腦梗死出血轉(zhuǎn)化398例的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策

翁優(yōu)兒，曹　東

(浙江普陀醫(yī)院，浙江普陀　316100)

?

腦梗死出血轉(zhuǎn)化398例的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策

翁優(yōu)兒，曹東

(浙江普陀醫(yī)院，浙江普陀316100)

摘要：目的分析腦梗死出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素并提出護(hù)理對(duì)策。

回顧性分析398例腦梗死患者的臨床資料，分析患者的一般資料及各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)，探討腦梗死出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。

398例患者中繼發(fā)腦出血轉(zhuǎn)化56例，腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率14.1%；發(fā)生出血轉(zhuǎn)化組和未發(fā)生出血轉(zhuǎn)化組比較，發(fā)現(xiàn)年齡、高血壓、糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇、梗死面積和治療方法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素Logistic回歸分析表明年齡、高血壓、低密度脂蛋白膽固醇和溶栓治療是腦梗死出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

年齡偏大、高血壓、糖尿病、梗死面積偏大、低低密度脂蛋白膽固醇及溶栓治療是腦梗死出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，需采取護(hù)理措施積極預(yù)防。

關(guān)鍵詞：腦梗死；出血轉(zhuǎn)化；危險(xiǎn)因素；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.008

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病之一，其發(fā)病率和并發(fā)癥發(fā)生率均較高，而該病病死率多由并發(fā)癥引起，其中出血是腦梗死常見的并發(fā)癥之一[1]。腦梗死出血轉(zhuǎn)化(hemorrhagic transformation, HT)是由于缺血區(qū)血管重新恢復(fù)血流灌注導(dǎo)致的梗死灶的繼發(fā)性出血，嚴(yán)重影響治療的療效，使病情惡化，最終患者的神經(jīng)癥狀及體征發(fā)生明顯的改變[2]。因此對(duì)HT如能及早發(fā)現(xiàn)、盡早預(yù)防將有利于改變臨床治療效果、改善預(yù)后。本研究通過回顧性分析HT患者的臨床資料以尋找與其相關(guān)的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床防治和護(hù)理提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象收集2005年1月至2015年1月本院收治的腦梗死患者398例，所有患者的診斷均依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，通過頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振成像，排除導(dǎo)致短暫性腦缺血(TIA)、腦出血的其他任何疾病和腔隙性腦梗死患者。398例患者中HT 56例(出血轉(zhuǎn)化組)，其中男36例、女20例,年齡55～73歲,經(jīng)溶栓治療30例、抗凝治療26例；腦梗死未出血342例(未出血轉(zhuǎn)化組)，其中男232例、女110例，年齡51～78歲，經(jīng)溶栓治療126例、抗凝治療216例。

1.2觀察指標(biāo)患者的性別、年齡等一般資料，吸煙史、酗酒史及高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、冠心病等病史，梗死面積采用Brott T提出的標(biāo)準(zhǔn)分為大、中、小3個(gè)等級(jí)；生化指標(biāo)包括甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)。分析觀察指標(biāo)、治療方法與HT的關(guān)系。

2結(jié)果

2.1兩組間腦梗死患者危險(xiǎn)因素的比較見表1。比較HT患者與腦梗死未出血患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，年齡、高血壓、糖尿病、LDL-c、梗死面積和治療方法等因素在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HT患者更易發(fā)生在年齡較大的人群中，同時(shí)有高血壓和糖尿病病史的腦梗死患者發(fā)生繼發(fā)出血的比例明顯較高，而LDL-c較低和梗死面積小的患者發(fā)生繼發(fā)出血較低。

2.2HT的相關(guān)因素回歸分析見表2。以腦梗死是否繼發(fā)出血為應(yīng)變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行后向逐步Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，患者的年齡、高血壓病史、LDL-c以及溶栓治療是HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1　兩組間腦梗死患者危險(xiǎn)因素的比較

表2　HT多因素Logistic回歸分析

3討論

3.1HT相關(guān)危險(xiǎn)因素分析HT是腦梗死自然轉(zhuǎn)歸的過程之一，多在應(yīng)用抗凝藥物和溶栓藥物治療后發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道HT發(fā)生率為3.0%～40.1%[4]，本研究數(shù)據(jù)顯示HT發(fā)生率為14.1%。通過分析研究對(duì)象的一般資料，發(fā)現(xiàn)兩組性別、吸煙、飲酒、心房顫動(dòng)、冠心病以及甘油三酯、膽固醇等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而年齡、高血壓、糖尿病、梗死面積、LDL-c以及治療方法為溶栓等指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明年齡、高血壓、糖尿病、梗死面積、LDL-c以及溶栓治療是HT的影響因素，此結(jié)果與其他研究結(jié)果一致[5-6]。盡管本研究在兩組中未發(fā)現(xiàn)甘油三酯和膽固醇有明顯差異，但出血轉(zhuǎn)化組比未出血轉(zhuǎn)化組有降低的趨勢(shì)，這可能是由于本研究的樣本量過小，需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)。

3.1.1高血壓Woo等[7]進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于環(huán)境和遺傳因素與腦出血相關(guān)的人群流行病學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)不同部位的腦出血其病理生理變化明顯不同,并進(jìn)一步證實(shí)了1/3的腦葉出血患者存在載脂蛋白E4或E2等位基因，與高血壓關(guān)系密切，而大半數(shù)以上的非腦葉出血與高血壓、環(huán)境、遺傳因素、基因等的相關(guān)性尚未明確。本次研究顯示高血壓是HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.1.2糖尿病既往研究[8]表明，空腹高血糖是HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其可能機(jī)制是：高血糖加重細(xì)胞內(nèi)的無氧酵解，使乳酸等大量堆積，基質(zhì)金屬蛋白酶9生成增加并破壞細(xì)胞基底膜導(dǎo)致腦出血的發(fā)生，這與本研究的結(jié)果一致。

