發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良的超聲篩查：研究進展與目前問題

朱杰　趙黎

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發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良的超聲篩查：研究進展與目前問題

朱杰趙黎

發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良(DDH)是引起幼兒及青少年殘疾的主要髖關節(jié)疾病之一。為了避免其可能導致的嚴重后果，多個國家均已建立DDH早期臨床篩查體系。Graf法已被證實為臨床可行、結論準確的DDH超聲篩查方法之一，已在多個國家及地區(qū)使用，可實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的。該法將DDH分為4型，GrafⅠ型髖關節(jié)目前無確切證據(jù)支持會發(fā)生退變，大部分GrafⅡa型髖關節(jié)可自發(fā)骨化成熟，而對骨化延遲及脫位的髖關節(jié)則應及時采取相應治療措施。該文對目前嬰幼兒DDH超聲篩查研究進展作一綜述。

發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良；髖關節(jié)脫位；超聲篩查

發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良(DDH)是一系列疾病的統(tǒng)稱，包括髖臼發(fā)育不良、髖關節(jié)半脫位和髖關節(jié)全脫位等。DDH在不同年齡段可有不同臨床表現(xiàn)，如新生兒DDH表現(xiàn)為髖關節(jié)不穩(wěn)定，行體檢時股骨頭既可完全脫出髖臼，也可復位至髖臼內，而幼兒及青少年DDH則可表現(xiàn)為髖臼發(fā)育不良，對股骨頭覆蓋較差，或髖關節(jié)全脫位。DDH舊稱先天性髖關節(jié)脫位(CDH)[1]，但并非所有患者出生時即存在髖關節(jié)脫位，命名為DDH可更準確揭示這一疾病發(fā)育性的特征，即病理改變可隨患者生長發(fā)生變化。

若DDH得不到早期診斷和治療，晚期可能會引起跛行、髖關節(jié)骨關節(jié)炎等后遺癥，嚴重影響患者生活質量[2-3]，且治療時患者年齡越大預后越不理想[4]。因此，多個國家與地區(qū)均已開展DDH早期篩查工作[5]。DDH診斷以影像學檢查為準，對于年齡較小、股骨頭骨化核尚未出現(xiàn)的嬰兒，髖關節(jié)超聲檢查相比其他影像學檢查更能直觀、清晰地反映髖關節(jié)內部結構，為首選檢查方法。

1　髖關節(jié)超聲檢查法

1.1靜態(tài)超聲檢查法

1.1.1Graf法

Graf[6]于1976年起采用標準化超聲檢查技術進行髖關節(jié)形態(tài)學檢查，確立了位于髖臼中部冠狀面上的標準平面及一系列解剖標志。操作者可根據(jù)該標準平面選取解剖標志并進行測量。根據(jù)測量基線、骨頂線及軟骨頂線構成的骨頂角(α角)及軟骨頂角(β角)，可將髖關節(jié)形態(tài)分為4型，通過該分型可進一步判斷髖關節(jié)發(fā)育情況以及是否存在髖關節(jié)發(fā)育不良。不同地區(qū)采用Graf法檢查出的DDH發(fā)病率為0.2%～5.1%不等[7-10]。多篇文獻[11-13]報道，Graf法無論在圖像的采集、解讀、測量，觀察者間的差異，還是方法本身的可重復性，均較其他影像學檢查方法有明顯優(yōu)勢。Graf法是一種定義清晰、客觀且可重復性高的髖關節(jié)超聲檢查方法，其4種主要分型可對應DDH的一系列病理改變。

1.1.2Morin法

Morin等[14]于1985年報道了髖關節(jié)屈曲位冠狀位超聲檢查方法，測量股骨頭與髖臼內側交界部到髖臼骨性邊緣的垂直距離(d)與其到股骨頭外緣的垂直距離(D)，設定d與D的比值乘以100%為股骨頭骨性髖臼覆蓋率,以此判斷髖關節(jié)發(fā)育情況。Terjesen等[15]于1989年提出改良Morin法，即改用超聲探頭的平行線替代Morin法中的垂線，所測得比值為股骨頭覆蓋率(FHC)。應用此法測得正常FHC下限為男嬰47%，女嬰44%[11,15]，新生兒DDH發(fā)病率為1%～6%[11,16]。

1.2動態(tài)超聲檢查法

Novick等[17]于1983年采用多平面、動態(tài)的方法行髖關節(jié)超聲檢查，側重于股骨頭和髖臼的對應關系及髖關節(jié)穩(wěn)定度。根據(jù)髖關節(jié)在中立位及屈曲位時水平面和冠狀面的超聲圖像，將髖關節(jié)分為正常髖關節(jié)、半脫位髖關節(jié)與全脫位髖關節(jié)。但由于該法受操作者手法影響較大，對圖像的解讀較主觀，其精確性、有效性及臨床應用價值值得商榷。

1.3其他超聲檢查法

Rosendahl等[18]于1992年提出改良Graf法，目的為研究髖關節(jié)形態(tài)異常及髖關節(jié)不穩(wěn)定對DDH治療的影響。該方法結合了靜態(tài)超聲與動態(tài)超聲，可彌補動態(tài)超聲檢查法用于單純髖臼發(fā)育不良的中心型髖關節(jié)檢查缺陷。對于中心型髖關節(jié)，可直接采用Graf法中標準平面評估髖關節(jié)形態(tài)；對于非中心型髖關節(jié)，則先稍牽引大腿使髖關節(jié)復位，再進行形態(tài)評估。此外，還需結合體檢評估是否同時存在髖關節(jié)不穩(wěn)定。該法強調髖關節(jié)形態(tài)學在診斷中的主導地位，認為超聲影像上形態(tài)學正常的髖關節(jié)即使存在髖關節(jié)不穩(wěn)定，也不需要治療。

2　Graf分型臨床應用

上述諸多髖關節(jié)超聲檢查方法中，Graf法應用較廣泛。在我國及歐洲多個國家，DDH的Graf法篩查工作已逐漸開展。目前已有諸多文獻[11-13]報道了Graf法的可行性與準確性，證實其具有良好的可靠性，適用于臨床篩查。

2.1GrafⅠ型髖關節(jié)

GrafⅠ型髖關節(jié)指形態(tài)學發(fā)育成熟的穩(wěn)定髖關節(jié)。除可能會導致髖關節(jié)退變的病理情況如全身性神經肌肉性疾病、髖關節(jié)感染等外，目前無確切證據(jù)表明GrafⅠ型髖關節(jié)在隨訪過程中會出現(xiàn)退變。有學者[19]認為，1月齡內的GrafⅠ型髖關節(jié)存在遲發(fā)型DDH發(fā)生風險，但這個風險極低。

2.2GrafⅡ型髖關節(jié)

GrafⅡ型髖關節(jié)尤其值得關注，因其亞型與行超聲檢查時嬰兒的年齡密切相關。GrafⅡ型髖關節(jié)指形態(tài)學尚未成熟的穩(wěn)定髖關節(jié)，有骨化成熟的潛力，但需要一定時間。在判斷早產兒髖關節(jié)分型時，其年齡必須為矯正年齡(胎齡)。

胎齡為0～6周時，根據(jù)α角是否大于50°可將GrafⅡ型髖關節(jié)分為GrafⅡa型和GrafⅡc型；由于髖臼在胚胎最初6周骨化程度較快，當胎齡達到6周時，GrafⅡa型髖關節(jié)可進一步分為GrafⅡa(+)型和GrafⅡa(-)型，但這一關鍵時間點的臨床意義可能需要進一步研究。Roovers等[19]研究發(fā)現(xiàn)，95%的GrafⅡa(+)型髖關節(jié)在胎齡12周時可轉歸為正常髖關節(jié)，而僅84%的GrafⅡa(-)型髖關節(jié)可轉歸為正常髖關節(jié)。雖然GrafⅡa型髖關節(jié)總體轉歸較樂觀[8,20-23]，但對于6周這一時間節(jié)點超聲分型的預后卻報道甚少，故需進一步研究證實6周時髖關節(jié)超聲分型的臨床意義及是否可指導早期干預。胎齡12周后，髖關節(jié)骨化速度減慢，此時髖關節(jié)超聲分型如下：發(fā)育成熟的GrafⅠ型髖關節(jié)、未發(fā)育成熟的GrafⅡb型髖關節(jié)、嚴重發(fā)育不良的GrafⅡc型髖關節(jié)和即將發(fā)生脫位的Graf D型髖關節(jié)(偏心型)。對于GrafⅡb、Ⅱc、D型髖關節(jié)自然轉歸的報道較少，因為大部分醫(yī)師此時均已采取相應治療措施[22-24]。因此，目前對于Graf Ⅱ型髖關節(jié)能否在更早(如胎齡6周)時確定其自發(fā)成熟，還是退化為發(fā)育不良或脫位的髖關節(jié)，尚需進一步明確。

2.3GrafⅢ/Ⅳ型髖關節(jié)

GrafⅢ/Ⅳ型髖關節(jié)為脫位髖關節(jié)，與GrafⅡb、Ⅱc、D型髖關節(jié)一樣，檢查時均已采取治療，故其自然轉歸未見文獻報道。

3　DDH篩查困惑與爭議

多種因素如篩查方式不同(體檢、選擇性超聲檢查或超聲普查)、治療指征的把握不同、不同醫(yī)師對DDH早晚分期界定的理解不同等導致不同研究報道的新生兒DDH發(fā)病率不盡相同[25-27]。對于新生兒DDH超聲篩查后是否應進行治療，目前主要存在2種觀點：①髖關節(jié)形態(tài)學異常，即髖臼發(fā)育不良是重要治療指征之一；②新生兒髖關節(jié)不穩(wěn)定是造成DDH的主要病理因素，故需對存在髖關節(jié)不穩(wěn)定的患兒進行治療。有學者[28]報道，采用Graf法進行嬰幼兒DDH超聲普查可導致治療率上升。隨著檢查技術的進步、醫(yī)師對超聲圖像解讀的深入以及DDH超聲篩查流程的優(yōu)化，開展超聲篩查后DDH治療率并無顯著上升。一項涉及534篇文獻的薈萃分析[29]顯示，不同超聲檢查技術對DDH治療率無影響。但Sink等[30]研究認為，選擇性超聲篩查模式不足以檢測出髖臼發(fā)育不良。因此，關于DDH篩查方式、篩查有效性、治療指征等問題目前尚無定論。

DDH超聲篩查的臨床研究往往受篩查樣本量、隨訪時間、篩查方式和醫(yī)師對Graf法檢查結果的解讀等因素制約。首先，樣本量是否充足直接關系到結論是否有臨床意義與統(tǒng)計學差異。過去20多年間雖然諸多文獻[26-27,31-33]均報道采用Graf法進行篩查有降低DDH發(fā)病率的趨勢，但尚無確切證據(jù)支持Graf法能降低晚期DDH發(fā)病率。其次，診斷遲發(fā)型DDH需要足夠長的隨訪時間。2項獨立的隨機對照試驗[26-27](隨訪時間分別為2.3～4.7年和6～11年)均顯示，超聲篩查可降低晚期DDH發(fā)病率，但2篇文獻中數(shù)據(jù)均無明顯統(tǒng)計學差異。第三，目前僅有少數(shù)國家或地區(qū)可做到髖關節(jié)超聲普查，大部分地區(qū)由于人力、物力以及醫(yī)療資源配置等問題，采用選擇性超聲篩查。此時，對髖關節(jié)超聲檢查指征的把握又成為困擾臨床醫(yī)師的新問題，即臨床醫(yī)師需在過度轉診與漏診之間作出衡量[30]。由于不同醫(yī)師對髖關節(jié)超聲轉診指征的看法不盡相同，超聲篩查的“凈利潤”仍不明確[34-35]。此外，不同時間節(jié)點的超聲檢查結果不同、不同醫(yī)師對結果的解讀也不盡相同，也導致DDH診斷率和治療率上的不同[25-27]。

4　結語

大量文獻研究表明，Graf法篩查DDH臨床可行、結論準確。采用Graf法篩查可早期發(fā)現(xiàn)DDH并早期采取治療，故有降低晚期DDH發(fā)病率及手術率的趨勢。GrafⅠ型髖關節(jié)為成熟穩(wěn)定的髖關節(jié)，無確切證據(jù)支持其會發(fā)生退變。早期發(fā)現(xiàn)的GrafⅡ型髖關節(jié)需超聲隨訪，大部分GrafⅡa型髖關節(jié)可自發(fā)骨化成熟，而對骨化延遲及脫位的髖關節(jié)，則應及時采取相應治療措施。

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(收稿：2016-01-23；修回：2016-03-21)

(本文編輯：李圓圓)

200092，上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院兒童骨科

趙黎E-mail: orthzl@126.com

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.03.005