《傷寒論》脈診初探*

張靜莎　耿連岐

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【經典溫課】

《傷寒論》脈診初探*

張靜莎1耿連岐2

從《傷寒論》中脈診的重要性入手，闡述仲景祖師脈證合參用于指導臨床的學習體會。本人初入臨床工作，面對復雜多變的臨床患者，深感惶恐，如履薄冰，如臨深淵。工作之余，面對浩如煙海的醫(yī)學巨著，頓感無處下手，幸有名師指導，師從天津市濱海新區(qū)塘沽中醫(yī)醫(yī)院針灸科耿連岐主任，老師教導:《傷寒論》是學習中醫(yī)診病的橋梁，而從脈學切入學習《傷寒論》是開啟中醫(yī)之門的鑰匙。

《傷寒論》；脈診；陽氣

張仲景著《傷寒論》，脈學占很大比重?！秱摗逢P于六經病部分共有398條，135條談到脈象，包括60種脈象。其中單脈10種，相兼脈42種。在《傷寒論》第1與第2篇，“辨脈法”和“平脈法”，全部描寫脈象，內容十分豐富[1]。臨床工作中，中醫(yī)四診，望聞問切缺一不可。脈診屬于切診，是傳統(tǒng)的主觀性很強的中醫(yī)診病技術，尤其考驗醫(yī)者的醫(yī)學功底?！峨y經》也說“切而知之謂之巧”[2]?！端貑枴っ}要精微論》云：“切脈動靜，而視精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分。”脈是氣血運行的反映，脈動能反映陽氣的多寡，診脈不僅可以了解人體氣血運行的變化，更能以陽測陰，推斷人體陰陽的平衡，以預測疾病的預后。脈診在臨床工作中的重要性由此可見一斑?，F(xiàn)就學生的粗淺體會，不揣鄙陋，分享如下。

1　追本溯源，發(fā)揚經典

《傷寒雜病論》成書于東漢末年，當時戰(zhàn)爭頻起，連年疫病，以致民不聊生，貧病交加。曹植在《說疫氣》中形容：“家家有僵尸之痛，室室有號泣之哀”，可見當時的慘狀。在疫病流行之時，張仲景家族亦未能幸免于難，發(fā)生了“余宗族素多，向余二百，建安紀元以來，猶未十稔，其死者三分有二，傷寒十居其七”。百姓的苦難，親人的病逝，激發(fā)了張仲景著書救世的責任心，仲景在《傷寒論·自序》中云：“感往昔之淪喪,傷橫夭之莫救,乃勤求古訓,博采眾方,撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》并《平脈辨證》為《傷寒雜病論》合十六卷?！庇纱丝梢?，《傷寒論》乃仲景祖師發(fā)憤救世之作。

張仲景著《傷寒論》是在參詳了多部中醫(yī)經典的基礎上完成的。晉·皇甫謐稱：“仲景論廣伊尹《湯液》數(shù)十卷，用之多驗”。張仲景在系統(tǒng)總結與繼承東漢以前中醫(yī)學術成就的基礎上，結合自己的臨床實踐，經過長期艱苦的努力，針對外感傷寒和內傷雜病，總結了其發(fā)生和發(fā)展變化規(guī)律，創(chuàng)新了內科當中兩種不同的辨證體系。

在仲景祖師時期，《難經》的“獨取寸口”診法盛行。仲景將《黃帝內經》的“三部九候法”進行了簡化，提出上中下三部診法(人迎、趺陽、少陰)，并將其與《難經》的獨取寸口法有機結合在一起，從而指導臨床辨證施治，創(chuàng)造性地發(fā)展了《黃帝內經》《難經》的脈學理論，因此傷寒脈診法與《黃帝內經》《難經》的脈診法一脈相承?！睹}經》是我國現(xiàn)存最早的脈學專著，其作者王叔和為張仲景的后輩。《脈經》中一大部分內容是受《傷寒論》“平脈辨證”“病脈證治”的影響，多數(shù)的章節(jié)含有《傷寒論》原文。可見張仲景脈法對后世中醫(yī)脈診學說有較深刻的影響。清·徐大椿對仲景的脈學成就作過這樣的評價：“其脈法，亦皆《內經》及歷代相傳之真訣”?？梢?，《傷寒論》雖然不是一部脈學專著，但其中有關脈學的論述，亦不乏精要之處，為中醫(yī)診斷學尤其是脈學的發(fā)展作出了重要貢獻，值得我們很好地探討、研究[3]。

2　診脈首辨陰陽，識六經

陰陽是辨識疾病與證侯的總綱，脈診不當例外?！饵S帝內經》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽”。仲景先師在《傷寒論·辨脈法第一》記載：“凡脈大、浮、數(shù)、動、滑，此名陽也，脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也”，即以辨脈之陰陽。

