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    島葉膠質(zhì)瘤切除功能保留手術(shù)技巧的探討

    2016-03-10 02:23:44李瑞峰張?zhí)N增王利鋒吳鵬程張愛全
    甘肅醫(yī)藥 2016年11期
    關(guān)鍵詞:島葉顳葉膠質(zhì)瘤

    李瑞峰 張?zhí)N增 王利鋒 吳鵬程 張愛全

    島葉膠質(zhì)瘤切除功能保留手術(shù)技巧的探討

    李瑞峰 張?zhí)N增 王利鋒 吳鵬程 張愛全

    目的:探討切除島葉腫瘤功能保留的手術(shù)方法及技巧。方法:采用翼點入路經(jīng)側(cè)裂切除島葉腫瘤,對血管和功能區(qū)的保護。結(jié)果:本組48例,其中腫瘤全切40例,次全切8例。術(shù)后暫時性語言功能障礙6例,多于2周內(nèi)恢復(fù),對側(cè)肢體功能障礙7例,給予脫水治療后逐漸恢復(fù)良好。術(shù)前顱高壓癥狀者均消失,運動障礙者恢復(fù)3例,語言障礙恢復(fù)者2例。本組無嚴重并發(fā)癥和死亡病例。結(jié)論:經(jīng)側(cè)裂入路切除島葉腫瘤,可有效的較徹底腫瘤切除和功能保留。

    島葉膠質(zhì)瘤 功能保留 手術(shù)技巧

    島葉膠質(zhì)瘤多為低級別膠質(zhì)瘤,病變發(fā)展緩慢,且腫瘤在發(fā)生過程中因缺少特異的臨床特征,故不易及時發(fā)現(xiàn),當出現(xiàn)較明顯的功能障礙時,其腫瘤體積往往較大,手術(shù)切除的風(fēng)險和難度將進一步增加。島葉腫瘤的傳統(tǒng)手術(shù)方法常采用經(jīng)額葉或顳葉入路,術(shù)后易出現(xiàn)語言功能及肢體功能障礙[1]。我院自2006年12月至2014年8月采用翼點入路經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)切除島葉膠質(zhì)瘤48例,現(xiàn)將經(jīng)驗和技巧報告如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料 選取我院2006年12月至2014年8月采用翼點入路經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)切除島葉膠質(zhì)瘤患者48例,其中男28例,女20例,年齡14~68歲,平均年齡41歲,以癲癇為首發(fā)癥狀者37例,頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀者3例,身體運動和感覺障礙4例,語言障礙4例。48例均行頭顱CT和MRI檢查。頭顱CT顯示病變呈低密度改變,部分可見高低混雜密度影。頭顱MRI呈長T1和長T2改變,邊界相對清楚,病灶周圍水腫反應(yīng)較輕。MRI增強掃描可見輕度不均勻強化21例,其余無明顯強化。35例可見病變向同側(cè)額葉、顳葉、腦室系統(tǒng)、內(nèi)囊壓迫。左側(cè)病變19例,右側(cè)病變29例。

    1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用全麻插管,仰臥位,上身抬高30度,頭偏向?qū)?cè)30度,均翼點入路開顱,游離骨瓣,咬除蝶骨嵴,切開硬腦膜翻向額顳部,顯微鏡下銳性分離側(cè)裂蛛網(wǎng)膜,釋放腦脊液,待額顳葉分離后再進一步打開頸動脈池和視交叉池,徹底釋放腦脊液減低顱內(nèi)壓力,使額顳葉自行分離,減少牽拉損傷??梢姶竽X中動脈位于側(cè)裂池深面,盡量顯露其主干和重要分支,顯微鏡下辨認供瘤血管并切斷,減少瘤體供血。分離主干和重要分支與腫瘤的粘連,分離過程中,還要注意盡量減少側(cè)裂靜脈的損傷,側(cè)裂血管給予棉片覆蓋保護。若額顳葉分離不明顯,可稍牽拉即可暴露島葉,必要時再次釋放腦脊液。找到病灶后,先切開島葉皮層行腫瘤中心腦內(nèi)部分切除,進一步擴大手術(shù)空間,然后根據(jù)腫瘤主體部位性額頂蓋、顳蓋下切除,最后行內(nèi)側(cè)腫瘤切除。對于與重要血管粘連緊密,不易切除的,為減少血管損傷,可行大部切除,本組病例均未去骨瓣減壓。

