方邦江教授治療中風(fēng)臨床驗案舉隅*

劉　月　方邦江

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【薪火傳承】

方邦江教授治療中風(fēng)臨床驗案舉隅*

劉月1方邦江2△

方邦江教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院急診科主任，急診醫(yī)學(xué)研究室主任，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，兼任上海市中醫(yī)藥學(xué)會急診分會主任委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會急診分會副主任委員。方師從醫(yī)30余年，先后師從國醫(yī)大師朱良春教授等醫(yī)學(xué)大家，熟諳中醫(yī)典籍，在中醫(yī)中藥診治中風(fēng)方面頗有見地。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，侍診左右，受益良多，現(xiàn)謹(jǐn)將方師運用中醫(yī)藥治療中風(fēng)疾病驗案2則介紹如下。

中風(fēng)；中醫(yī)藥療法；方邦江

1　病案一

陳某，男性，60歲。2014年10月30日初診。患者既往有腦梗死、2型糖尿病、高血壓病病史。同濟(jì)醫(yī)院(10月6日)示：左側(cè)額葉及橋腦右側(cè)新發(fā)腔隙性梗塞灶?？滔拢築P:150/100mmHg，觀其面色萎黃，言語含糊，左側(cè)肢體麻木無力，胃納尚可，夜寐可，小便頻數(shù)，大便秘結(jié)，3日一次，舌暗淡，苔薄白，脈緩無力。西醫(yī)診斷：腦梗死恢復(fù)期；中醫(yī)診斷：中風(fēng)病，中經(jīng)絡(luò)，證屬氣虛血瘀，治以補(bǔ)氣，活血，通絡(luò)，方用補(bǔ)陽還五湯加減。處方：生黃芪120 g，陳皮9 g，桃仁6 g，紅花6 g，川芎9 g，赤芍9 g，當(dāng)歸尾6 g，膽南星27 g，僵蠶12 g，生白術(shù)60 g，懷山藥15 g，蒼術(shù)9 g，玄參15 g，水蛭6 g，大黃9 g。水煎300mL,每日2劑，早晚各1劑，共治療14d。

2014年11月13日二診。患者家屬代訴患者口齒不清，左側(cè)肢體麻木無力，大便干燥，質(zhì)硬，每日1次，大便較前好轉(zhuǎn)，舌淡有瘀斑，脈緩無力,查BP:150/90mmHg。上方加烏頭9 g，蘆薈1 g，膽南星改為48 g，去大黃。水煎300mL,每日2劑，早晚各1劑，共治療14d。

2014年11月28日三診，患者面色漸復(fù)，訴可自行行走，步履不穩(wěn)，仍有左側(cè)肢體麻木，大便質(zhì)軟，色黃，日1次，舌淡苔薄白，脈緩，查BP:140/95mmHg。上方加威靈仙21 g，烏梢蛇9 g，石菖蒲9 g，去蘆薈。方師認(rèn)為，適當(dāng)增加祛風(fēng)通絡(luò)化痰的藥物對患者的遠(yuǎn)期療效有益，故加威靈仙、烏梢蛇可改善左側(cè)肢體麻木，加石菖蒲可豁痰開竅，以恢復(fù)患者言語功能，患者大便正常，故去蘆薈，以防便溏。水煎300mL,每日2劑，早晚各1劑，共治療14d。

2014年12月12日四診，患者言語清楚，可自行行走，但仍步履不穩(wěn)，左側(cè)肢體麻木緩解，舌淡苔白，脈細(xì)，查BP:140/85mmHg，囑其復(fù)診，不可妄自停藥，以防影響后期恢復(fù)。

