基于工分制原理的基本公共衛(wèi)生服務(wù)所需工作量的社區(qū)實踐

張 韜，李 明，蓋紅梅，萬龍珍，倪茂昌

基于工分制原理的基本公共衛(wèi)生服務(wù)所需工作量的社區(qū)實踐

張 韜，李 明，蓋紅梅，萬龍珍，倪茂昌

【摘要】目的基于工分制原理對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目進行工作量核算，以期為基層醫(yī)療機構(gòu)績效考核工作提供借鑒。方法依據(jù)健康維護對象和執(zhí)行事件發(fā)生率的不同，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)劃分為2大類、4小類，并結(jié)合上海市浦東新區(qū)惠南鎮(zhèn)數(shù)據(jù)，運用工分制原理對惠南鎮(zhèn)2014年所需四類服務(wù)的工作量進行實際演算。結(jié)果232項基本公共衛(wèi)生服務(wù)中，分別獲得面向個人開展的服務(wù)137項(其中必然性服務(wù)有69項，偶然性服務(wù)有68項)，面向群體開展的服務(wù)95項(其中必然性服務(wù)有79項，偶然性服務(wù)有16項)。工作量演算結(jié)果顯示，2014年上海市浦東新區(qū)惠南鎮(zhèn)所需面向個人提供的服務(wù)工作量占總工作量的23.03%(4 166 404.24/18 093 257.88)，面向群體提供的服務(wù)工作量占總工作量的76.97%(13 926 853.64/18 093 257.88)，且兩者中的必然性服務(wù)工作量分別占總工作量的17.04%(3 083 587.13/18 093 257.88)和76.78%(13 892 841.20/18 093 257.88)。結(jié)論基本公共衛(wèi)生服務(wù)中所需面向群體提供的服務(wù)工作量高于所需面向個人提供的服務(wù)工作量，且兩者均以必然性服務(wù)為主。對基層醫(yī)療機構(gòu)及其員工應(yīng)以必然性服務(wù)為重點、偶然性服務(wù)為輔助制定公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核策略。

【關(guān)鍵詞】基本公共衛(wèi)生服務(wù)；工作量；工分制原理

張韜，李明，蓋紅梅，等.基于工分制原理的基本公共衛(wèi)生服務(wù)所需工作量的社區(qū)實踐[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(4)：396-399.[www.chinagp.net]

Zhang T，Li M，Gai HM，et al.Community practice for workload required in basic public health services based on the principle of labour voucher[J].Chinese General Practice，2016，19(4)：396-399.

Community Practice for Workload Required in Basic Public Health Services Based on the Principle of Labour VoucherZHANGTao，LIMing，GAIHong-mei，etal.HuinanCommunityHealthServiceCenterofPudongNewArea，Shanghai201301，China

【Abstract】ObjectiveTo calculate the workload of basic public health service items based on the principle of labor voucher,in order to provide references for the performance assessment in primary health care settings.MethodsBased on the differences in service objects and incidence rates of events,basic public health services were divided into two groups and four categories.Combined with data from Huinan Town in Pudong New Area of Shanghai,required workloads of the four categories of services in 2014 were calculated by applying the principle of labor voucher.ResultsOf 232 basic public health services,there were 137 service items for individuals(69 items were necessary services and 68 were contingent services) and 95 service items for groups(79 items were necessary services and 16 were contingent services).Results of workload calculation showed that,in 2014,the required workload of services for individuals in Huinan accounted for 23.03% (4 166 404.24/18 093 257.88) in total workload,and the work load of services for groups accounted for 76.97%(13 926 853.64/18 093 257.88);the necessary services took up 17.04%(3 083 587.13/18 093 257.88) and 76.78%(13 892 841.20/18 093 257.88)respectively.ConclusionThe work load of services for groups is higher than that for individuals,and the two kinds of services are both mostly necessary services.Primary health care settings and health workers should emphasize on necessary services and take contingent services as an auxiliary part to formulate strategies of the performance assessment of public health services.

