綜合保溫護理預防經皮腎鏡手術術中體溫過低的研究

陳遠進，李雪兒

(浙江省象山縣第一人民醫(yī)院，浙江象山　315700)

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·論著·

綜合保溫護理預防經皮腎鏡手術術中體溫過低的研究

陳遠進，李雪兒

(浙江省象山縣第一人民醫(yī)院，浙江象山315700)

摘要：目的觀察應用綜合保溫護理干預預防經皮腎鏡手術患者術中體溫過低的效果。

將89例經皮腎鏡手術患者按隨機數(shù)字表分為3組：對照組(28例)術前1 d將相關液體放置手術間，室溫調至25℃，消毒、敷貼均在室溫下進行，毛毯覆蓋患者裸露的四肢、軀干；觀察1組(29例)術前1 d將相關液體放置可調控恒溫箱內，溫度設置為37℃，皮膚消毒液加溫至40℃左右，患者身下鋪循環(huán)水變溫毯保持體表溫度，毛毯覆蓋患者裸露的四肢、軀干；觀察2組(32例)采用綜合保溫方式，在觀察1組保溫方式基礎上予以患者吸入氣體加熱濕化，改用充氣保溫毯覆蓋患者裸露的四肢、軀干。觀察患者手術開始前，手術開始后30 min、60 min、90 min、120 min、150 min及術畢的體溫值以及術后寒戰(zhàn)發(fā)生情況。

與對照組比較，觀察1組、觀察2組在手術各時間點至術畢的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察1組與觀察2組在手術60 min、90 min、120 min、150 min以及術畢等時間點差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后寒戰(zhàn)發(fā)生率對照組為46.4%，觀察1組為17.2%，觀察2組未發(fā)生，3組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜合保溫護理可以預防經皮腎鏡手術中出現(xiàn)低體溫和術后寒戰(zhàn)的發(fā)生。

關鍵詞：經皮腎鏡手術；綜合保溫；寒戰(zhàn)；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.001

經皮腎鏡手術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是腔內泌尿外科手術的一個重要術式，具有創(chuàng)傷小、住院時間短、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，在治療上尿路結石方面，與輸尿管鏡技術及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法。由于術中需要大量灌注液體，小碎石才能隨沖洗液流出，故容易造成患者體溫大幅度下降，嚴重者甚至出現(xiàn)寒戰(zhàn)，對機體的循環(huán)、呼吸、神經等系統(tǒng)造成影響，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。為預防術中出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象，本研究通過綜合保溫護理干預的措施維持患者術中體溫的穩(wěn)定，減少低體溫事件的發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標準：符合PCNL適應證[1]的患者，自愿加入本研究并簽訂知情同意書，預計手術時間2～3 h，術前體溫36.5～37.5℃，既往無心腦肺腎臟器功能障礙及高血壓、糖尿病。2011年4月至2013年7月在本院泌尿外科行PCNL且符合納入標準的患者89例，應用隨機數(shù)字表將其分為觀察1組、觀察2組、對照組3組。觀察1組29例，其中男16例、女13例；年齡27～54歲，平均(45.8±7.1)歲；左腎結石16例，右腎結石13例；腹部平片測量結石大小，橫徑1.7～5.9 cm、縱徑2.3～6.7 cm。觀察2組32例，其中男17例、女15例；年齡26～56歲，平均(47.2±7.5)歲；左腎結石17例，右腎結石15例；腹部平片測量結石大小，橫徑1.6～6.0 cm、縱徑2.2～6.8 cm。對照組28例，其中男15例、女13例；年齡25～57歲，平均(43.7±6.8)歲；左腎結石16例，右腎結石12例；腹部平片測量結石大小，橫徑1.5～5.4 cm、縱徑1.9～6.4 cm。3組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術方法3組患者均實施全身麻醉，麻醉藥物相同。取截石位，將5F輸尿管導管通過膀胱鏡置留于患側輸尿管，持續(xù)靜滴等滲鹽水以充盈腎盂。隨后改俯臥位，采用B超引導，穿刺目標腎盞而建立皮-腎通道，最后在腎鏡下行鈥激光碎石。

1.2.2保溫干預方法

1.2.2.1對照組提前1 d將相關液體放置手術間，室溫調至25℃；消毒、敷貼均在室溫下進行，毛毯覆蓋患者裸露的四肢、軀干。

1.2.2.2觀察1組提前1 d將相關液體放置可調控恒溫箱內，溫度設置為37℃，皮膚消毒液加溫至40℃左右；室溫調至25℃，患者身下鋪循環(huán)水變溫毯保持體表溫度，毛毯覆蓋患者裸露的四肢、軀干。

1.2.2.3觀察2組采用綜合保溫方式，在觀察1組保溫方式基礎上給予患者吸入加熱濕化的氣體，改用充氣保溫毯覆蓋患者裸露的四肢、軀干。

1.3觀察指標應用電子溫度計監(jiān)測直腸溫度，統(tǒng)計術前(手術開皮前)，手術后30 min、60 min、90 min、120 min、150 min及術畢(手術縫皮結束后)各時間點的體溫值。記錄研究對象的手術時間、輸液量、灌注量及術后寒戰(zhàn)情況。

2結果

2.13組患者手術時間及輸液量和灌注量比較見表1。3組比較，差異無統(tǒng)計學意義。

表1　3組患者手術時間及輸液量和灌注量比較±s)

2.23組患者各時間點體溫變化趨勢手術開始后前30 min 3組患者的體溫均有不同程度升高，比較對照組與觀察1組在手術開始后60 min、90 min、120 min、150 min及術畢各時間點體溫變化，對照組下降速度與幅度較觀察1組明顯；比較觀察2組與觀察1組在手術開始后60 min、90 min、120 min、150 min及術畢各時間點體溫變化，觀察1組下降速度與幅度較觀察2組明顯。3組患者各時間點體溫變化趨勢圖見圖1。

圖1　3組患者各時間點體溫變化趨勢圖

2.33組患者各時間點體溫值比較見表2。組內比較：與術前相比，對照組與觀察2組在各時間點差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察1組在60 min、90 min、120 min、150 min時間點差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較：與對照組相比，觀察1組和觀察2組在30 min、60 min、90 min、120 min、150 min以及術畢等時間點差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與觀察1組比較，觀察2組在60 min、90 min、120 min、150 min以及術畢等時間點差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

℃

注：1)與術前比較，P<0.05；2)與對照組比較，P<0.05；3)與觀察1組比較，P<0.05

2.43組患者術后寒戰(zhàn)發(fā)生率比較見表3。3組比較寒戰(zhàn)發(fā)生情況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3組患者兩兩比較，對照組與觀察1組比較，x2=5.617,P=0.024，對照組與觀察2組比較，x2=18.967,P=0.000，觀察1組與觀察2組比較，x2=6.010,P=0.020。

表3　3組患者術后寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較

3討論

3.1圍手術期維持體溫恒定的重要性體溫是重要的生命體征之一，只有保持恒定體溫才能進行正常生理代謝，若體溫突然驟變則會誘發(fā)代謝功能紊亂，甚至死亡。據(jù)報道在施行外科手術中約50%～70%患者會出現(xiàn)不同程度的低體溫[1-2]。圍手術期低體溫可造成機體出血、創(chuàng)口感染、心律失常、復蘇時間延長等多種生理功能紊亂的情況發(fā)生，增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴重威脅到患者的生命安全和預后轉歸，已成為國內外手術患者安全管理中亟需解決的重大問題之一[2]。因此，越來越多學者注意到圍手術期維持體溫恒定的重要性，積極探尋切實可行的保暖措施以維持機體體溫恒定。

3.2PCNL術中患者體溫下降的原因 PCNL需要持續(xù)大量沖洗，這些沖洗液會被人體吸收，其吸收的程度與沖洗液用量、密集程度以及手術時間相關。有研究發(fā)現(xiàn)PCNL中當沖洗液大于10 L、流速大于200 ml/min或手術時間超過30 min時，沖洗液吸收較明顯，78%患者會出現(xiàn)此現(xiàn)象[2]。沖洗液吸收進入全身系統(tǒng)和腎周時會引起患者體溫下降，這是造成中心體溫下降的重要原因之一。另外，長時間手術增加了患者與相對低溫環(huán)境的接觸時間，此時患者的體表面積會增加機體的輻射散熱，導致熱量散失，體溫下降。如患者體型偏瘦，皮下脂肪較少，則機體產熱慢、散熱快，易導致體溫下降[3-4]。麻醉藥物也是影響PCNL術中體溫下降的重要原因之一。麻醉藥物可以直接擴張外周血管，抑制調節(jié)溫度的血管收縮功能。全麻時，隨著藥物使用劑量的增加，處于麻醉狀態(tài)的下丘腦會逐漸抑制體溫調節(jié)中樞，使體溫大幅度下降[2,5]；硬膜外麻醉時，體溫調節(jié)中樞會參與體溫調節(jié)，產生寒戰(zhàn)反應。

3.3綜合保溫對PCNL患者低體溫的影響3組PCNL患者在年齡、性別、手術時間、輸液量、灌注量、室溫等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。為減少術中患者低體溫的發(fā)生率，通過實施綜合保溫護理干預措施后發(fā)現(xiàn)：對照組患者從手術30min后，即60min、90min、120min、150min及術畢的體溫值與術前基礎體溫比較下降明顯；觀察1組在60min、90min、120min、150min的體溫值與術前基礎體溫比較也有明顯下降，但相比對照組，觀察1組術畢體溫與術前差異無統(tǒng)計學意義，說明將相關液體放置可調控恒溫箱(溫度設置為37℃)、皮膚消毒液加溫至40℃左右、患者身下鋪循環(huán)水變溫毯保持體表溫度的方法對于術畢的體溫恢復有明顯效果，但是術中仍然存在低體溫問題；觀察2組在手術30min、60min、90min、120min、150min及術畢的體溫值均高于術前基礎體溫，且差異有統(tǒng)計學意義，說明在觀察1組的基礎上增加吸入加

3.4綜合保溫對PCNL患者術后寒戰(zhàn)發(fā)生率的影響Kurz[6]認為，血清膽固醇降低和動靜脈分流性血管收縮造成術后寒戰(zhàn)。本研究術后寒戰(zhàn)發(fā)生率：對照組術后出現(xiàn)13例，發(fā)生率為46.4%；觀察1組術后出現(xiàn)5例，發(fā)生率為17.2%；觀察2組術后未出現(xiàn)寒戰(zhàn)現(xiàn)象的患者。說明觀察2組在預防術后寒戰(zhàn)方面明顯優(yōu)于對照組、觀察1組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

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Study on comprehensive thermal insulation care in prevention of hypothermia during percutaneous nephrolithotomy surgery// Chen Yuanjin, Li Xue'er// The First People's Hospital of Xiangshan, Xiangshan Zhejiang 315700, China

Abstract:ObjectiveTo observe the effect of comprehensive thermal insulation care on prevention of hypothermia during percutaneous nephrolithotomy surgery. MethodDivide 89 patients undergoing percutaneous nephrolithotomy surgery into 3 groups. Put related liquid in operation room set to 25℃ 1 d before operation in control group. 28 patients in control group receive disinfection and external application in room temperature with their naked extremities and trunk covered by blanket. In observation group 1, put related liquid in changeable incubator set to 37℃. Set skin disinfection solution to 40℃. Keep 29 patients' body surface temperature by temperature-variable circulating water blanket under their body and cover their naked extremities and trunk covered by blanket. 32 patients in observation group 2 receive comprehensive insulation care. Patients in observation group 2 inhale heated and humidified air based on insulation method in control group. Their naked extremities and trunk are covered by air-forced warming blanket. Observe the body temperature before operation, 30 min, 60 min, 90 min, 120 min, 150 min after beginning and at the end of the operation. Observe the status of postoperative chill. ResultThere is significant difference between observation group 1, 2 and control group at each time point and end of operation (P<0.05). There is significant difference between observation group 1 and 2 at 60 min, 90 min, 120 min, 150 min and end of operation (P<0.05). Incidence of postoperative chill is 46.4% in control group, 17.2% in observation group 1 and none in observation group 2. The difference is significant between three groups (P<0.05). ConclusionComprehensive insulation care can prevent hypothermia and postoperative chill during percutaneous nephrolithotomy surgery.

Key words:percutaneous nephrolithotomy surgery; comprehensive insulation; chill; nursing care

中圖分類號：R472.3

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)02-0103-04

收稿日期：2015-09-30

作者簡介：陳遠進(1978-),女,本科,主管護師.