按：腦梗死是缺血性腦卒中的總稱，約占腦血管病的60%～80%。腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時間等確定具有針對性的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。腦梗死通常按病程可分為急性期(1～2周)，恢復(fù)期(2周～6個月)和后遺癥期(6個月以后)[1]。該病屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，還常見于眩暈、風(fēng)眩等病癥。其病機(jī)多為在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，復(fù)因勞逸失度、情志不遂、飲酒飽食或外邪侵襲等觸發(fā)，引起臟腑陰陽失調(diào)，血隨氣逆、肝陽暴張，內(nèi)風(fēng)旋動，夾痰夾火，橫竄經(jīng)脈，蒙蔽神竅，從而發(fā)生猝然昏撲、半身不遂諸癥[2]?；謴?fù)期因氣血失調(diào)，血脈不暢而后遺經(jīng)絡(luò)形證。東漢·張仲景認(rèn)為“絡(luò)脈空虛”，李東垣認(rèn)為屬“正氣自虛”。王清任指出中風(fēng)半身不遂、偏身麻木是由于“氣虛血瘀”所致，立補(bǔ)陽還五湯治療偏癱，至今仍為臨床常用。本案中患者既往腦梗死2次，觀其面色萎黃，左側(cè)肢軟無力，舌暗淡，苔薄白，脈緩無力，皆為氣虛血瘀的臨床表現(xiàn)，故針對該患者的治療主要從補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)入手。補(bǔ)陽還五湯出自王清任《醫(yī)林改錯》卷下：“此方治半身不遂，口眼斜，語言謇澀，口角流涎，下肢痿廢，小便頻數(shù)，遺尿不禁?！狈街兄赜蒙S芪為君藥，補(bǔ)益元氣，意在氣旺則血行，瘀去通絡(luò)，當(dāng)歸尾活血通絡(luò)而不傷血，赤芍、川芎、桃仁、紅花協(xié)同當(dāng)歸尾以活血祛瘀，陳皮、生白術(shù)、懷山藥、蒼術(shù)益氣健脾，旨在顧護(hù)后天之本，資養(yǎng)氣血，患者言語不利，加膽南星化痰開竅，玄參、大黃通便。此方中，方師充分發(fā)揮了蟲類藥的作用，運用烏梢蛇祛風(fēng)通絡(luò)，現(xiàn)代藥理研究證明其有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用。僵蠶僵而不腐爛，得清化之氣，其煎劑有對抗士的寧所致的小鼠驚厥作用，可以與熄風(fēng)定痙作用相印證[3]。水蛭通經(jīng)活絡(luò)，活血止血而不留瘀，瘀去而不加重出血，同時力專善走，周行全身，以行藥力。全方共奏補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)之功。

2　病案二

王某某，女性，28歲。 2015年3月26日初診?；颊哂?月15日夜間休息時受風(fēng)，第二天即覺右側(cè)面部及頭皮疼痛，之后相繼出現(xiàn)右眼不自覺流淚，口角向左側(cè)歪斜，患者自以為感冒所致，未予以重視。26日晨起照鏡子時發(fā)現(xiàn)口眼歪斜更加明顯，右側(cè)面頰腫痛麻木，痛連耳根及頸部，遂就診于方邦江教授，就診時見患者痛苦面容，右側(cè)額紋消失，右眼瞼閉合不全，兩側(cè)鼻唇溝不對稱，右側(cè)變淺，水溝偏歪，口角向左側(cè)歪斜，不能鼓腮、吹口哨及皺眉，心煩，眠差，舌暗紅苔黃膩，舌體顫動，脈弦。西醫(yī)診斷：周圍性面神經(jīng)麻痹。中醫(yī)診斷：面癱，證屬風(fēng)痰瘀阻脈絡(luò)，治以祛風(fēng)化痰，活血通絡(luò)。方用牽正散加味。處方：僵蠶 18 g，關(guān)白附子9 g，黃芪30 g，白術(shù)30 g，防風(fēng)9 g，當(dāng)歸9 g，川芎9 g，赤芍9 g，白芍9 g，生地黃24 g，棗仁30 g，合歡皮30 g，貓爪草15 g，天葵子30 g，雞骨草30 g，天麻15 g，地鱉蟲12 g，鱉甲18 g。水煎300mL,每日2劑，早晚各1劑，共治療7d。

2015年4月2日二診，服用7劑后，患者癥狀明顯緩解，面部疼痛麻木感消失，舌體顫動好轉(zhuǎn)，口眼歪斜減輕，自訴流涕，咳嗽，舌淡紅苔黃，脈緩，上方去貓爪草、鱉甲，加柴胡9 g，升麻6 g，黨參10 g。水煎300mL,每日2劑，早晚各1劑，共治療10d。

2015年4月13日三診，患者訴流涕、咳嗽消失，口眼歪斜進(jìn)一步減輕，可鼓腮，但嘴角稍有漏氣，舌淡苔黃，脈緩，上方加膽南星36 g。水煎300mL,每日2劑，早晚各1劑，共治療14d。

2015年4月28日四診，面部癥狀已基本正常，唯有飲水時稍有漏水，舌淡紅苔薄，脈緩，上方加膽南星至48 g，川芎改為9 g。水煎300mL,每日2劑，早晚各1劑，共治療14d。

