中醫(yī)對(duì)天皰瘡的認(rèn)識(shí)

陳正龍　方敏靈

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中醫(yī)對(duì)天皰瘡的認(rèn)識(shí)

陳正龍方敏靈

天皰瘡是臨床相對(duì)少見(jiàn)、且治療比較棘手的難治愈性疾病。西醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)主要是從自身免疫出發(fā)，患者體內(nèi)存在針對(duì)Ca2+依賴的細(xì)胞間粘連分子-鈣黏蛋白的抗體，因此表現(xiàn)為皮膚或黏膜上的松弛性水皰，Nikolsk征陽(yáng)性；中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)有著悠久的歷史，文獻(xiàn)記載相對(duì)較多，病因病機(jī)認(rèn)識(shí)較清晰，有著較明確的辨證分型，且在治療上有一定的優(yōu)勢(shì)，故現(xiàn)主要從中醫(yī)對(duì)天皰瘡的病因病機(jī)、辨證分型、治療上做簡(jiǎn)要介紹。

天皰瘡；中醫(yī)；認(rèn)識(shí)

天皰瘡來(lái)自希臘語(yǔ)“pemphix”，表示水泡、大皰之義，其表現(xiàn)為皮膚上有松弛性水皰或大皰，尼氏征(+)，可伴有黏膜的損害，組織病理有特征性改變，是一組慢性、復(fù)發(fā)性、嚴(yán)重的表皮內(nèi)棘層松解性大皰性皮膚病。我國(guó)傳統(tǒng)上將天皰瘡分為四型：尋常型、增值型、落葉型和紅斑型。西醫(yī)中的天皰瘡需與大皰性類天皰瘡、皰疹樣皮炎等大皰性皮膚病相鑒別；而中醫(yī)學(xué)里的“天皰瘡”以皮起燎漿水泡、皮破流津、纏綿不愈為特點(diǎn)。故只要具備水皰、大皰性等水濕集聚的外在征象，慢性、復(fù)發(fā)性特點(diǎn)，有著西醫(yī)表皮棘層松懈的特征，屬于自身免疫性的原因，中醫(yī)學(xué)里都可以用“天皰瘡”“天泡瘡”“火赤瘡”命名，指的是一類皮膚病?！锻饪拼蟪伞分杏涊d：“天皰瘡者,初來(lái)白色燎漿水泡,小如芡實(shí),大如棋子,延及遍身,疼痛難忍?！彼宋麽t(yī)的“天皰瘡”“大皰性類天皰瘡”“線狀I(lǐng)gA大皰性皮病”等大皰性皮膚病。

1　天皰瘡的病因病機(jī)

