復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的非解剖性修復(fù)

柴斌　皇甫小橋　趙金忠

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復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的非解剖性修復(fù)

柴斌皇甫小橋趙金忠

復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位是創(chuàng)傷性盂肱關(guān)節(jié)前脫位的常見(jiàn)后遺癥，首次脫位造成的解剖結(jié)構(gòu)損傷和異常是后續(xù)脫位的主要原因。這些解剖異常主要包括前方關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體損傷(Bankart損傷)、肩胛盂骨缺損(骨性Bankart損傷)、肱骨頭凹陷性骨折(Hill-Sachs損傷)等。理論上，進(jìn)行解剖修復(fù)是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要措施。但許多情況下解剖修復(fù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)或不適宜進(jìn)行解剖修復(fù)，非解剖性修復(fù)始終是復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位治療中的常見(jiàn)選項(xiàng)。部分非解剖性修復(fù)甚至能取得比解剖修復(fù)更好的效果。非解剖性修復(fù)主要包括針對(duì)前側(cè)結(jié)構(gòu)缺陷的喙突轉(zhuǎn)移術(shù)、肩胛下肌短縮術(shù)、肩胛下肌靜態(tài)化，以及針對(duì)后側(cè)結(jié)構(gòu)缺陷的肌腱填充術(shù)、肱骨頭旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等。該文對(duì)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的非解剖性修復(fù)作一綜述。

盂肱關(guān)節(jié)；復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位；病理機(jī)制；手術(shù)治療；非解剖性修復(fù)

狹義的肩關(guān)節(jié)即指由肩胛盂、肱骨頭和連接兩者的關(guān)節(jié)囊韌帶組成的盂肱關(guān)節(jié)。肩胛盂關(guān)節(jié)面小而淺，其面積僅占肱骨頭面積的30%[1]，關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛薄弱導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度較大，同時(shí)也缺乏穩(wěn)定性。當(dāng)肩關(guān)節(jié)靜態(tài)或動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)被破壞時(shí)，肱骨頭和肩胛盂失去正常對(duì)合狀態(tài)，稱為肩關(guān)節(jié)脫位。肩關(guān)節(jié)脫位是骨科臨床工作中常見(jiàn)的疾病，約占全身關(guān)節(jié)脫位的1/2，多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)損傷和交通事故損傷。由于關(guān)節(jié)面朝向前下外側(cè)，且前側(cè)關(guān)節(jié)囊更為薄弱，肩關(guān)節(jié)脫位通常發(fā)生于前向。創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[2]，肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)即為肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，其前向不穩(wěn)的發(fā)病率約為11.2/10萬(wàn)[3]，主要集中于18～35歲的青年人群[4]。

1　肩關(guān)節(jié)前脫位病理機(jī)制

肩關(guān)節(jié)前脫位的首要病理改變?yōu)榍跋掠鄞降乃好搨?，稱為Bankart損傷，在首次肩關(guān)節(jié)前脫位中發(fā)生率即可達(dá)87%～100%[1]。Bankart損傷導(dǎo)致盂唇加寬、加深肩胛盂的作用受損，易引起肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位。Bankart損傷還會(huì)造成盂肱下韌帶在附著點(diǎn)處分離、前方關(guān)節(jié)囊松弛或破裂[1]，有時(shí)盂肱下韌帶自身也會(huì)被拉伸松弛，甚至在實(shí)質(zhì)部發(fā)生撕裂。

肱骨頭前向脫出時(shí)，如同時(shí)出現(xiàn)肩胛盂撕脫骨折，稱為骨性Bankart損傷。8%～95%的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者有不同程度的肩胛盂骨缺損，最常見(jiàn)于2∶30～4∶20位[5]。當(dāng)關(guān)節(jié)盂骨缺損量大于前緣的25%～30%時(shí)，正常梨形肩胛盂關(guān)節(jié)面成為倒梨形，盂肱關(guān)節(jié)匹配性降低，易導(dǎo)致脫位復(fù)發(fā)[6]。

