臨床本科醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)狀及對(duì)策分析

楊海燕　馮慧芬　靳榮榮

(1.鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 流行病學(xué)教研室　河南 鄭州　450052； 2.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 科教科　河南 鄭州　450000)

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臨床本科醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)狀及對(duì)策分析

楊海燕1馮慧芬2靳榮榮1

(1.鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 流行病學(xué)教研室河南 鄭州450052； 2.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 科教科河南 鄭州450000)

【摘要】目的了解“5+3”醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式下實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)況，發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)存在的問題，為提高臨床教學(xué)質(zhì)量及培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才提供相應(yīng)對(duì)策。方法以在鄭州大學(xué)第一、第二及第五附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制2010級(jí)229名畢業(yè)生為研究對(duì)象開展問卷調(diào)查，采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果229名臨床實(shí)習(xí)生中，215名(93.8%)完成了問卷調(diào)查。20.9%的實(shí)習(xí)生對(duì)現(xiàn)行“5+3”醫(yī)學(xué)模式不了解；38.1%的學(xué)生認(rèn)為“5+3”模式下臨床實(shí)習(xí)很有必要；57.2%的醫(yī)學(xué)生希望專業(yè)學(xué)位研究生教育。在臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)中，參加過“示范性教學(xué)查房”“專題講座”“經(jīng)典病案討論”的研究對(duì)象分別占74.9%、77.7%及69.8%；接受過“診斷思維能力訓(xùn)練”“某一教學(xué)內(nèi)容的專業(yè)實(shí)訓(xùn)”“醫(yī)患溝通技巧”和“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”培訓(xùn)的研究對(duì)象依次為46.5%、51.2%、44.7%和44.7%。臨床帶教師資主要為主治醫(yī)師(77.2%)。在臨床實(shí)踐考核內(nèi)容中，接受過病歷書寫質(zhì)量考核和臨床基本技能考核所占的比例分別為77.2%和73.5%。臨床實(shí)習(xí)后，73.0%的學(xué)生認(rèn)為自己能熟悉或者了解臨床基本操作。在臨床工作中，認(rèn)為自己缺乏敢于動(dòng)手的勇氣和理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力的醫(yī)學(xué)生所占的比例分別為56.3%和53.0%。結(jié)論醫(yī)學(xué)生對(duì)“5+3”模式的認(rèn)知欠缺；現(xiàn)有臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)開展不全面；臨床帶教師資力量薄弱；醫(yī)院教學(xué)管理部門考核管理力度不夠。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)學(xué)實(shí)踐；教學(xué)現(xiàn)狀；影響因素

近年來隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革不斷深化，5 a醫(yī)學(xué)院校教育結(jié)合3 a住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已成為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的主流模式。醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)將所學(xué)的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，該階段是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生具備獨(dú)立臨床思維和基本臨床技能的關(guān)鍵階段，是醫(yī)學(xué)生人生觀、價(jià)值觀、道德觀培育的重要時(shí)期，是成為一名合格臨床醫(yī)生必備的關(guān)鍵階段。此外，當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式已從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，患者的維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系不斷復(fù)雜化，從而使醫(yī)學(xué)生實(shí)踐操作機(jī)會(huì)大為減少，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)諸多問題的產(chǎn)生，制約了臨床教學(xué)質(zhì)量的提高。論文通過對(duì)當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式下臨床實(shí)踐教學(xué)的認(rèn)知現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，分析臨床實(shí)踐教學(xué)存在的問題，從而為提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和實(shí)踐操作能力，提高臨床教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才提出積極有效的對(duì)策。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取在鄭州大學(xué)第一、第二及第五附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)的2010級(jí)臨床醫(yī)學(xué)五年制本科畢業(yè)生共229名。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：已在醫(yī)院實(shí)習(xí)半年以上，對(duì)該醫(yī)院的臨床教學(xué)情況較為了解且能夠完成臨床實(shí)習(xí)者。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)為：漏填或者錯(cuò)填1個(gè)及1個(gè)以上問題者。本次調(diào)查共發(fā)放問卷229份，全部收回，有效問卷為215份，有效率為93.8%。

