不同療程阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療急性冠脈綜合征的療效及其對(duì)患者凝血指標(biāo)的影響

廖佩娟，謝睿彬，張小新，陸超靈，左祖文

(賀州市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 賀州 542899)

不同療程阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療急性冠脈綜合征的療效及其對(duì)患者凝血指標(biāo)的影響

廖佩娟，謝睿彬，張小新，陸超靈，左祖文

(賀州市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 賀州 542899)

目的 探討不同療程阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療急性冠脈綜合征(ACS)的療效及其對(duì)患者凝血指標(biāo)的影響。方法選擇2013年1月至2014年1月期間我院心內(nèi)科收治的150例急性冠脈綜合征患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法的不同分為A組(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療1個(gè)月)57例，B組(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療3個(gè)月)36例，C組(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療6個(gè)月)20例和D組(PCI術(shù)后，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療12個(gè)月)37例，分別比較各組患者治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的胸痛發(fā)生情況，并檢測(cè)各組患者的血小板計(jì)數(shù)(PLT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，凝血酶原時(shí)間(PT)和血漿纖維蛋白原(FIB)的差異。結(jié)果隨訪12個(gè)月，A、B、C、D組患者治療有效率分別為73.7%(42/57)、75.0%(27/36)、85.0%(17/20)、91.9%(34/37)，組間比較，C、D組治療有效率明顯高于A、B組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪12個(gè)月，A、B、C、D組患者胸痛發(fā)生率間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中，與A、B組比較，C組與D組胸痛發(fā)生率明顯降低。治療前、治療后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月各組間PLT、APTT、PT比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與治療前比較，各組治療后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月FIB均顯著降低(P＜0.05)，但組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。結(jié)論聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林及氯吡格雷6個(gè)月及12個(gè)月以上可以明顯降低急性冠脈綜合征患者的胸痛發(fā)生率。

急性冠脈綜合征；阿司匹林；氯吡格雷；胸痛；療效

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)屬于心內(nèi)科常見(jiàn)急癥，其病理基礎(chǔ)為易損斑塊破裂的基礎(chǔ)上血小板聚集、血栓形成而導(dǎo)致管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致心肌缺血或心肌梗死，臨床表現(xiàn)為急性胸痛[1-2]。血小板在ACS發(fā)病過(guò)程中具有重要作用，及時(shí)的抗血小板和抗凝治療是改善預(yù)后的重要措施，阿司匹林可以降低血小板激活和聚集、降低炎性因子的釋放。氯吡格雷是一種新型的二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑，通過(guò)選擇性不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷(ADP)受體而阻斷ADP依賴激活的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物，有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集[1，3]。兩者聯(lián)合用藥是目前臨床治療ACS常用的方法，但對(duì)其療程尚存爭(zhēng)議。本研究中，筆者通過(guò)對(duì)ACS患者應(yīng)用阿司匹林及氯吡格雷治療，觀察不同療程對(duì)患者的療效及凝血指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年1月期間我院心內(nèi)科收治150例急性冠脈綜合征患者為研究對(duì)象，其中男性85例，女性65例；年齡37～82歲，平均(66.5±6.1)歲；不穩(wěn)定型心絞痛89例、急性ST段抬高型心肌梗死51例，急性非ST段抬高型心肌梗死10例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛發(fā)病在3個(gè)月內(nèi)，與活動(dòng)相關(guān)或靜息時(shí)發(fā)病，持續(xù)約3～20 min，或有伴有發(fā)作時(shí)心電圖動(dòng)態(tài)ST-T改變，符合心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；急性心肌梗死：有典型胸痛≥30 min，有相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV或ST壓低，有心肌酶及肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)符合急心肌梗死演變。②初次發(fā)病。③此前未經(jīng)藥物及介入等治療。④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②先天畸形；③肝腎功能不全；④血液系統(tǒng)疾患或血小板計(jì)數(shù)低于1.0×109；⑤近6個(gè)月卒中病史。⑥過(guò)敏史。根據(jù)治療方法的不同分為A組(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療1個(gè)月)57例，B組(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療3個(gè)月)36例，C組(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療6個(gè)月)20例和D組(PCI術(shù)后，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療12個(gè)月)37例。四組患者一般資料見(jiàn)表1，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 各組患者的基本臨床資料比較(例)