此外，當(dāng)肱骨頭滑落時(shí)，肩胛盂前緣對(duì)肱骨頭后側(cè)的反向撞擊會(huì)造成肱骨頭后側(cè)部分壓縮性骨折，稱為Hill-Sachs損傷，其在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者中發(fā)生率達(dá)90%～100%[7]。當(dāng)上肢處于90°外展、外旋位時(shí)，部分缺損較大的Hill-Sachs損傷會(huì)咬合肩胛盂緣前下部，引起肩關(guān)節(jié)絞鎖、異響等半脫位癥狀，Burkhart將其定義為咬合型Hill-Sachs損傷。Di Giacomo等[8]利用肩胛盂軌跡的概念根據(jù)Hill-Sachs損傷是否發(fā)生咬合將其分為不在軌和在軌Hill-Sachs損傷。

肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位后之所以會(huì)復(fù)發(fā)，主要是因?yàn)楸M管通過(guò)復(fù)位操作可恢復(fù)肱骨頭和肩胛盂的對(duì)合狀態(tài)，但肩關(guān)節(jié)脫位所造成的結(jié)構(gòu)性損傷并未得到修復(fù)，導(dǎo)致再次脫位所需外力較初次脫位小。而肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)時(shí)，其結(jié)構(gòu)性損傷會(huì)進(jìn)一步加重，從而使下次脫位更易發(fā)生，形成惡性循環(huán)。

2　非解剖性修復(fù)技術(shù)

對(duì)于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，常規(guī)推薦手術(shù)治療[3]，現(xiàn)有多種術(shù)式可用于處理骨和軟組織病損。臨床上對(duì)于Bankart或骨性Bankart損傷可直接進(jìn)行修復(fù)；對(duì)于關(guān)節(jié)囊松弛可行關(guān)節(jié)囊緊縮；對(duì)于肩胛盂骨缺損可行Eden-Hybinette術(shù)等肩胛盂植骨；對(duì)于肱骨頭骨塌陷或缺損，可對(duì)塌陷部位行沖頂復(fù)位或植骨[9]。

在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位治療史上，非解剖性修復(fù)技術(shù)一直占重要地位。采用這類技術(shù)的原因，有的為解剖修復(fù)無(wú)法完成，有的為其比解剖修復(fù)更便于操作，也有的為并沒(méi)有針對(duì)特定損傷結(jié)構(gòu)但確實(shí)能取得良好的治療效果等。下文將逐一介紹主要非解剖性修復(fù)技術(shù)。

2.1喙突轉(zhuǎn)移術(shù)

喙突轉(zhuǎn)移術(shù)是肩關(guān)節(jié)前脫位非解剖性修復(fù)技術(shù)的代表，該技術(shù)改變了正常肩關(guān)節(jié)前側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)。根據(jù)喙突轉(zhuǎn)移位置、骨塊大小、進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)路徑分為Bristow、Latarjet和Trillat術(shù)。

2.1.1Bristow-Latarjet術(shù)

Bristow術(shù)由Helfet于1958年首次報(bào)道，Latarjet術(shù)則由Latarjet于1954年提出。這2個(gè)術(shù)式的共同點(diǎn)為把喙突的一部分截下，將帶著聯(lián)合腱的喙突穿過(guò)肩胛下肌固定到前方肩胛盂上，也稱為喙突轉(zhuǎn)移術(shù)。因其機(jī)制相似，故這2個(gè)術(shù)式經(jīng)常一起提及(統(tǒng)稱Bristow-Latarjet術(shù))。通過(guò)聯(lián)合腱吊帶效應(yīng)、前側(cè)關(guān)節(jié)囊加強(qiáng)和關(guān)節(jié)盂骨填充等機(jī)制發(fā)揮作用[10]。肩胛盂骨填充和關(guān)節(jié)囊加強(qiáng)有解剖修補(bǔ)意義，聯(lián)合腱吊帶效應(yīng)則為非解剖性穩(wěn)定機(jī)制，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展、外旋時(shí)，繞過(guò)關(guān)節(jié)囊前下方的肌腱受到牽拉，該效應(yīng)更為顯著。

一般認(rèn)為，Bristow-Latarjet術(shù)適用于骨缺損大于下方關(guān)節(jié)盂直徑25%的肩關(guān)節(jié)脫位患者，可取得良好效果[11]。該技術(shù)一般通過(guò)切開(kāi)手術(shù)完成。Hovelius等[12]對(duì)319例經(jīng)Bristow術(shù)治療的肩關(guān)節(jié)脫位患者平均隨訪15.2年，發(fā)現(xiàn)其滿意率為95%，肩關(guān)節(jié)Rowe評(píng)分優(yōu)良率為86%，西安大略肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)指數(shù)(WOSI)優(yōu)良率為84.7%。Burkhart等[13]對(duì)47例經(jīng)喙突轉(zhuǎn)移術(shù)治療的肩關(guān)節(jié)脫位患者平均隨訪4.9年，未發(fā)現(xiàn)脫位復(fù)發(fā)。Young等[14]對(duì)2 000多例行切開(kāi)Latarjet術(shù)的肩關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其肩關(guān)節(jié)Rowe評(píng)分優(yōu)良率為76%，83%的患者恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)水平。近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)日益引起學(xué)者們的關(guān)注，Lafosse等[15]已實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下Latarjet術(shù)。Butt等[16]、Dumont等[17]研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下喙突轉(zhuǎn)移術(shù)是恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的可行方法，且效果良好。Boileau等[18]完成了79例關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Latarjet術(shù)，術(shù)后平均隨訪35個(gè)月，肩關(guān)節(jié)Rowe評(píng)分平均為89.7分，83%的患者恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)水平。Hovelius等[19]研究認(rèn)為，Bristow-Latarjet術(shù)在復(fù)發(fā)率和主觀評(píng)分等方面均優(yōu)于單純Bankart修復(fù)術(shù)。

雖然Bristow術(shù)和Latarjet術(shù)常一起提及，但兩者在截骨范圍、固定方式和固定位置等方面略有不同[20]，由于Latarjet術(shù)截取喙突骨塊更大，有學(xué)者認(rèn)為它能夠提供更好的穩(wěn)定性重建。Giles等[20]通過(guò)尸體解剖發(fā)現(xiàn)，Latarjet術(shù)組肩胛盂骨缺損15%和30%者再脫位發(fā)生率明顯低于Bristow術(shù)組，因此推薦在肩胛盂骨缺損較大時(shí)采用Latarjet術(shù)。

Bristow-Latarjet術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥并不罕見(jiàn)。Griesser等[21]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，其總并發(fā)癥發(fā)生率為30%，其中復(fù)發(fā)性脫位和半脫位發(fā)生率分別為2.9%和5.8%，翻修率為7%，平均外旋缺失為13.0°，其他并發(fā)癥包括骨塊移位、螺釘移位/斷裂/突出、骨不愈合、感染、骨質(zhì)溶解、血腫、骨關(guān)節(jié)炎、肩胛下肌斷裂和神經(jīng)血管損傷等。有學(xué)者[22]報(bào)道術(shù)后喙突和肩胛盂骨折的病例。Bristow-Latarjet術(shù)還有一個(gè)很大的缺陷，即破壞了喙肩弓結(jié)構(gòu)。對(duì)于肩袖損傷較大且不可修復(fù)的患者，喙肩弓是維持肩關(guān)節(jié)上方穩(wěn)定性的關(guān)鍵，也是唯一結(jié)構(gòu)。喙肩弓破壞后，當(dāng)患者因外傷或老年退變等出現(xiàn)肩袖損傷時(shí)，其可能轉(zhuǎn)歸還需進(jìn)一步研究。保留喙肩弓而只帶小塊喙突骨質(zhì)的聯(lián)合腱轉(zhuǎn)移術(shù)聯(lián)合肩胛盂植骨術(shù)可能是解決這一問(wèn)題的新思路，Zhao等[23]對(duì)此已進(jìn)行了較成功的嘗試。

2.1.2Trillat術(shù)

Trillat等于1965年描述了一種特殊的喙突轉(zhuǎn)移術(shù)：通過(guò)切開(kāi)關(guān)節(jié)進(jìn)行喙突截骨造成喙突骨折，維持骨折部的連接，將喙突尖連同聯(lián)合腱折轉(zhuǎn)，并使其從肩胛下肌上緣進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)，用螺釘將折轉(zhuǎn)的喙突骨塊固定在相當(dāng)于肩胛盂中上部的肩胛頸處，完成喙突轉(zhuǎn)移。