1.2調(diào)查方法根據(jù)目前臨床教學(xué)醫(yī)院的實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)況設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。主要內(nèi)容包括：調(diào)查對(duì)象基本信息；“5+3”模式認(rèn)知情況；讀研與就業(yè)情況；臨床實(shí)習(xí)必要與否的認(rèn)知情況；臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)和接受臨床實(shí)踐培訓(xùn)情況；帶教老師情況；考核方法和考核內(nèi)容；臨床實(shí)習(xí)的自我評(píng)價(jià)等。實(shí)施調(diào)查前，醫(yī)院管理人員對(duì)研究對(duì)象說明調(diào)查目的，務(wù)必使其認(rèn)真對(duì)待，且當(dāng)場(chǎng)發(fā)放當(dāng)場(chǎng)收回，確保調(diào)查質(zhì)量。

1.3統(tǒng)計(jì)分析利用Epidate 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)進(jìn)行雙遍錄入，采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述分析。

2結(jié)果

2.1研究對(duì)象基本情況215名研究對(duì)象均為2010級(jí)五年臨床本科畢業(yè)生，其中男生96人，占44.7%，女生119人，占55.3%；年齡主要集中在23～25歲；家庭所在地為農(nóng)村者占46.0%，其次是縣區(qū)、市區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)(城鄉(xiāng)結(jié)合部)，山區(qū)者為1.4%；研究對(duì)象的家庭月平均經(jīng)濟(jì)收入在2 000元以下、2 000～4 000元及4 001～6 000元的家庭所占的比例總共為83.7%，家庭月平均經(jīng)濟(jì)收入在8 000～10 000元者所占的比例為2.8%。

2.2臨床實(shí)踐教學(xué)認(rèn)知現(xiàn)況①“5+3”模式的認(rèn)知狀況：研究對(duì)象對(duì)“5+3”模式非常了解的占1.4%，比較了解22.8%，基本了解54.9%，不了解的占20.9%。有61%的研究對(duì)象能正確認(rèn)識(shí)“5+3”模式中“3”是指“3 a住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育”。②5 a本科畢業(yè)后可能的去向：57.2%的研究對(duì)象選擇讀專業(yè)學(xué)位碩士，其次分別為進(jìn)醫(yī)院工作(27.0%)、讀科學(xué)學(xué)位碩士(23.3%)、與醫(yī)學(xué)有關(guān)的工作(6.0%)、出國(guó)深造(5.1%)，其他去向如考公務(wù)員的研究對(duì)象所占的比例為8.4%。③臨床實(shí)習(xí)必要性認(rèn)知：在“5+3”模式下，有38.1%的研究對(duì)象認(rèn)為臨床實(shí)習(xí)“很有必要”，認(rèn)為“有一定必要”的占46.5%，15.3%研究對(duì)象認(rèn)為臨床實(shí)習(xí)“可有可無(wú)”或者“沒有必要”。本次調(diào)查顯示，有46.0%的研究對(duì)象認(rèn)為即使報(bào)考科學(xué)學(xué)位研究生從事基礎(chǔ)科學(xué)研究工作，仍“很有必要”參與臨床實(shí)習(xí)；46.0%的研究對(duì)象認(rèn)為“有一定必要”；有8.0%的研究對(duì)象認(rèn)為臨床實(shí)踐“可有可無(wú)”或者“沒有必要”。調(diào)查發(fā)現(xiàn)18.6%的研究對(duì)象認(rèn)為專業(yè)學(xué)位和科學(xué)學(xué)位研究生入學(xué)考試實(shí)踐技能有所區(qū)別“沒有必要”或者“可有可無(wú)”，81.4%的研究對(duì)象認(rèn)為“很有必要”或者“有一定必要”。