1.3 治療方法 診斷為急性冠脈綜合征患者均按首劑使用阿司匹林腸溶片300 mg嚼服，氯吡格雷片300 mg口服(如有急診PCI，則用600 mg)，繼而服用阿司匹林腸溶片100 mg qd，氯吡格雷片75 mg qd，低分子肝素鈣針4 000 U皮下注射q12 h使用3～8 d，血壓大于100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)予硝酸甘油針微泵擴(kuò)管，無(wú)禁忌證患者均使用貝那普利片10 mg qd及美托洛爾片12.5 mg bid，阿托伐他汀鈣片40 mg qn。A、B、C、D組分別應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 分別在使用藥物后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)通過(guò)電話或門診復(fù)診方式進(jìn)行隨訪。

1.4.1 胸痛 包括各種胸痛，其中主要為非心源性胸痛及心源性胸痛(心絞痛或急性心肌梗死)，非心源性胸痛排除在本研究范圍。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)(PLT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、血漿纖維蛋白原(FIB)。

1.4.3 療效 顯效：心電圖ST段恢復(fù)正?；蚧謴?fù)＞0.1 mV，胸痛次數(shù)及持續(xù)時(shí)間減少80%；有效：心電圖ST段明顯改善，胸痛次數(shù)及持續(xù)時(shí)間減少＞50%，但≤80%；無(wú)效：心電圖無(wú)改善，胸痛次數(shù)及持續(xù)時(shí)間減少≤50%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料多組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 四組患者治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)的胸痛和臨床療效比較 隨訪12個(gè)月四組患者的治療有效率分別為73.7%(42/57)、75.0%(27/36)、85.0% (17/20)、91.9%(34/37)，組間比較，C、D組治療有效率顯著高于A、B組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.80、3.99、4.02、4.13，P＜0.05)。隨訪12個(gè)月，四組患者胸痛發(fā)生率間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.051，P＜0.05)，其中，與A、B組比較，C組與D組胸痛發(fā)生率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 四組患者治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)的胸痛情況比較(例)

2.2 四組患者的血小板計(jì)數(shù)及凝血指標(biāo)比較 治療前、治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月及治療后12個(gè)月各組間PLT、APTT及PT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與治療前比較，各組治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月及治療后12個(gè)月FIB均顯著降低(P＜0.05)，但組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 四組患者的血小板計(jì)數(shù)及凝血指標(biāo)比較(±s)

表3 四組患者的血小板計(jì)數(shù)及凝血指標(biāo)比較(±s)

組別A組(n=57) B組(n=36) C組(n=20) D組(n=37)時(shí)間治療前3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月F值P值治療前3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月F值P值治療前3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月F值P值治療前3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月F值P值PLT(109/L) 159.7±22.3 157.7±23.3 156.6±28.7 155.5±23.5 0.303 0.823 160.1±23.5 158.2±27.6 156.8±25.3 154.7±22.9 0.302 0.824 160.7±25.1 158.2±28.1 155.1±28.9 154.2±26.1 0.241 0.867 159.9±27.1 157.9±23.5 155.2±24.1 153.1±23.9 0.541 0.655 APTT(s) 36.7±6.7 37.1±7.6 37.4±6.9 37.8±7.2 0.244 0.865 36.8±7.3 37.2±6.9 37.8±7.2 37.9±8.4 0.174 0.914 36.8±6.2 37.4±7.9 37.5±6.1 37.9±7.9 0.082 0.969 36.7±6.8 37.4±7.7 37.5±6.3 37.8±8.1 0.152 0.928 PT(s) 13.5±3.1 13.7±3.6 14.5±3.7 14.7±3.2 1.700 0.168 13.6±3.9 13.9±3.8 14.3±3.8 14.8±3.5 0.690 0.559 13.3±3.2 13.8±3.8 14.6±3.4 14.7±3.5 0.737 0.533 13.2±3.7 13.8±3.9 14.6±3.6 14.8±3.8 1.437 0.235 FIB(g/L) 3.5±0.7 3.2±0.6 3.2±0.8 3.1±0.7 3.455 0.017 3.6±0.6 3.2±0.7 3.2±0.8 3.1±0.8 3.324 0.022 3.6±0.5 3.2±0.5 3.1±0.7 3.1±0.8 2.781 0.047 3.4±0.7 3.2±0.3 3.1±0.5 3.0±0.6 3.627 0.015