天泡之名最早記載見(jiàn)于漢代，傳統(tǒng)古籍對(duì)此病病因病機(jī)的論述比較豐富；明·薛己《外科樞要·論天泡瘡》曰：“天泡瘡屬元?dú)獠蛔悖皻馑恕馨Y在肝腎二經(jīng)……”；明·張介賓《景岳全書(shū)·天泡瘡》中論述：“天泡瘡，形如水泡……乃太陰陽(yáng)明風(fēng)熱所致……宜清血涼血，熱解則愈。如兼表邪而發(fā)熱脈數(shù)者，宜荊防敗毒散”；明·王肯堂《幼科證治準(zhǔn)繩·天泡瘡》曰：“天泡瘡狀如水泡，屬肺胃二經(jīng)風(fēng)熱”；明·陳實(shí)功《外科正宗·天皰》曰：“天泡者，乃心火妄動(dòng)，脾濕隨之，有身體上下不同，寒熱天時(shí)微異”清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·火赤瘡》曰：“火赤瘡由時(shí)氣生，燎漿水皰遍身成，治分上下風(fēng)濕熱，瀉心清脾可自寧”等。古籍記載最多的病因病機(jī)中，天行時(shí)邪為重要因素，辨證上總屬于濕熱火毒為患[1]?，F(xiàn)大多認(rèn)為本病是因心火妄動(dòng)，脾濕內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感風(fēng)熱暑濕之邪，致使火邪犯肺，內(nèi)不得疏泄，熏蒸不解，外襲肌膚而發(fā)?；蛞驖駸醿?nèi)蘊(yùn)，日久化燥，耗氣灼津，致使氣陰兩傷。也可由心火脾濕, 兼感風(fēng)熱暑濕之邪, 熏蒸肌膚而成,因此，本病發(fā)生盡管與脾、心、肺、腎有關(guān)，但其主要原因在于脾虛濕熱蘊(yùn)積肌膚所致，由濕、熱、毒三邪致病?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)進(jìn)行了不斷的分析探索, 以達(dá)到更好的臨床療效。魏品康[2]對(duì)頑固復(fù)發(fā)的本病患者多從“痰”論治，魏師認(rèn)為本病病機(jī)根本在“痰”，天皰瘡出現(xiàn)的水皰、大皰及滲液,頑固不易愈合,反復(fù)發(fā)作也與痰的特性有關(guān)。因此,魏師治療本病從痰論治,兼顧它癥。王麗梅等[3]采用四診合參，從宏觀辨證與微觀指標(biāo)相結(jié)合的角度統(tǒng)計(jì)出了年齡小、病程較短的患者以實(shí)證為主, 表現(xiàn)為濕熱閉阻型或瘀血阻滯型；年齡較大、病程較長(zhǎng)的患者以虛證多見(jiàn)，表現(xiàn)為肝腎陰虛型或陽(yáng)虛水泛型。趙炳南[4]先生認(rèn)為“濕”邪貫穿于本病的整個(gè)過(guò)程，從“濕”論治是治療“天皰瘡”的基本原則。但由于濕產(chǎn)生的原因有異，伴發(fā)的邪氣性質(zhì)不同，因此在疾病的不同階段，其治療輕重緩急不同。故趙老根據(jù)不同的病情及疾病的發(fā)展情況而采用涼血解毒、清熱除濕；瀉心涼血、清脾除濕；利水消腫、健脾除濕；補(bǔ)益脾腎、溫陽(yáng)除濕；活血解毒、通絡(luò)除濕等方法。因此，“以證為主，以證帶病，病中辨證， 病證結(jié)合”可以作為中醫(yī)辨證治療“天皰瘡”的基本原則。勾金鳳等[5]也從理濕法著手，采用解毒利濕、健脾運(yùn)濕、通絡(luò)祛濕、滋陰利濕法治療本病，取得了良好的臨床療效。

2　中醫(yī)辨證分型思路

2.1病期辨證此類辨證都與教材《中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)》[6]中有較相似的觀點(diǎn),根據(jù)病情、病程分期的方法辨證：熱毒熾盛證、心火熾盛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、脾虛濕蘊(yùn)證、氣陰兩傷證。病程短、發(fā)病急多屬熱毒熾盛、心火熾盛或濕熱蘊(yùn)結(jié)，其中若證見(jiàn)口腔糜爛伴心煩口渴者多屬心火熾盛，證見(jiàn)糜爛面大或濕爛成片為濕熱蘊(yùn)結(jié)等；若病程中期多屬脾虛濕蘊(yùn)，病程日久則多為氣陰兩傷。王守儒[7]、王玉璽[8]運(yùn)用辨證與病期相結(jié)合的方法治療本病, 取得較好療效。

2.2臟腑辨證此類辨證是按照本病相應(yīng)臟腑的功能失調(diào)進(jìn)行辨證論治, 分為心火熾盛證、脾虛濕盛證、心火脾濕證、肝膽濕熱證、風(fēng)熱襲肺證等。應(yīng)用該辨證的醫(yī)家較少，但是此類辨證可以作為我們對(duì)本病臨床辨證的一個(gè)參考。