3.1.3梗死面積有研究表明[9]，腦梗死面積是HT的重要危險(xiǎn)因素，梗死面積越大，發(fā)生出血的可能性越大，這可能與腦組織大范圍水腫壓迫周圍血管，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷及血管脆性發(fā)生改變有關(guān)。

3.1.4年齡首先，45 歲以下的女性由于雌激素的保護(hù)作用發(fā)病率較絕經(jīng)后女性低；其次，年齡較大的患者其腦動(dòng)脈血管的脆性增大，易發(fā)生破裂致腦出血。本次研究顯示，年齡較大是HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.1.5LDL-c有研究[10]發(fā)現(xiàn)，LDL-c水平降低與溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。一定范圍水平的血脂能維持小血管壁的完整性，如過低的血脂水平將破壞小血管壁的完整性，從而導(dǎo)致腦出血。本次研究發(fā)現(xiàn)LDL-c是HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.1.6溶栓治療溶栓治療通過溶栓劑溶解血栓，使閉塞的血管再通，重建血流，從而挽救缺血半暗帶，是公認(rèn)缺血性腦卒中急性期最有效的治療方法。而急性腦梗死溶栓治療會(huì)增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，溶栓過程中在封堵血管近端不斷滴注溶栓藥物，隨著血栓的溶解，可能未及時(shí)調(diào)整微導(dǎo)管的位置，溶栓藥物流入已經(jīng)溶開的側(cè)支血管或腦穿支血管如豆紋動(dòng)脈，損傷這些血管引起破裂出血[11]。本次研究顯示，溶栓治療是HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.2護(hù)理對(duì)策本次研究顯示年齡較大、高血壓、LDL-c較低、溶栓治療等患者較易發(fā)生HT。故應(yīng)對(duì)此類患者給予重視，做好相關(guān)護(hù)理。

3.2.1飲食護(hù)理合理飲食是治療和預(yù)防HT的最基礎(chǔ)方法之一。根據(jù)患者的日常飲食習(xí)慣，制定個(gè)體化的飲食方案，進(jìn)食規(guī)律，減少烹調(diào)用鹽，并減少使用腌制品，減少脂肪攝入量，從而控制高血壓。腦梗死多在動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上形成，囑患者少吃或不吃含膽固醇高的食物，控制患者的血脂水平。

3.2.2監(jiān)測(cè)血壓降壓治療成為腦梗死患者治療的一項(xiàng)重要措施。本研究也發(fā)現(xiàn)高血壓是HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；颊呷朐汉蟊O(jiān)測(cè)記錄動(dòng)態(tài)血壓至少24 h，了解血壓波動(dòng)情況，合理控制患者的血壓以減少腦梗死繼發(fā)出血并發(fā)癥。

3.2.3監(jiān)測(cè)血糖定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，注意患者有無低血糖反應(yīng)，腦組織缺糖、低氧會(huì)引起腦組織功能紊亂，出現(xiàn)低血糖癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)有糖尿病病史的腦梗死患者更易繼發(fā)腦出血，因此要密切關(guān)注腦梗死患者的血糖變化，對(duì)血糖較高的患者注意降低血糖，減少腦出血并發(fā)癥。

3.2.4做好溶栓治療的護(hù)理本次研究表明溶栓治療是HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此在溶栓治療初期，密切觀察患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)及肌力；觀察有無出血征象，如有無注射部位滲血、皮下出血、便血、血尿等；同時(shí)在護(hù)理工作中防止損傷及出血，盡量減少侵襲性操作。如患者出現(xiàn)病情變化，及時(shí)匯報(bào)病情，便于醫(yī)生及時(shí)調(diào)整藥物以降低HT的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1] 鄧耀芳,黃丹丹,吳泳,等.腦梗死后出血患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2015(12):2708-2709.

[2] 劉輝,張之福,陳煒,等.大面積腦梗死出血轉(zhuǎn)化相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2014,20(4):166-168.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組,急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(12B):4013-4017.

[4] 田洪,張玉波,劉磊.腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的研究進(jìn)展[J].循環(huán)醫(yī)學(xué),2012,22(3):61.

[5] 張秀海,孟兆偉,王艷玲,等.急性腦梗死出血性轉(zhuǎn)化臨床分析[J]．中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2011,14(9):1266.

[6] 黃淵智,胡翠竹,黃載文.腦梗死出血性并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,7(17):33-35.

[7] Woo D,Sauerbeck LR,Kissela BM,et al.Genetic and environmental risk factors for intracerebral hemorrhage:preliminary results of a population-based study[J].Stroke,2002,33(5):1190-1195.

[8] Yeh CN,Tsai CY,Cheng CT,et al.Pain relief from combined wound and intraperitoneal local anesthesia for patients who undergo laparoscopic cholecystectomy[J].BMC Surg,2014,14(1):28.

[9] 岳紅,李偉榮.腦梗死出血性轉(zhuǎn)化相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析[J].中國(guó)藥物與臨床,2012,12(6):806．

[10] Ko Y,Park JH,Yang MH,et al.The significance of blood pressure variability for the development of hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke[J].Stroke,2010,41(11):2512-2518.

[11] Nakano S,Iseda T,Kawano H,et al. Parenchymal hyperdensity on computed tomography after intra-arterial reperfusion therapy for acute middle cerebral artery occlusion: incidence and clinical significance[J].Stroke,2001,32(9):2042-2048.

中圖分類號(hào)：R473.74

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2016)02-0126-03

收稿日期：2015-10-12

作者簡(jiǎn)介：翁優(yōu)兒(1976-),女,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng).