警惕職業(yè)致癌因素 石棉

余珉

發(fā)達國家經(jīng)驗表明，工人首次接觸石棉粉塵后的40～50年內(nèi)，其發(fā)生間皮瘤的概率將持續(xù)升高。發(fā)達國家間皮瘤患者將在未來的30年內(nèi)持續(xù)出現(xiàn)。在石棉行業(yè)整治步伐相對遲滯的發(fā)展中國家或地區(qū)，間皮瘤發(fā)病高峰期可能相對后移數(shù)年至數(shù)十年。

在石棉危害認知方面，人們早已清晰地認識到“石棉肺”這一危害。長期吸入石棉粉塵后，工人會出現(xiàn)以肺部彌漫性纖維化改變（通俗地講，正常的肺泡組織逐漸被無功能的纖維組織所代替，使肺臟的正常呼吸功能逐漸破壞）為特征的全身性疾病。據(jù)2003年美國胸科協(xié)會（American Thoracic Society， ATS）官方文件，石棉肺的潛伏期多為15年以上，且石棉粉塵接觸年限大多在10～20年。隨著石棉粉塵接觸年限的增加，工人石棉肺的檢出率隨之升高：工齡為20年內(nèi)、20～29年、40年及以上的工人，其石棉肺檢出率依次為10%、73%、92%。

相較于石棉肺，公眾對石棉致癌性問題的認識還很不足。一方面，石棉相關(guān)腫瘤的發(fā)病特征造成該病不易被人們所警覺。石棉相關(guān)腫瘤的最長潛伏期可達30～40年，加之病程進展快、治療效果差、病死率高等特點，該類病患難以鑒別和確認其致病因素。另一方面，石棉相關(guān)腫瘤的診斷及其鑒別診斷工作難度大。約4%～12%的肺癌以及85%的間皮瘤可歸結(jié)于石棉粉塵的接觸。盡管國內(nèi)學(xué)術(shù)期刊已記載了眾多的肺癌和間皮瘤病例，但是就職業(yè)病上報數(shù)據(jù)而言，2010年至今，我國石棉所致肺癌和間皮瘤的累計報告病例數(shù)僅為83例。在國際癌癥研究中心（International Agency for Research on Cancer，IARC）將所有類型石棉（含溫石棉）列為致癌物的背景下，我們更應(yīng)清醒地意識到，石棉是相關(guān)腫瘤這一不可回避且嚴重降低生命和生存質(zhì)量的疾病。

石棉相關(guān)腫瘤 間皮瘤

50多年前，石棉粉塵接觸與間皮瘤發(fā)生間的關(guān)系就已確立。近10年來，歐洲呼吸協(xié)會、歐洲胸科協(xié)會、意大利學(xué)術(shù)機構(gòu)、國際間皮瘤研究組在石棉接觸工人的臨床醫(yī)學(xué)篩查、間皮瘤早期診斷指標(biāo)、疾病分型診斷及其治療方案、患者補償機制等方面提出了參考建議。我國的GBZ94-2002《職業(yè)性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)》中，也對間皮瘤診斷做出了規(guī)范要求。目前，在刊登的間皮瘤病案中，明確將其診斷為職業(yè)病的案例相對較少。

有些患者是在得知工友出現(xiàn)異常變化后就去醫(yī)院接受體檢，大部分患者因出現(xiàn)了明顯不適癥狀后才去醫(yī)院檢查。

如《肝病和消化系統(tǒng)疾病臨床與研究》雜志曾介紹一個案例。某老年男性患者，多年從事管道（含石棉材料）廢料處理。在獲知其他工友被檢出胸膜斑（即壁層胸膜上凸出的局限性纖維瘢痕斑塊，可通過胸片觀察到，可作為石棉接觸的證據(jù)）的情況下，主動去醫(yī)院就診。該患者同樣被檢出胸膜斑，但肺功能檢查正常，也無明顯臨床癥狀。15年后，該患者除胸膜斑外，出現(xiàn)了腹部腫脹癥狀，并有腹水，但腹水樣本未見腫瘤細胞，接受了腹水引流處理。此后的第3個月，被檢出腹膜脂肪層增厚征象，經(jīng)活檢確診為上皮型間皮瘤。會診評估后，不建議其手術(shù)治療，給予化療4個周期?；颊吡鲶w開始回縮，但后來病情有所惡化，最終在3年后病逝。

另外，《中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志》也曾介紹過這樣一個案例：某中年女性患者，在1980年到2008年間，從事織布、織繩工作27.5年，較為密切地接觸石棉纖維。在脫離石棉環(huán)境后2年發(fā)病。因胸悶不適而赴當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。她雖然有胸水，但胸膜穿刺活檢樣本不支持診斷腫瘤，給予常規(guī)治療，緩解后出院。一年后，該患者復(fù)診后發(fā)現(xiàn)胸膜增厚有所進展，但活檢仍未見異常，按原來診斷治療。

數(shù)月后，患者入住某職業(yè)病防治機構(gòu)就診。住院期間，患者出現(xiàn)胸悶、氣短、食欲不佳、乏力、體重下降等表現(xiàn)。職業(yè)病防治機構(gòu)在充分考慮患者的石棉接觸史（且工友出現(xiàn)石棉肺情況）以及多項檢查項目結(jié)果，建議其做CT引導(dǎo)下胸膜穿刺活檢以明確診斷。依據(jù)GBZ94-2002《職業(yè)性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)》，該患者最終被診斷為石棉所致惡性胸膜間皮瘤。