【Key words】Basic public health services;Workload;Principle of labor voucher

我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目自2009年推出以來，一直是作為公共產(chǎn)品，由政府補貼，基層醫(yī)療機構(gòu)提供，服務(wù)內(nèi)容可惠及我國所有人群[1]。為滿足居民更多的服務(wù)需求和激發(fā)基層醫(yī)療機構(gòu)人員的工作積極性，政府逐年增加服務(wù)內(nèi)容和加大補貼力度，截至2015年，《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中的服務(wù)類別為13項，補貼額度為人均40元。上海市在此基礎(chǔ)上進一步調(diào)整，2014年9月制定的公共衛(wèi)生服務(wù)包括3大類、23項、79小項內(nèi)容，政府人均補貼53.7元。政府推出基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，在方向定位方面給予了指導(dǎo)，但在基層實施層面還是遇到了難題：公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵尚不明確，有些是面向個人的(疾病發(fā)生了，享受相應(yīng)服務(wù)；年齡到了，享受相應(yīng)服務(wù)；人人都應(yīng)享受服務(wù))，有些是面向群體的(該社區(qū)全部提供、該場所全部提供、分時段發(fā)生時提供應(yīng)急服務(wù))，有些服務(wù)已經(jīng)不屬于傳統(tǒng)定義的公共產(chǎn)品，各項服務(wù)價值不明確，這都給基層機構(gòu)和員工的績效考核提出了難題。為此，從國家到地方，相關(guān)衛(wèi)生管理部門和研究機構(gòu)積極開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本核算實踐和研究[2-3]，以及供方績效考核方案的制定，上海市則在2013年提出建立以工作量、人員成本、工作績效為基礎(chǔ)的工資總額核定辦法，其中，工作量統(tǒng)計時可引入“標化工作量”[4]；2014年7月，上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會在擬定的區(qū)縣操作指南中引入“每標化工作量的政府投入標準”，以對醫(yī)療機構(gòu)進行績效考核；2014年12月，上海市啟動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成本核算試點工作，以為每標化工作量的政府投入標準提供依據(jù)[5]。從上海市基層醫(yī)療機構(gòu)的改革歷程來看，依據(jù)標化工作量和每標化工作量政府投入標準或員工獎勵標準補貼機構(gòu)或獎勵機構(gòu)內(nèi)員工，是上海市基層醫(yī)療機構(gòu)績效考核的發(fā)展方向，這與本課題組2014年提出的工分制原理[6]基本契合?；诠し种圃?，本課題組已對“基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目(2011上海市浦東新區(qū)版)”進行了初步探索。本研究在此基于現(xiàn)有的工分制原理實踐，以上海市浦東新區(qū)惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，對基本公共衛(wèi)生服務(wù)按照健康維護對象、執(zhí)行事件發(fā)生率分類進行工作量核算，并對各類服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)的融合性進行探討，以期為基層醫(yī)療機構(gòu)績效考核工作提供借鑒。

1對象與方法

1.1研究對象基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，是在上海市浦東新區(qū)2011年擬定的13大類、109項的基礎(chǔ)上，根據(jù)上海市惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的執(zhí)行經(jīng)驗，將109項拆成了沒有包含和重復(fù)的232項。為探討基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的融合性，課題組首先將這些服務(wù)項目依據(jù)健康維護對象、執(zhí)行事件發(fā)生率分為2大類、4小類：第1大類為面向個人開展的服務(wù)。這類服務(wù)是面對單一的個體及其數(shù)據(jù)，在開展工作時，以人為單位提供健康維護，如健康檔案等。該類服務(wù)根據(jù)執(zhí)行事件發(fā)生率又可分為必然性服務(wù)和偶然性服務(wù)：前者是在個體處于正常狀態(tài)時所采取的健康維護措施；后者需個人將要或已經(jīng)進入健康失調(diào)狀態(tài)時才能為其提供。第2大類為面向群體開展的服務(wù)。該類服務(wù)是面對某一群體、某一場所及其數(shù)據(jù)，在開展工作時，以次為單位提供健康維護，如衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等。根據(jù)服務(wù)發(fā)生可能性的不同，該類服務(wù)可分為必然性服務(wù)和偶然性服務(wù)：前者當(dāng)人群、人居環(huán)境處于正常狀態(tài)時，所采取的健康維護措施；后者是對將要或已經(jīng)進入健康失調(diào)狀態(tài)的人群、人居環(huán)境所提供的服務(wù)。具體操作時，必然性服務(wù)是根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實際公共衛(wèi)生服務(wù)開展規(guī)定進行判定：只要是居民的年齡和性別滿足條件就為其提供的服務(wù)，記為必然性服務(wù)；居民出生、死亡，婦女妊娠所必然要提供的服務(wù)，也記為必然性服務(wù)；面向特定場所的所有人開展的服務(wù)，也是必然性服務(wù)。其他服務(wù)記為偶然性服務(wù)。

