胃癌術(shù)后鼻腸管堵塞的原因及護(hù)理研究進(jìn)展

顧曉英，李　培

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胃癌術(shù)后鼻腸管堵塞的原因及護(hù)理研究進(jìn)展

顧曉英，李培

重點(diǎn)綜述了胃癌術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)時鼻腸管堵塞的原因分析及護(hù)理進(jìn)展,便于更好地指導(dǎo)術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理,保證鼻腸管的暢通,為病人手術(shù)后提供足夠的營養(yǎng)支持,減少因堵管而影響術(shù)后康復(fù)及重復(fù)插管給病人帶來的痛苦。

胃癌;手術(shù);鼻腸管;堵塞；腸內(nèi)營養(yǎng)；護(hù)理

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤,多數(shù)胃癌病人在求治時大多伴有不同程度的營養(yǎng)不良和免疫功能低下,可達(dá)52%～60%[1]。術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷、禁食,加之腫瘤長期消耗,機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài),致使胃腸功能恢復(fù)延遲,營養(yǎng)狀況下降,機(jī)體處于負(fù)氮平衡[2]。國內(nèi)外指南[3-4]推薦：只要病人胃腸道功能完整或具有部分胃腸道功能,首選腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療能促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),改善營養(yǎng)代謝，減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。現(xiàn)將胃癌術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)時堵管的原因分析及護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1　鼻腸管堵塞的原因

1.1鼻腸管的管徑小、材質(zhì)柔軟胃癌術(shù)后病人使用鼻腸管,由于其管徑較小,營養(yǎng)液、食物和藥物顆粒等均易附著、沉積于管壁,從而造成管腔的堵塞[6]。術(shù)中鼻腸管置入空腸,由于空腸的生理結(jié)構(gòu)彎曲較多,一方面會降低營養(yǎng)液的流量和滴速,另一方面因?yàn)椴馁|(zhì)較軟,容易彎折,繼而引發(fā)堵管。

1.2術(shù)后未確認(rèn)鼻腸管是否在位胃癌手術(shù)后由于胃腸道重建,胃腸運(yùn)動和構(gòu)造發(fā)生了改變,術(shù)中鼻腸管的位置未在術(shù)后及時行X線或者造影檢查來確認(rèn)位置[7],可能會忽視營養(yǎng)管末端在腸道內(nèi)扭曲反折甚至打結(jié)等情況。

1.3置管時間長由于胃癌術(shù)后長期禁食,置管時間會比普通導(dǎo)管長,堵管的概率也會相應(yīng)地增加。劉素娥等[8]認(rèn)為留置十二指腸營養(yǎng)管或空腸營養(yǎng)管時間較長時(超過12 d)發(fā)生堵管的概率明顯增加。而且相對于白天,堵管時間大多數(shù)發(fā)生在晚上或者是第2天的早上,可能是由于白天沖洗管道的次數(shù)較多,而晚上間隔的時間則較長,不能很好地沖洗掉管壁附著的沉淀物有關(guān)。

1.4腸內(nèi)營養(yǎng)液制劑的選擇胃癌術(shù)后病人通常選用的營養(yǎng)液為能全力。能全力是整蛋白含膳食纖維配方,此類制劑顆粒大,易增加黏稠度,會造成管腔內(nèi)營養(yǎng)液沉淀或腸內(nèi)黏液凝結(jié)而引起堵管[9]。王麗[7]還指出配好的營養(yǎng)液在容器中懸掛的時間不應(yīng)超過8 h,配制時間過久食物可能變質(zhì)凝固,易導(dǎo)致堵管。在泵注營養(yǎng)液之前或過程中未將營養(yǎng)液充分搖勻也可能導(dǎo)致營養(yǎng)液中沉積物的蓄積。

1.5輸注藥物與食物或營養(yǎng)液配伍不當(dāng)胃癌術(shù)后病人不能經(jīng)口服用藥物,需由鼻腸管內(nèi)注入。Hu等[10]認(rèn)為：管飼的食物及藥物,特別是藥物粉末是造成管腔堵塞的常見原因。麻玉秀等[11]指出：口服藥的膠囊藥皮有時無法碾碎,經(jīng)鼻飼管給藥時會造成堵管。食物殘?jiān)头鬯椴蝗乃幬锼槠瑒t易黏附于管腔內(nèi),或是藥物與膳食不相容造成混合液凝固[12],又或者一些藥物與營養(yǎng)制劑相互作用致凝結(jié)沉淀[13],在破壞營養(yǎng)制劑的穩(wěn)定性、降低藥物療效的同時,也增加了鼻飼管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。