《傷寒論》以六經作為辨證論治的綱領。問題的關鍵在于如何理解張仲景的“六經”本意。歷史上對六經的認識頗具爭議，原因就是混淆了六經、六經病、六經辨證的概念。“六經”即太陽、陽明、少陽統(tǒng)稱為三陽，太陰、少陰、厥陰統(tǒng)稱為三陰，是生理性概念?！傲洸　笔强偨Y概括了人體感受外邪之后所表現(xiàn)的特定臨床癥狀組成的六類具有典型代表性的證侯，而這些證侯往往都有相應的脈象，是病理性概念。“六經辨證”是辨證論治的方法和體系，是從病位入手結合病性分析而確定治療原則的一種辨證方法，是指導臨床遣方用藥的一種思維方法，和我們臨床常用的八綱辨證屬于同類概念，所不同的是六經辨證通常用于外感病，而八綱辨證則是中醫(yī)診病對一切疾病病位、證侯的總概括。

《傷寒論》六經辨證通篇貫穿脈、證并重之原則，因此《傷寒論》中常以脈象來揭示病因、病機、治療、愈后，成為辨證論治的一個重要方面。故梳理清楚脈象的歸屬對于理解運用六經辨證有很大的幫助?？马嵅唬骸爸倬白髡摯蠓?，六經各立病機一條，以提揭一經綱領，必擇至當之脈證而表彰之”，如：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛”，風寒初襲，正氣向外，故得“浮”脈，由此可知是太陽??；化熱傷津、正盛邪實，故得“實”“大”脈，屬于陽明?。粯袡C不利，膽逆犯胃，故得“弦”脈，多是少陽?。黄⑽柑摵?，濕阻氣滯，故得“弱”“遲”脈，知是太陰??；肝寒凝滯,筋脈拘痛，故得“沉細欲絕”“沉弦”脈，知是厥陰病，而有“下利清谷”；繼太陰之后，心腎虛衰，陽氣欲脫，是少陰病,其“脈微細，但欲寐”“脈微欲絕”“脈不出”乃至“無脈”[4]。此則是以六經辨證梳理各項復雜的脈象，充分體現(xiàn)了脈診在辨證論治上的重要地位。因此，對于初學脈診的同道來說，研究《傷寒論》，熟讀經文，是今后從容應對復雜的臨床工作的必經途徑。

3　以脈象反映機體陽氣，說明邪正交爭趨勢

耿連岐老師曾說過“脈為動象，動屬陽，善候陽氣，以陽測陰”。脈診以診察“脈動”為主，有利于觀察陽氣，同時可以通過觀察陽氣的變化以測陰血的虛實。如“脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗”，即是以脈象說明陽氣的趨勢，以此指導臨床治療。張佩娜等[5]認為脈大可指藥后大汗，陽氣浮盛于外，正邪交爭。如《傷寒論》第25條“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法?！泵}大為藥后大汗，陽氣浮盛于外，正邪交爭，非邪傳陽明的表現(xiàn)。此時的大脈是正邪交爭，陽氣盛于外，驅病外出的表現(xiàn)。

脈象“沉細欲絕”，是厥陰病，厥陰乃兩陰交盡，當脈象出現(xiàn)沉細欲絕的情況時，患者往往寒多熱少，此則說明陽氣將盡，生還的可能性不大，如“傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死?！眰呷斩枤獠换兀礋┰?，乃臟中真陽欲脫，神氣為之外浮的表現(xiàn)，灸厥陰以回陽，陽氣仍不還者，死。這就是以脈象測陽氣來反應疾病的預后。

仲景以脈象來反應機體的陽氣情況，進而說明邪正斗爭的趨勢，以脈測證。如第140條“太陽病，下之，其脈促，(一作縱)不結胸者，此為欲解也；脈浮者，必結胸；脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細數(shù)者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協(xié)熱利；脈浮滑者，必下血”。本條以脈測證，根據(jù)脈象辨太陽病誤下的變證，邪熱因誤下乘虛內陷，正邪交爭在上者為咽痛，脈緊，可用桔梗湯；正邪交爭在下者為下利便血，脈沉滑，用白頭翁湯，脈浮滑下血，可用芍藥甘草湯加秦皮；正邪交爭在中則為結胸或兩脅拘急，脈弦，可用小柴胡湯加桂枝，脈細數(shù)者，頭痛未止，可用當歸四逆湯，脈浮結胸可用桂枝去芍藥湯，脈沉緊欲嘔，可用甘草干姜湯。