    2 結(jié)果

    本組腫瘤全切40例,大部切除8例。術(shù)后暫時性語言功能障礙6例,多于2周內(nèi)恢復(fù),對側(cè)肢體功能障礙7例,給予脫水及神經(jīng)功能恢復(fù)藥物治療后逐漸恢復(fù)良好。術(shù)前顱高壓癥狀者均消失,運動障礙者恢復(fù)3例,語言障礙恢復(fù)者2例。本組無嚴重并發(fā)癥和死亡病例。

    病理結(jié)果顯示星型細胞瘤38例,其中Ⅰ級14例,Ⅰ~Ⅱ級11例,Ⅱ~Ⅲ級13例。少突膠質(zhì)細胞瘤5例,間變性星型細胞瘤3例,混合形膠質(zhì)瘤1例,膠質(zhì)母細胞瘤1例。

    術(shù)后隨訪4月至2年,腫瘤復(fù)發(fā)2例,1例為間變性星型細胞瘤,1例為膠質(zhì)母細胞瘤。癲癇患者癥狀完全消失31例,明顯好轉(zhuǎn)3例,好轉(zhuǎn)2例,無變化1例。

    3 討論

    島葉確切的功能尚不十分明確,主要與語言、記憶、自主運動及嗅覺有關(guān)。島葉膠質(zhì)瘤有的完全位于島葉,有的則主體位于島葉,并向額、顳葉侵犯。此類腫瘤多為低級別的星形細胞瘤。因島葉腫瘤發(fā)現(xiàn)時往往較大,且由于島葉位置深,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,定位困難,涉及島葉的手術(shù)仍有一定的挑戰(zhàn)性[2]。理論上講,島葉腫瘤不可能完全切除且極易出現(xiàn)運動或感覺性失語、記憶力減退等。但Filiminoff觀察到,起源于邊緣系統(tǒng)的腫瘤在種系發(fā)生上與原始皮質(zhì)區(qū)有一定親

    和力。腫瘤開始時可能只限于異生皮質(zhì)某個區(qū)域,增大后雖然向周圍不斷擴展,但擴展的范圍局限于異生皮質(zhì),一般不侵及附近的新皮質(zhì)和內(nèi)側(cè)深部結(jié)構(gòu),如屏狀核、殼核、蒼白球和內(nèi)囊,并認為腫瘤的這種擴展方式是進行腫瘤廣泛切除而不損傷重要結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)[3]。在此基礎(chǔ)上,側(cè)裂入路無疑為手術(shù)入路的最佳選擇。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于充分利用側(cè)裂池及腦溝回的自然裂隙,通過腦組織的自然下垂,盡可能顯露已經(jīng)腫脹和變形的島葉。

    外側(cè)裂周圍有重要的腦功能區(qū),如優(yōu)勢半球額下回后部的島蓋部(Broca區(qū)),顳上回后部至頂葉的移行區(qū)(Wernicke區(qū)),顳上回上方的顳橫回(Heschl),中央前后回的下端,均構(gòu)成外側(cè)裂周圍的島蓋,所以打開外側(cè)裂暴露島葉和牽拉島蓋時,若操作不慎,極有可能對周圍功能區(qū)造成損傷,這些功能的損傷會導(dǎo)致術(shù)后偏癱、失語、記憶障礙的發(fā)生。

    打開側(cè)裂暴露島葉時,關(guān)鍵是要先保護側(cè)裂區(qū)的血管,包括大腦中動脈及其分支和外側(cè)裂靜脈。島葉動脈絕大部分起自大腦中動脈M2段,在島中央溝血供豐富。島葉動脈中來自大腦中動脈M1段的主要供應(yīng)島閾處。來自大腦中動脈M3段主要供應(yīng)島蓋的內(nèi)側(cè)面。大部分島葉穿動脈可以電凝,以便切除島葉區(qū)域的病灶,且不損傷殼及內(nèi)囊。但有報道,在切除島葉腫瘤時,損傷粗的島葉穿動脈可引起偏癱,手術(shù)時應(yīng)避免損傷這些較粗口徑的動脈[4]。島葉引流靜脈主要匯入大腦中深靜脈(DMCV)系統(tǒng),大腦中淺靜脈(側(cè)裂靜脈SSV)也參與島葉部分區(qū)域的引流,在大多數(shù)情況下兩者有吻合支。如損傷了沿蝶骨嵴走行的SSV、DMCV,可能引起癲癇發(fā)作和面癱,如損傷左側(cè),將可能出現(xiàn)失語[5],應(yīng)盡可能減少對這些血管的損傷。且被損傷靜脈的直徑和引流區(qū)域越大,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高。在所有島葉靜脈中,島葉中央靜脈和島葉后靜脈直徑及引流區(qū)域最大。