該術(shù)式采用聯(lián)合腱轉(zhuǎn)移，把肩胛下肌從肩關(guān)節(jié)前側(cè)向前下側(cè)推壓，增強(qiáng)了肩胛下肌在肩關(guān)節(jié)前下方對(duì)肱骨頭的阻擋作用。相比于穿肩胛下肌的聯(lián)合腱轉(zhuǎn)移固定，該技術(shù)更易于在關(guān)節(jié)鏡下完成。但因?yàn)槁?lián)合腱在肩胛盂的固定位置過(guò)高，該技術(shù)無(wú)法利用聯(lián)合腱本身的吊帶作用以防脫位。

Trillat等認(rèn)為該術(shù)式操作簡(jiǎn)單、效果良好，且不存在致殘的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其術(shù)后并發(fā)癥主要包括復(fù)發(fā)性脫位、肩關(guān)節(jié)外旋受限、退行性骨關(guān)節(jié)炎等。Landmann等[24]對(duì)13例經(jīng)Trillat術(shù)治療的肩關(guān)節(jié)脫位患者隨訪1.5～3.5年，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性脫位，患者滿意率為85%，平均外旋受限為13°。Walch等[25]對(duì)24例40歲以上肩關(guān)節(jié)脫位患者行Trillat術(shù)治療，術(shù)后隨訪10年，患者總體效果良好，肩關(guān)節(jié)Rowe評(píng)分優(yōu)良率為63%，滿意率為88%。Gerber等[26]對(duì)52例復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者行Trillat術(shù)治療，平均隨訪69個(gè)月，發(fā)現(xiàn)患者滿意率為81%，4%患者脫位復(fù)發(fā)。

2.2Putti-Platt術(shù)

Putti-Platt術(shù)也稱為肩胛下肌短縮術(shù)、肩胛下肌關(guān)節(jié)囊重疊縫合術(shù)，由Osmond-Clarke[27]于1948年首次發(fā)表。該術(shù)式在肱骨小結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2～3 cm處垂直離斷肩胛下肌和關(guān)節(jié)囊，在肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋時(shí)，將肩胛下肌腱及關(guān)節(jié)囊外側(cè)瓣間斷褥式縫合于肩關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及肩胛下肌深面，再將肌腱內(nèi)側(cè)瓣重疊縫合于肱骨小結(jié)節(jié)處。該術(shù)式通過(guò)縮短肩胛下肌和縮小前方關(guān)節(jié)囊限制關(guān)節(jié)外旋，并在關(guān)節(jié)前方形成肌肉、關(guān)節(jié)囊雙重結(jié)構(gòu)來(lái)增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[28]。該術(shù)式通常切開(kāi)完成，操作簡(jiǎn)單，對(duì)術(shù)者要求較低，但未解決盂唇撕脫等基礎(chǔ)病理性損傷。2000年后，臨床上開(kāi)始實(shí)施一種特殊的改良Putti-Platt術(shù)，該術(shù)式可在行肩胛下肌短縮的同時(shí)處理撕脫的盂唇。Iordens等[29]對(duì)51例患者行改良Putti-Platt術(shù)，術(shù)后隨訪4.7年，發(fā)現(xiàn)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均84分，肩關(guān)節(jié)Rowe評(píng)分平均82分，患者生活質(zhì)量和滿意度較高。該術(shù)式的主要不足之處在于易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)永久性外旋受限，并可能伴發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，再脫位發(fā)生率為10%～36%[28]。此外，由于肩關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)過(guò)度縮短可能導(dǎo)致后側(cè)結(jié)構(gòu)不適如肩關(guān)節(jié)后向半脫位等。