1.6輸注方式與速度不當(dāng)重力滴注過程中因?yàn)槟c內(nèi)營養(yǎng)液比較黏稠,會因?yàn)椴∪梭w位活動而發(fā)生變化,速度不易控制,故容易引起堵管[14]。有研究指出胃癌術(shù)后持續(xù)泵入營養(yǎng)液方法的病人營養(yǎng)管堵管的發(fā)生率要低于重力滴入法[15]。在早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)輸注時,輸注速度(<50 mL/h)較慢,也容易引起堵管[16]。

1.7護(hù)理人員自身因素和健康宣教不到位由于臨床護(hù)理工作的繁忙,加上缺少臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士對鼻腸管護(hù)理的方法掌握不夠全面,個別護(hù)士在注入藥物和食物后未按要求嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)范,致使食物、藥物和營養(yǎng)液附著在管壁上堆積堵管。另外，部分護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識淡薄,工作責(zé)任心欠強(qiáng),如輸注營養(yǎng)液前未沖洗管路、輸注時未嚴(yán)密觀察管路的暢通情況,都會導(dǎo)致營養(yǎng)管堵塞。

2　鼻腸管堵塞的預(yù)防和護(hù)理

2.1鼻腸管的選擇根據(jù)手術(shù)情況,選擇適合病人的鼻腸管,術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)時加強(qiáng)管道的護(hù)理,保證通暢,定時觀察營養(yǎng)管情況,如有異常及時處理。

2.2鼻腸管位置的判定胃癌術(shù)后需定期觀察營養(yǎng)管有無移位、反折等,可以利用pH試紙測量pH值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)更為可靠,因?yàn)槲复蟛炕蛉盖谐g(shù)后,營養(yǎng)管置于吻合口遠(yuǎn)端腸管40 cm,因此回抽液往往含有膽汁成分,其pH值大于6～7[17],如果營養(yǎng)管在胃內(nèi),則pH值范圍在1～4[18]。對于可疑腸內(nèi)段反折的病人,可以通過X線下透視觀察,有研究表明鼻腸管為聚氨酯材料,不透X線,導(dǎo)管的影像學(xué)特點(diǎn)非常清晰,能準(zhǔn)確地為醫(yī)護(hù)人員提供導(dǎo)管滴注不通暢的理論依據(jù)及客觀指標(biāo)[19]。

2.3鼻腸管固定由于鼻腸管放置時間較長,需要每4 h檢查營養(yǎng)管位置1次,測量外露部分的長度[20],做好記錄。固定管道的膠布如出現(xiàn)潮濕、污染、脫落等及時更換。

2.4正確選擇及配制營養(yǎng)液制劑鼻空腸營養(yǎng)不同于胃內(nèi)營養(yǎng),因?yàn)榭漳c內(nèi)無胃酸的殺菌作用,所以對營養(yǎng)液的配方、濃度及無污染要求相對較高,要求按靜脈輸注標(biāo)準(zhǔn)操作[21]。輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時必須保證無渣,由專人在專用配置室內(nèi)配制,自制的營養(yǎng)液必須用無菌紗布進(jìn)行過濾。粉劑用滅菌注射用水溶解,經(jīng)攪拌機(jī)攪拌均勻后裝入滅菌空瓶中待用[22]。如自行配制營養(yǎng)液,每次僅配制當(dāng)日量,4 ℃保存。營養(yǎng)液制劑應(yīng)定時搖勻,避免長時間輸注后營養(yǎng)液沉淀造成堵塞。

2.5準(zhǔn)確輸注藥物口服藥物經(jīng)營養(yǎng)管注入時,應(yīng)充分碾碎研磨并溶解,灌注藥物前應(yīng)熟悉化學(xué)成分,防止多種藥物發(fā)生不良反應(yīng),出現(xiàn)凝塊[6]。臨床中常發(fā)現(xiàn)難以溶于水的糖衣和腸衣片,可將其溶解于微酸性液體中(如含有維生素C的果汁),溶有藥物的液體必須在30 min內(nèi)管飼。如需要輸注中藥時,需用紗布過濾中藥殘?jiān)?必須和其他藥物分開輸注,間隔30 min后方可輸注其他藥物。