    術(shù)中操作技巧:①顯微鏡下顯露手術(shù)部位,沿額側(cè)銳性分離側(cè)裂血管,盡量避免牽拉和阻斷血管,以防發(fā)生腦血管痙攣造成腦梗死或嚴重腦水腫。分離應(yīng)由淺入深逐漸打開側(cè)裂池—頸動脈池—視交叉池—腳間池,若腫瘤較大,側(cè)裂分離困難者,可先抬起額葉,打開視交叉池,沿視神經(jīng)外側(cè)找到頸內(nèi)動脈,順行分離至大腦中動脈。大腦中動脈是腫瘤主要供血血管,及時阻斷瘤體的供血血管,分離出大腦中動脈,不僅可減少術(shù)中出血,而且可減少術(shù)后大腦中動脈痙攣的可能性,無論術(shù)中是否發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣,術(shù)后仍應(yīng)常規(guī)應(yīng)用尼莫地平或尼莫同防止血管痙攣。②側(cè)裂分開后可見膨出的腦島,島葉腫瘤多為低級別腫瘤,血運一般,可見腦瘤呈魚肉灰白色,邊界相對較清楚。若腫瘤較大,為減輕對腦組織的牽拉,可先行腫瘤中心開始切除,盡量多的瘤內(nèi)切除,以待空間進一步釋放后再沿瘤體周邊完整切除。謝堅等主張,腫瘤切除按以下順序在M2分支間進行,島頂葉-顳蓋下-額蓋下-后部-內(nèi)側(cè)等[6]。切除過程中,避免單道切除過深,盡量沿瘤體內(nèi)緣由淺及深逐漸切除。當瘤內(nèi)切除遇到較粗的動脈血管時,如不能確定是否為供瘤血管時應(yīng)盡量保護,若條件許可,可沿血管分離腫瘤,觀察腫瘤的走向,若血管未入正常的腦組織可切除;若分離困難,可切除其他部位腫瘤,待空間進一步增大后再分離。島葉內(nèi)側(cè)豆紋動脈是內(nèi)囊供血來源,應(yīng)嚴格保護,防止損傷。若腫瘤與大血管粘連緊密,無法切除時不要勉強切除。③如何徹底切除腫瘤:主要是腫瘤邊界的判定,多數(shù)瘤體與腦組織間存在膠質(zhì)增生,易與正常組織分別,沿膠質(zhì)增生分離切除不易傷及正常腦組織結(jié)構(gòu);有些腫瘤周圍的腦組織明顯水腫,此時分辨組織界限困難,只能通過術(shù)中快速冰凍切片輔助判斷或通過辨認豆紋動脈來確定腫瘤內(nèi)側(cè)邊界。文獻報道,16例邊界不清的島葉膠質(zhì)瘤中,11例顯示豆紋動脈位于腫瘤內(nèi)側(cè)[7]。所以,一旦發(fā)現(xiàn)豆紋動脈,說明已經(jīng)達到腫瘤內(nèi)側(cè)邊緣。切除腫瘤過程中,發(fā)現(xiàn)組織顏色變淡或變?yōu)闇\灰色,說明已達到基底核灰質(zhì)結(jié)構(gòu),應(yīng)停止繼續(xù)切除。低級別膠質(zhì)瘤大多較軟,色灰白,部分呈膠凍狀,周圍有反應(yīng)帶,以資分辨。

    島葉膠質(zhì)瘤很少發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移,即使復(fù)發(fā)也多限于原發(fā)灶周圍2厘米以內(nèi),所以腫瘤切除的程度至關(guān)重要[8],島葉膠質(zhì)瘤一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)以手術(shù)切除為主,術(shù)后可輔助化療或放療等。另有文獻報道,經(jīng)側(cè)裂入路切除腫瘤有并發(fā)遠期腦梗塞的可能[9],考慮主要為術(shù)中操作對側(cè)裂血管的激惹和損傷有關(guān),術(shù)中側(cè)裂血管的保護顯得尤其重要。

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    A

    1004-2725(2016)11-0853-03

    453400河南 新鄉(xiāng),河南宏力醫(yī)院神經(jīng)外科(李瑞峰、王利鋒、吳鵬程、張愛全);100039北京,北京武警總醫(yī)院神經(jīng)外科(張?zhí)N增)

    李瑞峰,E-mail:liruifeng1104@sina.cn

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