2.3虛實(shí)辨證此類辨證即辨證患者證屬虛或?qū)崳瑥亩梅稣蜢钚暗姆椒ㄓ盟幹委煛?/p>

3　單方治療

3.1熱毒熾盛證宜清熱解毒、涼血清營(yíng)。 可選用解毒涼血湯加減[4]或清營(yíng)湯加減[9]：解毒涼血湯方藥組成：生石膏 30 g，白鮮皮 30 g，黃連10 g，梔子10 g，廣角10 g，紫花地丁10 g，蓮子心10 g，車前子15 g，生地黃炭10 g，冬瓜皮 15 g，金銀花炭10 g，白茅根10 g，天花粉10 g，甘草10 g；清營(yíng)湯方藥組成：生石膏、白茅根、生地黃炭、金銀花炭各30 g，天花粉、紫花地丁各15 g，蓮子心、黃連、梔子各10 g，羚羊角粉或水牛角粉 2 g，高燒者加生玳瑁，便秘者加生槐米或生大黃。

3.2心火熾盛證宜清心瀉火、健脾除濕?？蛇x用清脾除濕飲加減[4]或黃連解毒湯加減[10]：清脾除濕飲方藥組成：生白術(shù)10 g，茯苓皮15 g，生地黃 12 g，梔子6 g，澤瀉10 g，茵陳 6 g，黃芩10 g，枳殼 10 g，竹葉 6 g，燈心草 3 g，甘草10 g， 麥冬 10 g,心火熾盛者加蓮子心、黃連，口腔糜爛者加金銀花、金雀花，大便干燥者加大黃；黃連解毒湯方藥組成：黃連10 g，蟬蛻、梔子、黃芩、黃柏、苦參各 12 g，薏苡仁、蒼術(shù)各 20 g，土茯苓、紅藤各15 g，生地黃、滑石、地膚子各30 g。

3.3濕熱蘊(yùn)結(jié)證宜清熱利濕。選用龍膽瀉肝湯加減[6]或清解除濕飲加減[9]或茵陳赤小豆湯加減[10]。龍膽瀉肝湯方藥組成：龍膽草、焦梔子、柴胡、黃芩、生地黃、白木通各9 g，澤瀉、當(dāng)歸各12 g，金銀花、連翹、板藍(lán)根各15 g，甘草6 g；清解除濕飲方藥組成：大青葉、生薏苡仁、白茅根各30 g，生地黃20 g，茯苓、車前草、滑石各 15 g，炒白術(shù)、麥冬、茵陳各 12 g，黃芩9 g，生甘草 10 g；茵陳赤小豆湯方藥組成：茵陳、赤小豆、土茯苓各30 g，防己、黃柏、梔子、蒼術(shù)、白術(shù)、防風(fēng)各12 g, 澤瀉、赤芍各 10 g，苦參、茺蔚子各 15 g。

3.4脾虛濕蘊(yùn)證宜健脾利濕佐以清熱。選用參苓白術(shù)散[6]或除濕胃苓湯加減[9]：參苓白術(shù)散方藥組成：生薏苡仁30 g，黨參、陳皮、砂仁、桔梗各12 g，茯苓、炒白術(shù)、白扁豆、蓮子肉各15 g，甘草5 g。濕盛者加萆薢、車前子；除濕胃苓湯方藥組成：生薏苡仁30 g，炒白術(shù)、生扁豆、茯苓、山藥、黃柏各15 g，蒼術(shù)、六一散各10 g，豬苓12 g，淡竹葉9 g，脾虛明顯者加黨參。

3.5氣陰兩傷證宜益氣養(yǎng)陰, 清解余毒。選用增液湯加減[6]或解毒養(yǎng)陰湯加減[9]：解毒養(yǎng)陰湯方藥組成：南北沙參、阿膠珠各30 g，丹參 20 g，黃芪、天冬、麥冬、金銀花、蒲公英、車前草各15 g, 玄參、黃精各 10 g，石斛9 g，生甘草6 g。

3.6濕熱毒蘊(yùn)證宜利濕化濁、清熱解毒。方選甘露消毒飲加減[5]:滑石 15 g，黃芩 15 g，茵陳 20 g，石菖蒲 10 g，川貝母 15 g，通草 10 g，藿香 10 g，連翹15 g，白豆蔻仁 10 g，薄荷 5 g，射干 10 g，土茯苓 20 g。每日1劑，水煎服。