在《傷寒論》中仲景先師提到了死脈和生脈的表現(xiàn)[6]。死脈有：脈不至、短、暴出、陰陽俱盛、陰陽俱虛、澀、真臟脈、沉細。生脈有：弦、脈自和、微續(xù)、浮大。這里就出現(xiàn)了一個問題：弦和澀同屬于陰脈，為何見到弦脈可生，澀脈則死呢？朱肱《活人書》中記載：弦者陽也，澀者陰也。陽病見陽脈者生。今觀本文內，脈弦者之“弦”字，當是“滑”字。若是“弦”字，弦為陰負之脈，豈有必生之理？唯滑脈為陽，始有生理?；咄?，澀者塞，凡物理皆以通為生，塞為死。出現(xiàn)死脈，通常是陰陽離決或陽氣虛脫的情況，生脈則有陽氣，死脈則無陽氣?！秱摗诽岢觥坝^其脈證,知犯何逆,隨證治之”,強調既要辨證,也要辨脈,方能隨證治之。以脈決死與不死，當然也要與證同參，方能作出正確判斷。

4　脈診用于指導臨床治療和預測疾病預后

《傷寒論》的脈診不僅在于講證,有時還在于指導治療。李丹[7]認為：脈象能較深刻地反映疾病的內在本質，脈象可為確立治療某些病證的重要依據(jù)。例如 37 條：“太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯?！钡?2條：“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。”此條是從脈象的浮與浮弱分別使用辛溫發(fā)汗的麻黃湯和解肌祛風的桂枝湯。王歷[8]認為，張仲景在《傷寒論》中往往直接根據(jù)脈象制定治療法則。如“脈浮數(shù)者，法當汗出而愈”“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯”“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯”。此三條都指出脈浮或浮數(shù)為病在表，是用汗法的重要指征。再如：“脈實者，宜下之，脈浮虛者，宜發(fā)汗?！薄暗柮}微者，先汗出而解，但陰脈微者，下之而解。”說的都是出現(xiàn)某種脈象就用某種治療大法。

脈診指導治療的意義在于不僅告訴你該怎樣治療，更告訴你不該用哪些大法。在《傷寒論》中,某些脈象與使用某些治療方法的宜忌是有固定規(guī)律可循的,如“脈浮,宜以汗解之”“脈微弱者,此無陽也,不可發(fā)汗”,“尺中遲者,不可發(fā)汗”“微數(shù)之脈,慎不可灸”,這就是客觀規(guī)律，記住這些,在臨床脈診中見到某些脈象時,就知道宜用哪些治法與不適宜用哪些治法，這也是脈診指導臨床的最好佐證。

脈診不僅可以用于指導臨床，更可以據(jù)脈象推斷預后。如“厥陰中風，脈浮為欲愈，不浮為未愈”，就是以脈象判斷厥陰中風的預后。錢潢曰：“邪入陰經，脈多沉遲細緊，故其邪不易出表；若得微浮，為邪氣向外，仍歸太陽而欲解矣?！?/p>

5　脈證一致與不一致需要仔細體味

《難經》中指出“凡診病之法，固莫妙于脈，然有病脈相符者，有病脈相反者，此其中大有玄理。”脈象是臟腑經絡氣血盛衰和變化的反映，故清·周學海云:“有是病即有是脈”。但疾病的變化是復雜多變，其發(fā)展又極不一致，所以也有“有是病而無是脈”的脈證不相應者。對此則須綜合四診，全面考察，或“舍脈從證”，或“舍證從脈”以通權達變之。

脈象所表示的與病證表現(xiàn)相一致者,稱為“脈證相應”。如《傷寒論》第100條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不瘥者，小柴胡湯主之”“陽脈澀，陰脈弦”學生理解為：輕取脈澀，重取脈弦。輕取脈澀表示中陽虛弱，重按脈沉弦，說明少陽邪盛。本條病機正是少陽之邪不解，更兼見脾胃虛寒。在此病機的基礎上會有兩種治療方案，溫中補虛及和解少陽。那么本條文指出先予小建中湯，里和則外邪自解，如不能自解則是少陽之邪未解，仍可用和解少陽之法，以小柴胡湯治療。此是脈證一致，仔細辨別脈象即可把握病機，遣方用藥自是效如桴鼓。

脈證相應者，醫(yī)者較易于診治。脈象與病證不一致或相反者，稱為“脈證不相應”?！毒霸廊珪っ}神章》說：“凡余之病脈宜有力有神，如微澀細弱而不應手者，逆之兆也，凡不足之病脈宜和緩柔軟，若洪大實滑浮數(shù)者逆也?！币饧磳嵶C出現(xiàn)虛脈，虛證出現(xiàn)實脈，皆為“脈證不相應”。如《傷寒論》第225條：“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之”。此為陰寒內盛，脾腎陽衰的四逆湯證，脈理應微細。今反脈浮，為陽浮于外，此即為脈不應證。脈證不相應者,有證假而脈真,當舍證從脈；有脈假而證真,當舍脈從證。臨床工作中應認真審查，如此才能減少誤診。

6　小結

《傷寒論》全書是以脈、證并重的，足見脈診在辨證論治上的意義，倘以為平脈就不需要再辨證，那就失去仲景的原意了。但是現(xiàn)在，臨床工作中忽視脈診的現(xiàn)象頗多，因為“脈理精微，非言可盡，心中了了，指下難明”，脈診的學習需要長時間的摸索與體會，主觀性很強，學好脈診需要極高的悟性，大量的臨床經驗積累和得到名師的指點。學生有幸?guī)煆墓⑦B岐主任學習《傷寒論》脈診，耿連岐主任對脈診甚是重視，尤其重視脈診對機體陽氣的反應，對我輩悉心教導。掌握好脈診如同掌握了疾病外在的表現(xiàn)規(guī)律，結合證候，脈證互參，對疾病病機的把握就更進一步了。

《傷寒論》并不是個人診療經驗之談，相反，它是對疾病外在表現(xiàn)規(guī)律的把握，從一定程度上揭示了疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。脈診之所以難以掌握，可能在于目前尚沒有形成量化、客觀化的指標，相信將來脈診的標準化研究是脈診的發(fā)展趨勢，主要體現(xiàn)在脈診儀的研究上，這方面的工作以天津中醫(yī)藥大學陸小左教授的研究團隊為主，他們目前對脈象信息的提取主要采用壓力傳感器。但儀器獲取的信息量不夠，欠靈敏，有待進一步的深入研究[9]。之后他們采用壓力與超聲多普勒技術相結合制作能全面提取脈象信息的脈診儀。脈象地形圖的象思維模型及脈診儀三部多路脈象檢測系統(tǒng)的研究理論上都對現(xiàn)用儀器的不足做了一些彌補，但是脈診標準化還有很長的路要走[10，11]。我們追本溯源，在《傷寒論》中學習脈診，探索脈象的變化規(guī)律，相信這將為今后脈學標準化提供有力的支持。

[1]班康德,聶惠民.《傷寒論》六經病證脈象研究——太陽病證的研究[D].北京：中國中醫(yī)科學院研究生院,2006.

[2]秦越人. 黃帝八十一難經[M]. 沈陽：遼寧教育出版社,1996:104.

[3]徐剛.《傷寒論》脈學發(fā)微[J].河南中醫(yī)藥學刊,1995,10(1):7-10.

[4]嚴善余.仲景脈學初探[J].福建中醫(yī)藥,1983(1):10-12.

[5]張佩娜,周登威,宋俊生.關于脈診的三個思考[J].天津中醫(yī)藥大學學報,2014,33(3):129-131.

[6]斯軍民,王玲.《傷寒論》脈法辨證運用[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2007,9(6):9-10.

[7]李丹,徐月英.《傷寒論》脈學的整理與研究[D].沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學,2010.

[8]王歷.《傷寒論》脈法探析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2006,33(8):947-948.

[9]趙暉,陳家旭. 試論證候診斷規(guī)范化的研究思路和方法[J].天津中醫(yī)藥,2008,25(6):465-468.

[10]陸小左,胡廣芹,吳喜慶,等.脈象基值與基于脈象的健康動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)[A]. 第四次全國中西醫(yī)結合診斷學術研討會論文集[C],2010:91-94.

[11]曹宏梅,陸小左,王學民. 從“象思維”到脈象地形圖[J].天津中醫(yī)藥,2012,29(6):532-533.

Discussion on the Pulse Taking ofTreatiseonFebrileDiseases

ZHANG Jingsha1GENG Lianqi2

(1. College of Acupuncture and Moxibustion, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300000, China；2. Department of Acupuncture and Moxibustion, Binhai New Area Hospital of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300451, China)

The paper explained the importance of pulse taking in our clinic work. I entered clinical work, faced the complex and changeable clinical patients, and felt fear deeply. Outside of work, facing the vast medical book, I felt incapable, and gave thanks to my teacher’s guidance, Geng Lianqi who is from the Tianjin Binhai New Area Tanggu Hospital of Traditional Chinese Medicine. My teacher told me studyingTreatiseonFebrileDiseasesis the bridge of learning traditional Chinese medicine.

TreatiseonFebrileDiseases; Pulse taking; Yang qi

天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)中西醫(yī)結合科研課題(No.13165)

1.天津中醫(yī)藥大學(天津 300000);2.天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科(天津 300451)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.14.009

1003-8914(2016)-14-2006-04

(本文校對：郭笑冬2015-11-09)