2.3肩胛下肌靜態(tài)化

關(guān)節(jié)囊盂唇等軟組織損傷是復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的危險(xiǎn)因素，其經(jīng)典治療方法為關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)。但對(duì)于反復(fù)脫位或經(jīng)多次翻修、關(guān)節(jié)囊熱攣縮術(shù)等造成的韌帶盂唇復(fù)合體薄弱或關(guān)節(jié)囊缺損者，Bankart修復(fù)術(shù)常難以實(shí)施。此時(shí)，肩胛下肌靜態(tài)化不失為一個(gè)好選擇，它主要適用于肩胛盂骨缺損小于下方關(guān)節(jié)盂直徑的25%，且不伴有咬合型Hill-Sachs損傷的關(guān)節(jié)囊盂唇嚴(yán)重缺陷者。肩胛下肌靜態(tài)化目前有2種不同的關(guān)節(jié)鏡下操作方式。

Denard等[30]于2011年首次報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下采用劈離肩胛下肌腱束完成肩胛下肌靜態(tài)化。具體操作方法為在前下關(guān)節(jié)盂緣處理完骨床后植入錨釘，將肩胛下肌腱上半部分在肩胛盂平面切出后側(cè)一小束，從近端向遠(yuǎn)端分離，但不離斷止點(diǎn)處，將劈離的肩胛下肌束像活板門一樣在關(guān)節(jié)囊面從內(nèi)向外折返固定于之前植入的帶線錨釘上。

Maiotti等[11]于2013年也通過(guò)固定肩胛下肌來(lái)增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。具體操作方法為在前方肩胛盂緣3～5點(diǎn)鐘位植入帶線錨釘，行簡(jiǎn)易關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)后，將縫線束穿過(guò)肩胛下肌腱中部和盂唇(如果存在的話)，在旋轉(zhuǎn)中立位拉緊并鎖定縫線束于錨釘處。

肩胛下肌靜態(tài)化通過(guò)提高肩胛下肌腱緊張度、阻止其向上滑動(dòng)來(lái)限制肩關(guān)節(jié)外旋，并增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)前側(cè)阻擋，從而防止其脫位。其不足之處在于可能影響肩關(guān)節(jié)功能，尤其是外旋活動(dòng)。Denard術(shù)由于使用劈離的部分肩胛下肌束，未破壞肩胛下肌附著點(diǎn)和外側(cè)肩胛下肌，避免了過(guò)多限制盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)。

2.4Remplissage術(shù)

Connolly[31]于1972 年首次將岡下肌、肩關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊移位填充于Hill-Sachs損傷缺損處，通過(guò)限制松弛關(guān)節(jié)的前移有效預(yù)防Hill-Sachs 損傷在關(guān)節(jié)盂處的咬合。2008年該技術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下實(shí)施，并被命名為Remplissage術(shù)[32]。該術(shù)式要點(diǎn)在于將岡下肌腱固定于損傷處，是解決肱骨頭較大骨缺損的有效方法，適用于損傷大于25%或咬合型Hill-Sachs損傷，且無(wú)骨性Bankart損傷或骨性Bankart損傷小于肱骨頭25%者，也可與Bankart修復(fù)術(shù)聯(lián)合實(shí)施，可取得更好的臨床效果[33]。

一項(xiàng)評(píng)估Remplissage術(shù)生物力學(xué)影響的體外實(shí)驗(yàn)[34]表明，在Hill-Sachs損傷30%的樣本中，Remplissage術(shù)可預(yù)防損傷的咬合。Buza等[35]的一項(xiàng)薈萃分析認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下Remplissage術(shù)的臨床效果較好，可顯著提高肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，術(shù)后復(fù)發(fā)率為5.4%，患者活動(dòng)度無(wú)明顯減小，但可出現(xiàn)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎這一少見(jiàn)并發(fā)癥；與單純關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)相比，其失敗率和總并發(fā)癥發(fā)生率更低。

2.5肱骨頭下內(nèi)旋截骨術(shù)