3.7虛實(shí)夾雜證宜扶正祛邪。扶正方：紅參12 g，生黃芪20 g，焦白術(shù)12 g，升麻6 g，生地黃15 g，柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，陳皮10 g，烏梢蛇15 g，白花蛇半條，蜈蚣1條、土鱉蟲(chóng)4 g，防風(fēng)12 g，甘草6 g；祛邪方：紫草60 g，黃芩10 g，黃連10 g，木通10 g，滑石3 g，知母10 g，生地黃30 g，青蒿20 g，石膏15 g，荊芥9 g，益母草10 g，山藥30 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，山萸肉10 g，枸杞子10 g。2方藥交替使用，1方1天，3個(gè)月為1個(gè)療程。

4　外治法及其他療法

外用藥物主要是保持局部清潔，防止繼發(fā)感染，可用1∶8000高錳酸鉀溶液或1∶5000新潔爾滅清洗糜爛面，外搽10%紫草油等。中藥制劑可用復(fù)方大黃油紗[11]，其制備是取大黃140 g，川芎94 g，白芷94 g，黃蓮94 g放入砂鍋，加入麻油1500ml，浸泡4～5天，文火煎至油呈宗黃色后去渣濾，即得復(fù)方大黃油，紗布制成單片狀，大黃油浸泡后制成油紗條放人無(wú)菌盒內(nèi)高溫高壓消毒備用。按照創(chuàng)面大小均勻敷貼于創(chuàng)面上，早期創(chuàng)面滲出液較多時(shí)每日換藥1次。無(wú)明顯滲出可不換，待創(chuàng)面干燥結(jié)痂后油紗隨痂脫落。還可用青黛30 g，煅石膏320 g，冰片3 g，海螵蛸90 g，共研細(xì)末，用香油調(diào)敷于患處，以燥濕止癢。皰皮較厚不易脫落者用：艾葉20 g，防風(fēng) 15 g，荊芥15 g，露蜂房30 g，黃柏20 g，大黃20 g，苦參15 g，白鮮皮20 g，地膚子30 g，馬齒莧30 g，金銀花45 g。水煎后每日1～2次外洗,溫水為宜,直至皰皮脫落[12]。

5　討論

中醫(yī)藥治療天皰瘡此類大皰性疾病有著較為完善的理論體系，有著合理的辨證論治系統(tǒng)，療效較好，聯(lián)合西藥治療可減少長(zhǎng)期服用激素等免疫抑制劑的不良作用，具有較大的優(yōu)勢(shì)和廣闊的發(fā)展前景及研究方向。但中醫(yī)藥對(duì)本病的認(rèn)識(shí)尚不足，由于歷史條件的限制，古人沒(méi)有辦法認(rèn)識(shí)到天皰瘡是具有免疫性、炎癥性、表皮棘層松解性的自身免疫性皮膚病，其病名相對(duì)較多，具有指代不明的現(xiàn)象；且治療本病的研究深度尚不足，如對(duì)病因病機(jī)研究欠規(guī)范，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在中藥方劑的使用上缺乏定性及定量的客觀指標(biāo)等，且有關(guān)中藥方劑治療天皰瘡的報(bào)道無(wú)統(tǒng)一的療效標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn),尚缺乏有說(shuō)服力的臨床對(duì)照和實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果,使其應(yīng)用受到一定的限制。故應(yīng)加大對(duì)本病診療上的研究力度及深度，使中醫(yī)藥治療有突破性的進(jìn)展。中醫(yī)藥治療天皰瘡此類疾病前景廣闊，一方面我們要繼承及發(fā)掘傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論的精華，另一方面，我們又要進(jìn)行科學(xué)的臨床及實(shí)驗(yàn)研究，借鑒并加以驗(yàn)證現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在本類疾病的新觀點(diǎn)，進(jìn)一步分析中醫(yī)藥治療本病的作用機(jī)理，在理論研究及治療上取得更大突破性進(jìn)展。

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湖北省黃石市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科 (黃石 435002)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.20.048

1003-8914(2016)-20-3010-03

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2016-01-13)