2.3臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)現(xiàn)況①臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)的參加情況：結(jié)果表明，參加過“示范性教學(xué)查房”“專題講座”“經(jīng)典病案討論”的研究對(duì)象分別占74.9%、77.7%及69.8%；37.7%的學(xué)生參加過“師生座談會(huì)”；參加過“臨床技能操作競(jìng)賽”的學(xué)生僅為26%；1%的學(xué)生還參加過其他臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)，如PBL教學(xué)。②臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)中接受培訓(xùn)情況：77.2%的學(xué)生都接受過臨床基本技能培訓(xùn)，接受過“診斷思維能力訓(xùn)練”“某一教學(xué)內(nèi)容的專業(yè)實(shí)訓(xùn)”“醫(yī)患溝通技巧”和“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”培訓(xùn)的研究對(duì)象依次為46.5%、51.2%、44.7%和44.7%。

2.4臨床實(shí)踐過程中帶教老師情況研究對(duì)象帶教老師為主治醫(yī)師的所占比例為77.2%，其次是住院醫(yī)師及副主任醫(yī)師，分別為14.7%和4.20%，帶教老師為總住院醫(yī)師及主任醫(yī)師的所占比例最低(3.9%)。

2.5臨床實(shí)踐考核方法68.8%的研究對(duì)象在臨床實(shí)踐過程中都接受出科考核；其次為畢業(yè)考核，所占比例為41.9%；過程考核和階段考核所占比例較低，分別為24.7%和18.1%。在臨床實(shí)踐考核內(nèi)容中，大多數(shù)學(xué)生均接受過病歷書寫質(zhì)量考核(77.2%)和臨床基本技能考核(73.5%)，而醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核、臨床診斷思維能力考核和臨床操作理論知識(shí)考核雖有涉及，但是范圍不廣，所占的比例分別為34.9%、33.0%及49.3%。

2.6臨床實(shí)踐自我評(píng)價(jià)①臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后認(rèn)為自己臨床技能達(dá)到的水平分布情況：認(rèn)為自己能夠“掌握或者熟練掌握臨床基本操作技能”的研究對(duì)象占26.9%，有41.4%的研究對(duì)象能夠“熟悉臨床基本操作技能”，而其余31.6%的研究對(duì)象臨床技能能夠達(dá)到的水平僅僅是“了解”。②臨床工作中自己缺乏的能力分布情況：56.3%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為自己缺乏“敢于動(dòng)手的勇氣”，其次是“理論與實(shí)踐結(jié)合的能力”，所占比例為53.0%；均有不等比例的學(xué)生認(rèn)為自己缺乏除此以外的其他工作能力。