石棉肺和胸膜斑的檢出可提示工人，要注意是否曾在含石棉粉塵的作業(yè)場所工作過，且當(dāng)初作業(yè)場所石棉粉塵污染程度較為嚴重。此外，若在首次接觸石棉的20多年后，工人出現(xiàn)了胸（腹）部不適癥狀，或出現(xiàn)不明原因的胸（腹）水，應(yīng)注意自己是否得了間皮瘤。在合理、合法、有據(jù)的前提條件下，切實保障自身健康權(quán)益。

就間皮瘤病情而言，女性患者的生存率高于男性；年輕患者的生存質(zhì)量優(yōu)于老年病患；腹部間皮瘤患者的生存期較胸膜間皮瘤患者的長。此外，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療對于緩解患者病程進展有著積極意義。

防治工作是一場持久戰(zhàn)

發(fā)達國家經(jīng)驗表明，工人首次接觸石棉粉塵后的40～50年內(nèi)，其發(fā)生間皮瘤的概率將持續(xù)升高。間皮瘤患者將在未來的30年內(nèi)持續(xù)出現(xiàn)。在石棉行業(yè)整治步伐相對遲滯的發(fā)展中國家或地區(qū)，間皮瘤發(fā)病高峰期可能相對后移數(shù)年至數(shù)十年。

自上世紀(jì)的50年代，我國就開始從事石棉生產(chǎn)加工，90年代進入平穩(wěn)發(fā)展期，而后逐步開始整治或縮減，甚至停產(chǎn)。據(jù)不完全調(diào)查，石棉制品企業(yè)的石棉粉塵濃度在80年代以前均處于較高水平，隨后由于簡易防塵設(shè)施（如自制的塑料薄膜材質(zhì)防塵罩）以及降塵措施（如濕法作業(yè)）的使用，企業(yè)的石棉粉塵濃度水平大為降低。即便如此，多數(shù)監(jiān)測位點的粉塵濃度仍未能符合國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

2014年，芬蘭職業(yè)健康研究所學(xué)者關(guān)于《石棉接觸工人的醫(yī)學(xué)隨訪》的研究報道指出，即便在當(dāng)初未患有石棉相關(guān)腫瘤的石棉接觸人群中，伴大陰影（即影像學(xué)檢出的肺部異常陰影，且形態(tài)尺寸較大）的人未來死亡風(fēng)險是其他接塵者的3倍，而34.5%的死亡原因為腫瘤。因而，今后的數(shù)十年內(nèi)，石棉相關(guān)腫瘤問題將逐漸突顯出來，成為職業(yè)病防治工作的重要方面。

遏制或消除石棉相關(guān)腫瘤之策

企業(yè)應(yīng)遵守國家法律規(guī)范的相關(guān)要求，注重“以人為本”的生產(chǎn)經(jīng)營理念。企業(yè)應(yīng)落實《中華人民共和國職業(yè)病防治法》中的要求和條款，依據(jù)國家相關(guān)部委關(guān)于石棉行業(yè)準(zhǔn)入和石棉作業(yè)職業(yè)衛(wèi)生管理規(guī)范有關(guān)要求，開展石棉生產(chǎn)和加工作業(yè)。采取必要的職業(yè)衛(wèi)生防護設(shè)施，確保職業(yè)危害因素水平符合國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，定期公布作業(yè)場所職業(yè)危害因素的監(jiān)測數(shù)據(jù)。

GBZ188-2014《職業(yè)健康監(jiān)護技術(shù)規(guī)范》對石棉粉塵的上崗前職業(yè)健康檢查，在崗期間職業(yè)健康檢查，離崗時職業(yè)健康檢查做出了明確規(guī)定。企業(yè)應(yīng)認真負責(zé)地安排好職工的健康體檢工作，還應(yīng)了解，除一般癥狀詢問和體格檢查外，血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血清ALT、后前位X線高仟伏胸片或數(shù)字化攝影胸片、肺功能為實驗室和其他檢查項目中的必檢項目，不得將患有活動性肺結(jié)核病，慢性阻塞性肺病、慢性間質(zhì)性肺病、伴肺功能損害的疾病的工人安排至有石棉粉塵危害的崗位。

職工應(yīng)提高自身職業(yè)衛(wèi)生安全知識，加強自身健康保護意識。在崗和上崗前，工人認真學(xué)習(xí)有關(guān)的職業(yè)衛(wèi)生安全的法律、法規(guī)知識，正確佩戴個體防護用具，保持良好的生活習(xí)慣。離崗后，石棉粉塵接觸工人可根據(jù)自己的職業(yè)接觸史，依據(jù)GBZ188-2014《職業(yè)健康監(jiān)護技術(shù)規(guī)范》的建議，開展離崗后健康檢查。接觸石棉粉塵、工齡在10年（含10年）以下者，應(yīng)自己到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行體檢，建議堅持10年；接觸石棉粉塵工齡在10年者，建議堅持體檢21年；若接塵工齡在5年（含5年）以下者，且接塵濃度達到國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（0.8 mg/m3）可以不體檢。如有身體不適，應(yīng)盡早就診，以免錯過疾病早期診斷的時機。

自1980年第6期《勞動保護》雜志發(fā)表的題為《農(nóng)民工手紡石棉危害嚴重》的調(diào)查報告以來，我國積極應(yīng)對石棉健康危害問題，特別是在限（禁）用石棉、石棉行業(yè)管理、降低石棉職業(yè)接觸限值、職業(yè)健康監(jiān)護以及職業(yè)病監(jiān)測方面取得了成效。如今，與全球石棉健康危害防治發(fā)展趨勢類似，我國石棉相關(guān)疾病防治工作，不但需考慮到石棉肺患者的診斷和康復(fù)內(nèi)容，而且還應(yīng)關(guān)注石棉所致肺癌或間皮瘤的早期診斷和5年生存率問題，為石棉接觸人群的健康與安全保駕護航。

（本文作者系北京大學(xué)博士生、浙江省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 助理研究員）

編輯 包冬冬