2.6合理規(guī)范輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液

2.6.1輸注方式臨床上胃癌術(shù)后進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時均使用腸道營養(yǎng)泵持續(xù)勻速地輸注營養(yǎng)液,有利于降低堵管的發(fā)生率。有研究表明：針對胃癌術(shù)后經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)液選擇應(yīng)用營養(yǎng)泵、加溫器持續(xù)恒溫的輸注營養(yǎng)液的方式較重力滴入腸內(nèi)營養(yǎng)液的方式明顯降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。

2.6.2輸注時間和速度在輸注時間的選擇上,康春華[23]對80例病人進(jìn)行的研究認(rèn)為,營養(yǎng)泵24 h均勻持續(xù)滴注不易發(fā)生堵管。輸注速度應(yīng)遵循先慢后適度加快并控制在60 mL/h～120 mL/h的原則。1篇RCT[24]、1篇回顧性研究[25]文獻(xiàn)指出胃癌術(shù)后應(yīng)當(dāng)在病人返回病房時,由護(hù)士立即用溫開水50 mL沖洗鼻腸管,以沖洗在手術(shù)中插管帶來的胃液及膽汁、腸液等黏液。

2.6.3輸注濃度和量遵循“濃度由低到高、容量由少到多”的原則。第1天給予5%葡萄糖水500 mL(30 mL/h);若無不適,第2天即給予百普力500 mL(50 mL/h);若無不適再逐日增加量和濃度,先增加量,后增加濃度,兩者不可同時增加。營養(yǎng)液輸注的溫度一般以35 ℃～37 ℃為宜,寒冷季節(jié)輸注時應(yīng)先加溫[22]。

2.6.4沖洗方式2009年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)的指南推薦：每4 h用30 mL水沖洗管道,每次中斷喂養(yǎng)前后用30 mL水沖洗管道,能避免管道堵塞[26]。有研究指出采用40 ℃～42 ℃溫開水脈沖式?jīng)_管方式能有效地降低腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)管的堵管率[27]。相對于勻速推注溫開水沖管,金月紅等[28]采用改良脈沖式?jīng)_管法,有效降低了營養(yǎng)管堵塞的發(fā)生率。陳春蓮[29]則特別強(qiáng)調(diào)沖洗時避免用大號注射器抽吸管道,以免因吸入腸黏液而導(dǎo)致管道堵塞。

2.6.5封管方式每次營養(yǎng)液輸注完畢后先以脈沖方式?jīng)_管再正壓封管,可以減少營養(yǎng)液在導(dǎo)管末端凝結(jié)堵塞導(dǎo)管的機(jī)會[30]。對超過100 例的人群進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)認(rèn)為,營養(yǎng)液輸注完畢后,采用米曲菌胰酶封管可有效減少堵管發(fā)生[31]。

2.7提高護(hù)理人員自身專業(yè)素質(zhì)和健康宣教能力①護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理流程,保持營養(yǎng)管通暢,防止管道扭曲、堵塞。做好病人的鼻腔護(hù)理,經(jīng)常移動營養(yǎng)管,防止?fàn)I養(yǎng)管長時間壓迫鼻黏膜,發(fā)生壓迫綜合征。輸注營養(yǎng)液過程中,應(yīng)經(jīng)常巡視病人,密切觀察輸注過程中有無堵管及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理人員需定時進(jìn)行自我學(xué)習(xí),通過學(xué)習(xí)增長相關(guān)知識和經(jīng)驗(yàn)。②在行腸內(nèi)營養(yǎng)前,做好病人和家屬的健康教育,培養(yǎng)病人注重檢查營養(yǎng)管是否打折的習(xí)慣,提高病人的自我護(hù)理意識。向病人講明擬應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類、灌注方法,指導(dǎo)管飼前后沖管方法及出現(xiàn)堵管后的初步處理。同時介紹典型成功病例,以增強(qiáng)病人的信心[32]。