1.2服務(wù)賦值根據(jù)工分制原理[6]，為各項服務(wù)擬定項目分值(Xn)、每年每人享受服務(wù)次數(shù)(Yn)、相關(guān)人群總?cè)藬?shù)(Zn)、調(diào)節(jié)系數(shù)(Pn)和權(quán)重(Vn)值，具體依據(jù)如下：

Xn，應(yīng)基于設(shè)定的標準服務(wù)項目，從操作時間、操作難度等方面(有時還需考慮風(fēng)險因素)對其他項目進行分值估算。在本研究中，由于服務(wù)操作時間和操作難度還沒有統(tǒng)一定論，先暫時假設(shè)232項的分值均為1。

Yn，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)實情況或現(xiàn)實需求，或現(xiàn)實要求來確定。本研究基于所在單位基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實際開展經(jīng)驗進行各服務(wù)項目提供次數(shù)的設(shè)定，范圍為1～12。

Zn，應(yīng)基于區(qū)域人口數(shù)據(jù)，依據(jù)年齡和性別條件定位適用該項目的人群總數(shù)。本研究從上海市浦東新區(qū)惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獲取惠南鎮(zhèn)按性別和單歲年齡分組的2013年底本地戶籍人口數(shù)，依據(jù)項目的年齡和性別條件進行人數(shù)加總核算得到各項目的相關(guān)人群總?cè)藬?shù)。

Pn，應(yīng)根據(jù)除了性別和年齡外，其他限制享受該服務(wù)項目的條件發(fā)生率進行設(shè)定。本研究基于2008年以來的我國上海市衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)、國家衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)以及研究相關(guān)事件的文獻中獲取，先以上海市為準，再以最接近當(dāng)前時間(2008—2014年)為準，進行Pn的選取和計算，最終得到其取值范圍為0.000 03～1。

Vn，應(yīng)由服務(wù)中心管理層和區(qū)域管理層根據(jù)轄區(qū)工作重點和區(qū)域特點進行核定。本研究基于惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)工作重點和區(qū)域特點給232項服務(wù)進行權(quán)重賦值，賦值范圍為0～32.5。

1.3研究方法基本公共衛(wèi)生服務(wù)所需工作量的計算根據(jù)工分制原理，即單項服務(wù)每年所需工作量=Xn×Yn×Zn×Pn×Vn，對各類服務(wù)所需工作量進行總和，得到各類服務(wù)總所需工作量。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法運用Excel 2010軟件進行數(shù)據(jù)處理。

2結(jié)果

2.1分類情況根據(jù)前述分類原則，本課題組所拆分的232項基本公共衛(wèi)生服務(wù)中，面向個人開展的服務(wù)有137項，其中必然性服務(wù)有69項，偶然性服務(wù)有68項；面向群體開展的服務(wù)有95項，其中必然性服務(wù)有79項，偶然性服務(wù)有16項。具體分類情況請見本刊官網(wǎng)。

2.2所需工作量測算情況上海市浦東新區(qū)惠南鎮(zhèn)2013年底戶籍人口數(shù)為113 869人。2014年，惠南鎮(zhèn)所需面向個人提供的服務(wù)工作量占總工作量的23.03%(4 166 404.24/18 093 257.88)，所需面向群體提供的服務(wù)工作量占總工作量的76.97%(13 926 853.64/18 093 257.88)，且兩者中的必然性服務(wù)分別占總工作量的17.04%和76.78%(見圖1)。

圖1　2014年上海市浦東新區(qū)惠南鎮(zhèn)所需各類公共衛(wèi)生服務(wù)工作量

Figure 1Workload for different kinds of public health services required by Huinan Town in Pudong New Area of Shanghai in 2014

