，腎水不足，則不能濡養(yǎng)胞宮，自難攝精成孕。所以稍補(bǔ)其腎，以殺其火之有余，而益其水之不足，便易種子懷麟。傅氏稱(chēng)此為“骨蒸夜熱不孕”。倡用滋補(bǔ)腎陰法，壯水之主，以制陽(yáng)光，方選清骨滋腎湯(地骨皮、牡丹皮、沙參、麥冬、玄參、五味子、白術(shù)、石斛)治療。臨證可酌加熟地黃、山萸肉滋補(bǔ)腎水。若虛熱之象已現(xiàn)，且較為明顯，則稍佐制火，加白芍、知母，療效更佳。

3.2溫補(bǔ)腎陽(yáng)法證由腎陽(yáng)虛衰致水濕之氣滲入胞胎之中，而成汪洋之勢(shì)，汪洋之田，又何能生物？故不能攝精成孕。壯腎氣以分消胞胎之濕，益腎火以運(yùn)化膀胱之水，使先天之本壯，則膀胱之氣化；胞胎之濕除，恰如汪洋之田，化成雨露之壤，何愁布種不能生物？水化則膀胱利，火旺則胞胎暖，安有種子而不懷麟之理？傅氏稱(chēng)此為“便澀腹脹足浮腫不孕”。用溫補(bǔ)腎陽(yáng)法為主，兼扶脾氣，方用化水種子湯(巴戟天、白術(shù)、茯苓、人參、菟絲子、芡實(shí)、車(chē)前子、肉桂)治療，正所謂“壯腎氣以分消胞胎之濕，益腎火以化膀胱之水”。全方妙于“補(bǔ)火而無(wú)燥烈之虞，利水而非湯滌之猛”。

3.3補(bǔ)腎平肝法肝腎精血不足，制火無(wú)權(quán)，不能攝精成孕。腎母肝子，乙癸同源，母水虧必肝子失涵，易偏動(dòng)火，火困貪欲而交合，故“易泄此陰”而導(dǎo)致“虛火旺不能受精”。傅氏稱(chēng)此為“身瘦不孕”，強(qiáng)調(diào)治法：必須大補(bǔ)腎水而平肝木，“水旺則血旺，血旺則火消”，方能受孕種子。此證重在肝腎同補(bǔ)以平抑肝陽(yáng)。

3.4補(bǔ)腎益土法腎水不足則胃氣失于蒸騰，腎火不足則脾氣失于轉(zhuǎn)輸。腎中水火兩衰，中州運(yùn)化無(wú)權(quán)，則食欲不振，精微無(wú)所生化，沖任亦即失養(yǎng)，故真氣愈虛，腎經(jīng)愈乏，不但性生活不美滿，而且不易受孕。治法以補(bǔ)腎氣益脾土為治則，真水上濟(jì)則胃體得潤(rùn)，真火上煦則脾陽(yáng)得溫，且沖脈隸于陽(yáng)明，任脈屬腎，沖為血海，任主胞胎?！耙嬉匝a(bǔ)精之味，則陰氣自足，陽(yáng)氣易升，”恰似大地回春，隨遇皆是化生之機(jī)。

3.5補(bǔ)心溫腎法此證因心腎陽(yáng)虛，真火不足，子宮寒積，自難攝精成孕。傅氏形象地指出“寒冰之地，不生草木，重陰之淵，不長(zhǎng)魚(yú)龍”，不孕乃胞胎寒極所致也，需用溫胞飲，旺心腎之氣，生心腎之火。治以溫補(bǔ)心腎之火，佐以養(yǎng)精益氣，使火旺而精不傷，陽(yáng)回而血亦沛，用之則火生胞暖，孕育有期。他用補(bǔ)心溫腎法，方用溫胞飲(白術(shù)、巴戟天、人參、杜仲、菟絲子、山藥、芡實(shí)、肉桂、附子、補(bǔ)骨脂)治療。

3.6補(bǔ)火溫中法此由心腎火衰，不能溫脾和胃所致。傅氏巧創(chuàng)溫土毓麟湯、化水種子湯等，恰乃溫潤(rùn)劑，有益氣助陽(yáng)、顧及精血之功。藥味不多，而四經(jīng)同治，共使心腎火旺，脾胃沖和，飲食調(diào)勻，精微敷化，則如藍(lán)天春暖，乃祈嗣佳期。

4　典型病案

車(chē)某某，女，35歲，2013年11月10日初診。夫妻不避孕不孕2年。月經(jīng)4/27～28天，經(jīng)量少，G3P1，癥見(jiàn)形體消瘦，頭暈耳鳴，腰膝酸軟、五心煩熱，失眠多夢(mèng)，陰道干澀，帶下量少，大便干，舌質(zhì)紅，苔白，脈沉細(xì)數(shù)。月經(jīng)第2天性激素六項(xiàng)檢查：FSH11.17mIU/mL，LH4.30IU/Ml，PRL11.62ug/L，ESTRDL155.00ng/L，Prog0.72ug/L，Testo0.42ug/L。B超連續(xù)2個(gè)月經(jīng)周期監(jiān)測(cè)排卵，卵泡直徑均≤16mm未成熟即破裂消失。男方精液正常。西醫(yī)診斷：繼發(fā)不孕，卵巢功能儲(chǔ)備下降。中醫(yī)診斷：斷續(xù)(腎陰虛)。治療以滋補(bǔ)腎陰法為本，方選清骨滋腎湯加減，用藥如下。熟地黃15 g，山萸肉15 g，山藥15 g，地骨皮10 g，牡丹皮10 g，沙參15 g，麥冬15 g，玄參15 g，五味子5 g，白術(shù)12 g，白芍15 g，香附10 g，甘草6 g。自月經(jīng)周期第5天始服，每日1劑，連服15劑。3個(gè)月經(jīng)周期后，性激素復(fù)查：FSH8.96mIU/mL，LH2.25mIU/Ml，PRL13.07ug/L，ESTRDL63.00ng/L，Prog0.62 g/L，Testo0.36ug/L。以上藥物加減續(xù)服2個(gè)周期后，超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，待卵泡直徑≥18mm時(shí)，肌注HCG10000u，并指導(dǎo)同房。2014年5月26日超聲檢查：宮內(nèi)早孕。

[1]Lee TY,Sun GH,Chao SC,etal.The effect of infertility diagnosis on the distress, martial and sexual satisfaction between husbands and wives in Taiwan[J]. Hum Reprod,2001,16(8):1762-1767.

[2]R Conrad, GS chilling,G Haidl,etal.Relation ships between personality trait sparameters and hormones in malein fertility[J].Andrologia,2002,34(4):317-324.

[3]Fassino S,Piero A,Boggio S,etal.Anxiety depression and anger suppress fertile couple sacontrolled study[J]. Reprod, 2002,17(11):2986-2994.

[4]Wisc, man T, Stammer H,S cherg H,etal. Psychologica characteristics of infertile couple Study by the Heidel bergFertility-Consultation Service[J].HumReprod,2001,16(8):1753-1761.

[5]黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1963:13.

[6]宋·趙佶. 圣濟(jì)總錄[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：97.

[7]清·傅山.傅青主男女科[M].北京:學(xué)苑出版社，2006:43.

河南中醫(yī)學(xué)院臨床技能實(shí)訓(xùn)中心(鄭州 450046)

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10.3969/j.issn.1003-8914.2016.03.002

1003-8914(2016)-03-0307-02

(本文校對(duì)：劉言言2015-01-17)