3 討 論

急性冠脈綜合征是常見(jiàn)的臨床急癥，患者多表現(xiàn)為急性胸痛、胸悶，起病急驟，若得不到及時(shí)合理的治療，患者可能發(fā)生嚴(yán)重的心血管意外，導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾或死亡。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、心肌酶檢測(cè)、心電圖及冠狀動(dòng)脈造影檢查，可以明確急性冠脈綜合征的診斷[5]。雖然PCI是ACS患者最佳的治療方法，但目前約2/3以上的ACS患者未選擇PCI而接受保守治療[6]。也有學(xué)者指出在高危組ACS患者中，接受PCI治療的僅占1/4[7]，在未行血運(yùn)重建術(shù)人群中部分為有手術(shù)禁忌證的高危ACS人群，部分由于本身的意愿而未行介入治療，此外，基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平有限而未建議手術(shù)或無(wú)法手術(shù)也是重要的原因。因此在如此龐大的人群中，以藥物治療最大程度減少ACS的各種并發(fā)癥(包括心源性胸痛、再次心肌梗死率、致死性心肌梗死率、其他腦血管等發(fā)病率)是目前主流的治療方法。在臨床實(shí)踐中，非血運(yùn)重建患者長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)率明顯高于血運(yùn)重建患者，其發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性為后者的2～4倍。研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)為不穩(wěn)定型心絞痛患者在8～12個(gè)月內(nèi)存在較高的臨床風(fēng)險(xiǎn)[8]。

血小板激活、聚集、血小板血栓形成是急性冠脈綜合征發(fā)病的病理基礎(chǔ)，抗血小板治療在其系統(tǒng)治療中占有重要的地位。阿司匹林及氯吡格雷是目前臨床最常用的抗血小板藥物，具有穩(wěn)定斑塊與抑血栓形成的作用。阿司匹林屬于抑制血小板聚集藥物，藥效強(qiáng)，廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病，其藥理基礎(chǔ)為通過(guò)血小板內(nèi)環(huán)氧合酶乙酰化抑制血小板內(nèi)花生四烯酸轉(zhuǎn)化為血栓烷，從而抑制其聚集過(guò)程。研究顯示，除抑制血小板聚集外，阿司匹林還可以通過(guò)抑制炎性反應(yīng)穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，降低急性心腦血管意外的發(fā)生。氯吡格雷則通過(guò)作用于血小板ADP受體，拮抗其作用而發(fā)揮抗血小板聚集，是新型的抗血小板藥物[9]。兩者聯(lián)合應(yīng)用是目前臨床常用的雙抗治療，對(duì)于急性冠脈綜合征行PCI患者術(shù)后聯(lián)合服用阿司匹林及氯吡格雷時(shí)間為一年甚至更長(zhǎng)時(shí)間的說(shuō)法已得到公認(rèn)，其可以明顯降低患者術(shù)后心血管意外的發(fā)生率[10]。但對(duì)于急性冠脈綜合征未行血運(yùn)重建術(shù)而應(yīng)用雙抗治療的具體時(shí)間仍有爭(zhēng)議。本研究通過(guò)對(duì)照研究，對(duì)ACS患者實(shí)施不同療程雙抗治療，共隨訪12個(gè)月，結(jié)果顯示C、D組治療有效率顯著高于A、B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A～D組患者胸痛發(fā)生率間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，與A、B組比較，C組與D組胸痛發(fā)生率明顯降低，說(shuō)明應(yīng)用6個(gè)月及12個(gè)月二聯(lián)療法，能夠顯著降低胸痛的發(fā)生率，從而改善預(yù)后，延長(zhǎng)其生存時(shí)間。通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查的分析，本研究發(fā)現(xiàn)治療前、治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月及治療后12個(gè)月各組間PLT、APTT及PT比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與治療前比較，各組治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月及治療后12個(gè)月FIB均顯著降低，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明不同療效二聯(lián)療法對(duì)患者血小板計(jì)數(shù)及凝血功能影響并無(wú)差異，用藥安全可靠。

綜上所述，在ACS患者的治療中，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林及氯吡格雷6個(gè)月及12個(gè)月以上可以明顯降低ACS患者胸痛發(fā)生率。

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R541.4

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10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.000

2015-11-23)

廖佩娟。E-mail：lpeijuan@163.com