2.8鼻腸管堵塞后的處理出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞時,首先嘗試用溫開水行“壓力沖洗”和“負(fù)壓抽吸”交替進(jìn)行的方法,同時用手反復(fù)捏擠體外部分管道,并調(diào)整病人體位,不可驟加壓力以免管道破裂。如若沖洗不成功,Marcuard等[33]認(rèn)為碳酸氫鈉加胰酶進(jìn)行沖管的效果優(yōu)于單獨(dú)使用胰酶。最后嘗試用導(dǎo)絲、內(nèi)鏡導(dǎo)管或內(nèi)鏡細(xì)胞刷進(jìn)行疏通[34-35],提高了堵塞喂養(yǎng)管的復(fù)通率,值得臨床推廣應(yīng)用。

3　小結(jié)與展望

營養(yǎng)不良是胃大部切除或全胃切除中不可避免的并發(fā)癥之一。主要原因可能為胃腸道生理狀態(tài)的破壞、腫瘤負(fù)荷、殘胃吸收功能不良等[36-37]。研究表明:對于因腫瘤而行部分或全胃切除的病人,單純經(jīng)口飲食不能滿足機(jī)體恢復(fù)的需要,故術(shù)后及時給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持是非常重要的[37-38]。目前采用的營養(yǎng)支持途徑中,腸內(nèi)營養(yǎng)已被認(rèn)定為營養(yǎng)支持的首選[39]。它符合生理特點(diǎn),能改善腸黏膜的結(jié)構(gòu)與功能,減輕應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)膽汁分泌和胃腸蠕動,提高病人免疫功能,降低感染性并發(fā)癥,促進(jìn)病人康復(fù)[40-41]。但據(jù)報(bào)道腸內(nèi)營養(yǎng)管堵塞國內(nèi)發(fā)生率高達(dá)62.9%[42],所以鼻腸管的護(hù)理是成功施行腸內(nèi)營養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。在整個腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理過程中,保持營養(yǎng)管的通暢,做好營養(yǎng)管的固定,嚴(yán)格控制營養(yǎng)液的輸注速度、溫度和輸注量,及時處理不良反應(yīng)以及重視心理護(hù)理,是腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理的重要措施,而其中保持營養(yǎng)管通暢,是保證腸內(nèi)營養(yǎng)得以有效應(yīng)用的關(guān)鍵因素。

綜上所述,相對于鼻腸管堵塞的處理,有效的預(yù)防措施更為重要。對于喂養(yǎng)管的堵塞,要做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)和早處理。一般情況下,嚴(yán)格掌握鼻飼藥物的配伍禁忌、選擇合適的營養(yǎng)液、保證無渣輸注、及時有效沖洗鼻腸管以及運(yùn)用正確的方式封管等能夠顯著降低營養(yǎng)管堵塞的發(fā)生率。結(jié)合以上針對胃癌術(shù)后鼻腸管堵塞的原因分析和護(hù)理進(jìn)展,希望今后在臨床工作中能夠有所借鑒,通過循證護(hù)理的方法來構(gòu)建鼻腸管堵塞的集束化策略,從而降低堵管的發(fā)生率,減輕病人通管和重復(fù)插管的痛苦,保證營養(yǎng)的攝入,促進(jìn)康復(fù)。

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(本文編輯孫玉梅)

Causative analysis and nursing research progress on nasointestinal tube obstruction in patients with postoperative gastric cancer

Gu Xiaoying,Li Pei

(Shanghai General Hospital,Shanghai 200080 China)

This paper reviewed the causative analysis and nursing research progress on nasointestinal tube obstruction in patients with postoperative gastric cancer when enteral nutrition,in order to provide guidance for better enteral nutrition and nursing;ensure the smooth flow of nasal intestine;provide adequate postoperative nutrition support for patients;and reduce pain caused by plugging affecting postoperative recovery and repeated cannula in the patients.

gastric cancer;surgery;nasal intestine;blockage;enteral nutrition;care

顧曉英,護(hù)師,本科，單位:200080,上海市第一人民醫(yī)院;李培單位:210002,中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院。

R473.73

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.003

1009-6493(2016)10A-3463-04

2016-02-16;

2016-09-05)

引用信息顧曉英，李培.胃癌術(shù)后鼻腸管堵塞的原因及護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2016，30(10A)：3463-3466.