3討論

本研究根據(jù)健康維護對象和執(zhí)行事件發(fā)生率對232項基本公共衛(wèi)生服務(wù)分類，分別獲得面向個人開展的服務(wù)137項，面向群體開展的服務(wù)95項；必然性服務(wù)148項，偶然性服務(wù)84項。根據(jù)對各類服務(wù)的定義，必然性服務(wù)出現(xiàn)在個體、人群或人居環(huán)境正常狀態(tài)，是對健康的持續(xù)維護，這類服務(wù)的有效開展，必然帶來個體、人群或人居環(huán)境不正常狀態(tài)的減少，從而降低醫(yī)療服務(wù)的發(fā)生頻次；與此同時，基本公共衛(wèi)生服務(wù)中偶然性服務(wù)的發(fā)生頻次也會得到下調(diào)；且由于偶然性服務(wù)本身也是為將要或已經(jīng)進入健康失調(diào)狀態(tài)的個體、人群、人居環(huán)境的健康維護，這類服務(wù)的有效開展可以進一步對醫(yī)療服務(wù)的發(fā)生頻次進行下調(diào)。由此可見，理清基本公共衛(wèi)生服務(wù)的層次、基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)各層次間的關(guān)系，制定基層醫(yī)療機構(gòu)及其員工的績效考核策略才能真正實現(xiàn)我國“預(yù)防為主”的發(fā)展策略。而根據(jù)上述分析，本研究明確的是對基層醫(yī)療機構(gòu)及其員工應(yīng)以必然性服務(wù)為重點、偶然性服務(wù)為輔助制定公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核策略。

據(jù)估算，2014年上海市浦東新區(qū)惠南鎮(zhèn)所需面向個人提供的服務(wù)工作量占總工作量的23.03%，面向群體提供的服務(wù)工作量占總工作量的76.97%，且兩者均以必然性服務(wù)占主導(dǎo)。由此可見，雖然2011年推出的基本公共衛(wèi)生服務(wù)目錄中，面向群體開展的服務(wù)項目數(shù)較少，但由于其輻射人群廣，以及區(qū)衛(wèi)生管理部門對該類工作高度重視，面向群體的服務(wù)項目應(yīng)該是基層醫(yī)療機構(gòu)工作的重點；且在必然性和偶然性服務(wù)之間，必然性服務(wù)，即對居民正常狀態(tài)時的健康維護類服務(wù)，應(yīng)該是基層醫(yī)療機構(gòu)工作的重心。然而，現(xiàn)實情況是我國基層醫(yī)療機構(gòu)長期以來處于重醫(yī)輕防、“以醫(yī)養(yǎng)防”的狀態(tài)，醫(yī)療衛(wèi)生資源多匹配于基本醫(yī)療服務(wù)方面，而基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面則存在諸多問題，如建檔率低、婦幼保健項目及老年人健康保健項目等必然性服務(wù)開展不到位，飲用水衛(wèi)生安全、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)和非法采供血實地巡查等面向群體的服務(wù)開展情況參差不齊[7-8]，這些都有悖于我國“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的發(fā)展策略。而運用工分制原理可以體現(xiàn)每類甚至每項服務(wù)所需的工作量，結(jié)合每標化工作量政府投入標準或員工獎勵標準體現(xiàn)每類甚至每項服務(wù)的價值，基于此對基層醫(yī)療機構(gòu)進行補貼和員工激勵，可以有效引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)及其員工在面向群體的服務(wù)和必然性服務(wù)方面的開展。

以工作量而非業(yè)務(wù)收入進行績效核算是我國基層醫(yī)療機構(gòu)及其員工績效改革的方向，而本課題組的工分制原理就是對這種考核方式的初步實踐，但與目前政府所擬的績效考核方案存在差異：在對基層醫(yī)療機構(gòu)進行補貼時，政府方案是以指定服務(wù)量為基礎(chǔ)進行工作量核算，而工分制原理是以滿足需方需求為基礎(chǔ)進行工作量核算。隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生資源日漸充沛，以滿足需方需求為基礎(chǔ)制定績效考核會成為基層醫(yī)療機構(gòu)未來的發(fā)展方向。

作者貢獻：張韜和李明進行論文匯報思路設(shè)計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責(zé)；蓋紅梅進行數(shù)據(jù)分析；萬龍珍和倪茂昌進行數(shù)據(jù)收集；李明進行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

(收稿日期：2015-10-15；修回日期：2015-12-30)

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.007

通信作者：李明，200125上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生與計劃生育委員會；E-mail：liming1070@126.com

基金項目：上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生局——上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)學(xué)科帶頭人培養(yǎng)計劃資助項目(PWRd2010-11)；上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會委級科研項目(20134484)
作者單位：201301上海市浦東新區(qū)惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(張韜，蓋紅梅，萬龍珍，倪茂昌)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生與計劃生育委員會(李明)

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