肱骨頭下內(nèi)旋截骨術(shù)首先由Weber等[36]提出，適用于中重度Hill-Sachs損傷(輕度指損傷面積<2.0 cm×0.3 cm，重度指損傷面積>4.0 cm×1.0 cm，中度指損傷面積介于輕度與重度損傷之間)的年輕、活動(dòng)較多的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者；若伴有Bankart損傷，可一并處理。該術(shù)式包括2部分：①肱骨頭下截骨，并將肱骨頭在肱骨干上內(nèi)旋20°～25°，用鋼板固定；②在肩胛下肌止點(diǎn)內(nèi)側(cè)1 cm處切斷肩胛下肌腱和關(guān)節(jié)囊，將肩胛下肌腱和關(guān)節(jié)囊內(nèi)、外側(cè)部分分別用可吸收縫線重疊縫合，使其縮短1～2 cm。該術(shù)式通過(guò)旋轉(zhuǎn)截骨和縮短肩胛下肌腱保持肱骨頭處于相對(duì)內(nèi)旋位，減少肩關(guān)節(jié)外旋，預(yù)防大型Hill-Sachs損傷與肩胛盂咬合，從而預(yù)防肩關(guān)節(jié)脫位[37]。而截骨術(shù)所提供的旋轉(zhuǎn)可補(bǔ)償肩關(guān)節(jié)外旋缺失，允許上臂完全外旋，且未顯著減弱肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋功能。

Weber等[36]對(duì)180例經(jīng)該術(shù)式治療的肩關(guān)節(jié)脫位患者平均隨訪8年，發(fā)現(xiàn)臨床效果良好，再脫位發(fā)生率為5.7%，平均外旋受限<5°，大多數(shù)患者無(wú)明顯的力量或功能缺失，肩關(guān)節(jié)Rowe評(píng)分優(yōu)良率為90%。后續(xù)研究也顯示該術(shù)式效果良好，再脫位發(fā)生率為0～6%。

該術(shù)式的主要缺點(diǎn)為切口較大多數(shù)軟組織修復(fù)技術(shù)大、50歲以下患者需再次手術(shù)取出鋼板。常見(jiàn)并發(fā)癥主要包括肩關(guān)節(jié)再脫位、旋轉(zhuǎn)不良，術(shù)后血腫，骨折延遲愈合或不愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，截骨部位過(guò)旋等。Flury等[38]對(duì)34例該術(shù)式治療的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者術(shù)后平均隨訪14.5年，發(fā)現(xiàn)26%患者需行假體置換術(shù)，總體關(guān)節(jié)退變發(fā)生率高達(dá)91%，遠(yuǎn)高于未實(shí)施該手術(shù)者(9%～20%)及行其他大部分術(shù)式者(54%～62%)，認(rèn)為前方軟組織結(jié)構(gòu)過(guò)度縮短導(dǎo)致肱骨頭后方移位，產(chǎn)生偏心負(fù)荷，以及肱骨頭內(nèi)旋造成解剖學(xué)改變引起的肱骨小結(jié)節(jié)與肩胛盂前方撞擊均可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變。此外，肱骨頭內(nèi)旋角度增加與疾病嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，因而推薦手術(shù)時(shí)肱骨頭內(nèi)旋角度不應(yīng)超過(guò)20°。

3　結(jié)語(yǔ)

復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的非解剖性修復(fù)技術(shù)，如喙突-聯(lián)合腱轉(zhuǎn)移術(shù)和肱骨頭肌腱填充術(shù)等，單獨(dú)或聯(lián)合使用，能取得滿意的臨床效果。一些特殊的非解剖性修復(fù)技術(shù)則可根據(jù)特殊病理情況施行。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，可能逐步取代開(kāi)放性手術(shù)。例如在關(guān)節(jié)鏡下處理Bankart損傷和骨性Bankart損傷時(shí)，可通過(guò)肩袖間隙實(shí)施手術(shù)而不切斷肩胛下肌，其優(yōu)勢(shì)是開(kāi)放性術(shù)式難以比擬的，但也對(duì)術(shù)者提出了更高的要求。

相信隨著科技和醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，術(shù)后效果更好、復(fù)發(fā)率更低、并發(fā)癥更少的新術(shù)式將繼續(xù)出現(xiàn)。相應(yīng)的臨床指南也需不斷完善以指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇最適合的方法來(lái)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位。

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(收稿：2016-02-29；修回：2016-03-08)

(本文編輯：李圓圓)

200233，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科

趙金忠E-mail: zhaojinzhongdoctor@163.com

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.03.006