3討論

3.1臨床實(shí)踐教學(xué)存在的問題①“5+3”模式及臨床實(shí)習(xí)必要性認(rèn)知欠缺。2011年12月，教育部和衛(wèi)生部共同召開全國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革工作會(huì)議并達(dá)成一致意見：5 a院校教育加上3 a住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或者全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)將成為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的主流模式[1]。本研究顯示仍有研究對(duì)象不關(guān)注現(xiàn)行醫(yī)療政策，對(duì)該模式了解很少，甚至有17%的學(xué)生認(rèn)為“5+3”模式下醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床實(shí)習(xí)“可有可無(wú)”或者“沒有必要”。他們認(rèn)為在現(xiàn)行醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式下，5 a本科畢業(yè)后都要參加3 a住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或者3 a臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育，到那時(shí)再好好實(shí)習(xí)也不遲，所以才導(dǎo)致他們出現(xiàn)思想偏差。②考研就業(yè)對(duì)臨床實(shí)習(xí)影響。 隨著醫(yī)學(xué)教育和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)院對(duì)入職人員的要求越來越高，就業(yè)形勢(shì)愈發(fā)嚴(yán)峻，使相當(dāng)比例的醫(yī)學(xué)生選擇考研。考研的學(xué)生會(huì)利用這段時(shí)間參加考研培訓(xùn)班，而不打算考研或者考研失利的學(xué)生就會(huì)花大量的時(shí)間參加各種招聘會(huì)，從而對(duì)臨床實(shí)習(xí)產(chǎn)生影響[2]。③臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)開展不全面，臨床能力訓(xùn)練不足。研究發(fā)現(xiàn)，“示范性教學(xué)查房”“專題講座”“經(jīng)典病案討論”涉及面較廣，僅少部分學(xué)生參加過“臨床技能操作競(jìng)賽”及“師生座談會(huì)”，說明各個(gè)科室對(duì)臨床技能操作重視程度不一，帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)生思想態(tài)度的關(guān)心程度不一。在臨床實(shí)踐教學(xué)培訓(xùn)中，接受過“臨床基本技能訓(xùn)練”的研究對(duì)象較多，而接受過“臨床診斷思維能力訓(xùn)練”“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)”的研究對(duì)象僅約一半。臨床基本技能、臨床診斷思維、醫(yī)患溝通技巧及良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)都是成為一個(gè)合格臨床醫(yī)師不可或缺的條件。由此說明在臨床實(shí)習(xí)中，實(shí)習(xí)醫(yī)生并沒有經(jīng)歷全面的培訓(xùn)，在某些方面還比較欠缺，這勢(shì)必對(duì)今后發(fā)展造成不利。④臨床帶教師資力量薄弱。在本次調(diào)查研究中，臨床實(shí)踐過程中帶教老師主要為主治醫(yī)師和住院醫(yī)師，其次為副主任醫(yī)師，總住院醫(yī)師及主任醫(yī)師居末，還有不少學(xué)生反應(yīng)他們的帶教老師是研究生。在臨床實(shí)習(xí)中，帶教老師繁重的醫(yī)療任務(wù)及科研工作勢(shì)必會(huì)影響臨床代教質(zhì)量。⑤醫(yī)院教學(xué)管理部門考核管理力度不夠。目前絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校未建立客觀有效的臨床教學(xué)評(píng)價(jià)體系，臨床技能考核成績(jī)占總考核成績(jī)的比例較少，臨床技能考核主要以筆試的形式進(jìn)行，并未進(jìn)行實(shí)踐操作考核[3]。這樣的考核制度不能系統(tǒng)體現(xiàn)學(xué)生在整個(gè)實(shí)習(xí)期間的實(shí)習(xí)態(tài)度、診斷思維能力、實(shí)踐操作能力、醫(yī)患溝通等綜合素質(zhì)，造成學(xué)生重知識(shí)輕運(yùn)用、重理論輕實(shí)踐、重筆試輕操作，對(duì)臨床實(shí)習(xí)的重視程度不夠。⑥臨床實(shí)習(xí)的自我評(píng)價(jià)較低。不少調(diào)查對(duì)象認(rèn)為自己缺乏敢于動(dòng)手的勇氣及理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，還有22%認(rèn)為自己缺乏醫(yī)患溝通技巧，這與臨床實(shí)習(xí)過程中教學(xué)資源相對(duì)缺乏有關(guān)。隨著醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模的擴(kuò)大，臨床醫(yī)生不僅負(fù)責(zé)本科生的教學(xué)，還要指導(dǎo)研究生、進(jìn)修生及規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師的臨床工作，導(dǎo)致本科實(shí)習(xí)生很少有機(jī)會(huì)親自動(dòng)手操作。