2015年5月12日五診，患者面部癥狀無，飲食睡眠可，舌淡苔薄白，脈緩。

按：面癱是以口、眼向一側(cè)歪斜為主要表現(xiàn)的病癥，又稱為“口眼歪斜”“吊線風(fēng)”,本病可發(fā)生于任何年齡，多發(fā)病急速,相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的周圍性面神經(jīng)麻痹。該病屬于中醫(yī)的中經(jīng)絡(luò)“中風(fēng)”范疇，其病機(jī)為機(jī)體正氣虛弱，腠理不密，衛(wèi)外不固，脈絡(luò)空虛，外邪乘虛侵襲，以致經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運行不暢，經(jīng)筋失養(yǎng)，筋肌縱緩不收而致?！督饏T要略》云：“寸口脈浮而緊,緊則為寒,浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚。浮者血虛，絡(luò)脈空虛，賊邪不泄，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，僻不遂。邪在于絡(luò)，肌膚不仁，邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于府，即不識人；邪入于藏，舌即難言，口吐涎”，此揭示了“內(nèi)虛邪中”是中風(fēng)的病機(jī)。本案患者因夜間休息時受風(fēng)，并且氣虛肌表不固，導(dǎo)致風(fēng)邪挾毒乘虛而入，阻遇絡(luò)脈不通而成。故采用祛風(fēng)化痰，活血通絡(luò)之法。方師運用之牽正散出自《楊氏家藏方》卷一：“口眼斜”[4]。方中關(guān)白附辛甘溫，散而能升，祛風(fēng)化痰，善治頭面之風(fēng)；僵蠶咸辛平，祛風(fēng)化痰；黃芪、白術(shù)益氣健脾，補(bǔ)氣托里固表；現(xiàn)代藥理學(xué)以證實防風(fēng)有熄風(fēng)定驚作用，實驗表明防風(fēng)液和水提物均能對抗電刺激引起的動物驚厥或使驚厥發(fā)生期延長，故用防風(fēng)加強(qiáng)祛風(fēng)之力[5]；川芎辛溫升散，能“上行頭目”，配伍當(dāng)歸、白芍、天麻可發(fā)揮祛風(fēng)止痛之功，同時能達(dá)血行風(fēng)自滅的效果，輔助僵蠶、地鱉蟲祛風(fēng)通絡(luò)；生地黃、白芍、鱉甲涼血滋陰散瘀，以使熱清瘀散而毒自消，毒消痛止且腫無；同時方師配合應(yīng)用貓爪草、雞骨草、天葵子加強(qiáng)解毒消腫止痛之效；合歡皮、棗仁配伍可解郁安神。全方配伍應(yīng)用共奏祛風(fēng)化痰，活血通絡(luò)之功。

3　討論

方師診療思路包括：①重視扶正：正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干?！敝酗L(fēng)的基本病機(jī)總屬氣血陰陽失調(diào)，血脈不暢，方師根據(jù)邪正之輕重、陰陽之盛衰，把握好用藥劑量及藥物配伍，使全方攻邪不傷正，溫陽不燥熱，以達(dá)氣血陰陽調(diào)和之目的。②兼顧脾胃：在運用大量祛風(fēng)化痰、活血化瘀的藥物同時，方師仍不忘用白術(shù)、黃芪、山藥等顧護(hù)脾胃的藥物，正所謂留得一分胃氣，便得一分生機(jī)。③善用蟲類藥：就藥性而言，蟲類藥有其自身特有的共性，如多偏寒涼、味多咸甘、性多沉降、多歸肝經(jīng)等，這些并非蟲類藥物所獨有，相比之下，蟲類藥乃血肉之品，有情之物，性喜攻逐走竄，通經(jīng)達(dá)絡(luò)，搜剔疏利，無處不至。同時又和人類體質(zhì)比較接近，容易吸收利用，故其效用比較佳良而可靠，起到挽瀾作用。④注重生活調(diào)理：平時在飲食上宜食用清淡易消化之物，忌肥甘厚味、動風(fēng)、辛辣刺激之品，并禁煙酒，要保持心情舒暢，做到起居有常，飲食有節(jié)，避免疲勞，做好防寒保暖工作。同時中風(fēng)恢復(fù)期的患者要加強(qiáng)偏癱肢體的被動活動，進(jìn)行各種功能鍛煉，語言不清者，加強(qiáng)語言訓(xùn)練，長期臥床者，保護(hù)局部皮膚護(hù)理，防止發(fā)生褥瘡。

[1]饒明俐，林世和.腦血管疾病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：332.

[2]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007:305.

[3]方邦江，周爽.國醫(yī)大師朱良春治療疑難危急重癥經(jīng)驗集[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：198.

[4]鄧中甲.方劑學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003:265.

[5]高鴻霞，邵世和，王國慶.中藥防風(fēng)的研究進(jìn)展[J].井岡山醫(yī)學(xué)專報，2004，11(4):12-14.

國家自然科學(xué)基金委員會(No.81273725)

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海 200030)；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院急診科(上海 200030)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.17.011

1003-8914(2016)-17-2476-03

(本文校對：孫麗華2016-01-04)