3.2提升臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量建議①積極引導(dǎo)學(xué)生，正確處理考研、就業(yè)與實(shí)習(xí)的關(guān)系。我國(guó)5 a本科醫(yī)學(xué)教育中，臨床實(shí)習(xí)集中在最后一年，導(dǎo)致考研、就業(yè)和臨床實(shí)習(xí)在時(shí)間上發(fā)生沖突。因此要引導(dǎo)學(xué)生合理地解決三者之間的矛盾，提高學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)客觀正確的認(rèn)識(shí)，提高實(shí)習(xí)生考研就業(yè)的成功率。在確保充足實(shí)習(xí)時(shí)間的前提下，可考慮取消寒暑假，使實(shí)習(xí)生提前進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，同時(shí)給予考研或者找工作的學(xué)生兩個(gè)月的自由支配時(shí)間。這樣既保證了臨床教學(xué)質(zhì)量，又能夠提高醫(yī)學(xué)生考研率和就業(yè)率。②豐富臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)，加強(qiáng)臨床能力訓(xùn)練和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)應(yīng)多樣化，不僅局限于示范性教學(xué)查房、專題講座、經(jīng)典病案討論上，還要定期開展師生座談會(huì)，并要注重臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)質(zhì)量的提高。通過師生座談會(huì)，帶教老師可以了解學(xué)生的思想動(dòng)態(tài)及臨床專業(yè)知識(shí)的掌握情況，有針對(duì)性的制定實(shí)習(xí)計(jì)劃，逐步將診斷思維理念融入到日常實(shí)習(xí)教學(xué)中。帶教老師還可以采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem-based learning，PBL)開展臨床教學(xué)活動(dòng)[4]，調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，營(yíng)造良好的實(shí)習(xí)氛圍，促進(jìn)其臨床能力的提高；通過案例分析、床旁教學(xué)、專題講座的形式等傳授學(xué)生醫(yī)患溝通的技巧[5]。③加強(qiáng)臨床帶教師資隊(duì)伍建設(shè)。臨床帶教老師的師資力量是決定實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)效果的關(guān)鍵。實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制的建立和實(shí)施是提高臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和臨床技能的一種行之有效的措施[6]。醫(yī)院教學(xué)管理部門應(yīng)遴選綜合能力及素質(zhì)良好的醫(yī)生擔(dān)任實(shí)習(xí)生導(dǎo)師，能夠針對(duì)學(xué)生具體情況對(duì)學(xué)生進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)、因材施教[7]。④增加臨床教學(xué)設(shè)施建設(shè)，擴(kuò)大教學(xué)資源。將臨床科室和臨床教研室有機(jī)結(jié)合，完善臨床教學(xué)設(shè)施是提高醫(yī)學(xué)生臨床操作能力的重要途徑。實(shí)習(xí)教學(xué)醫(yī)院應(yīng)重視臨床教學(xué)，加大對(duì)臨床教學(xué)的投資力度，不斷加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和現(xiàn)代教學(xué)設(shè)備的建設(shè)。這是對(duì)臨床教學(xué)資源強(qiáng)有力的補(bǔ)充，可以為實(shí)習(xí)生提供獲得臨床知識(shí)的途徑和更多的模擬實(shí)踐操作機(jī)會(huì)，以滿足實(shí)習(xí)生臨床診斷思維能力和基本能力培訓(xùn)的需要。在發(fā)達(dá)國(guó)家，模擬實(shí)驗(yàn)室在實(shí)習(xí)生臨床操作訓(xùn)練以及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中已經(jīng)普遍存在[8]。⑤規(guī)范考核管理，嚴(yán)格執(zhí)行考核制度。醫(yī)院教學(xué)管理部門應(yīng)積極尋求并建立客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)習(xí)考核制度，改變目前實(shí)習(xí)出科考核僅由帶教老師及科室主任簽字的不正規(guī)形式。院校應(yīng)該把學(xué)生整個(gè)學(xué)習(xí)和工作過程納入到考核體系，加強(qiáng)學(xué)生在整個(gè)學(xué)習(xí)期間的實(shí)習(xí)態(tài)度、臨床診斷思維能力、臨床實(shí)踐操作技能、醫(yī)患溝通等方面的考核比例，最終實(shí)現(xiàn)“學(xué)校-醫(yī)院-科室”三位一體的管理體系，提高醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)的重視程度，將考核落到實(shí)處。

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基金項(xiàng)目：5+3”模式下醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)改革的探索與研究

通訊作者：馮慧芬，E-mail：huifen.feng@163.com。

【中圖分類號(hào)】G 642

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.029

(收稿日期：2015-11-20)

(2014XJGLX048 鄭州大學(xué)教學(xué)改革重點(diǎn)項(xiàng)目)。