上海市三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物管理情況調(diào)查

楊曉娟 王海銀 林海

(上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所，上海 200040)

上海市三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物管理情況調(diào)查

楊曉娟 王海銀 林海

(上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所，上海 200040)

目的 為了解抗菌藥物管理實(shí)施情況，發(fā)現(xiàn)存在的問題，開展此項(xiàng)研究。方法 選取上海地區(qū)的10家三級(jí)綜合醫(yī)院，采用關(guān)鍵知情人訪談形式，對(duì)抗菌藥物管理情況進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括抗菌藥管理的組織構(gòu)架、管理制度、相關(guān)技術(shù)支撐體系、獎(jiǎng)懲辦法、分級(jí)管理、信息系統(tǒng)、處方及醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)等。結(jié)果 上海地區(qū)的三級(jí)綜合醫(yī)院積極實(shí)施抗菌藥物管理，在組織、人員、方法各方面認(rèn)真執(zhí)行管理要求，抗菌藥物使用情況取得了明顯改善。但是，在抗菌藥物管理小組的組成、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和處方點(diǎn)評(píng)、信息系統(tǒng)使用等方面尚存在一些問題。結(jié)論 上海市三級(jí)綜合醫(yī)院遵照管理辦法和整治活動(dòng)的要求開展了抗菌藥物管理，取得了明顯成效，但在管理實(shí)施中尚存在一些問題需要改進(jìn)。

抗菌藥物管理； 合理用藥； 藥事管理； 醫(yī)療管理

隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性問題也隨之而來。目前幾乎所有類別抗菌藥均存在耐藥細(xì)菌，甚至出現(xiàn)了耐多藥細(xì)菌和泛耐藥細(xì)菌，越來越多的基本抗菌藥物失去效用。醫(yī)院是使用抗菌藥物的重要環(huán)節(jié)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)施抗菌藥物管理成為控制細(xì)菌耐藥性的重要策略之一[1]。2011年衛(wèi)生部發(fā)布了抗菌藥物管理辦法征求意見稿，并在全國(guó)范圍內(nèi)開展了“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治”活動(dòng)，從多個(gè)方面對(duì)抗菌藥物管理提出了比較嚴(yán)格的要求[2]。為了解抗菌藥物管理實(shí)施情況和實(shí)施中存在的問題，提高抗菌藥物管理的效果，我們?cè)谏虾５貐^(qū)進(jìn)行了抗菌藥物管理實(shí)施情況的調(diào)查。

1 資料和方法

選取上海市10家三級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查采用關(guān)鍵知情人訪談的形式，訪談對(duì)象為醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、藥劑部門、感控部門抗菌藥物管理的主要參與人。訪談為半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談內(nèi)容包括：抗菌藥管理的組織構(gòu)架、管理制度、相關(guān)技術(shù)支撐體系、獎(jiǎng)懲辦法、分級(jí)管理、信息系統(tǒng)、處方及醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)等，訪談對(duì)象對(duì)實(shí)施情況、目前存在的問題等做了回答，并提出了一些建議。

2 研究結(jié)果

2.1 抗菌藥物管理小組 2011年的抗菌藥物管理辦法征求意見稿(下稱管理辦法)規(guī)定，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人[3]。所調(diào)查醫(yī)院均按照管理辦法規(guī)定設(shè)立了抗菌藥物管理小組，院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)作為小組的負(fù)責(zé)人，并依據(jù)管理辦法規(guī)定，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人或高級(jí)技術(shù)職稱人員參加了小組，同時(shí)，各醫(yī)院與抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)的臨床科室如急診、重癥監(jiān)護(hù)病房ICU、呼吸、腎臟、外科、婦產(chǎn)科、腫瘤、兒科等的負(fù)責(zé)人也參加了小組。有1家醫(yī)院有負(fù)責(zé)獎(jiǎng)懲的部門參加(績(jī)效辦、精神文明辦)，有1家醫(yī)院認(rèn)為需要紀(jì)檢部門參加。管理小組在抗菌藥物管理中承擔(dān)了組織、管理、指導(dǎo)、監(jiān)督等工作，發(fā)揮了重要作用。但是調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，管理小組成員較多，許多臨床專科的負(fù)責(zé)人參加了管理小組，但是由于日常工作繁忙，他們?cè)诳咕幑芾砉ぷ髦袩o法投入太多時(shí)間和精力，管理小組缺乏具備豐富感染性疾病專業(yè)知識(shí)的核心成員。

2.2 感染性疾病?？?參加調(diào)查的10家醫(yī)院均設(shè)立了感染性疾病?？?，2家醫(yī)院設(shè)有感染性疾病專科病房。感染性疾病?？破淙粘９ぷ饕栽\治感染性疾病為主，能承擔(dān)醫(yī)院內(nèi)部感染疑難病例的會(huì)診工作；其中1家醫(yī)院診治感染性疾病專業(yè)能力突出，它同時(shí)承擔(dān)了大量的院外感染性疾病會(huì)診工作。這兩家醫(yī)院的感染科在抗菌藥物管理中能夠勝任技術(shù)指導(dǎo)工作，發(fā)揮了重要作用。其余8家醫(yī)院的感染疾病科日常工作以三大門診(即肝炎門診、腸道門診、發(fā)熱門診)為主，感染科醫(yī)生從事感染疾病診治工作不多，感染性疾病臨床實(shí)踐欠缺，除少數(shù)高級(jí)職稱人員外，無法勝任抗菌藥管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，多數(shù)只能參與培訓(xùn)及部分處方點(diǎn)評(píng)工作，在抗菌藥物管理工作中發(fā)揮的作用非常有限。

2.3 臨床藥師 2002年起，國(guó)家要求在醫(yī)院中建立臨床藥師制度，要求臨床藥師將藥事服務(wù)工作作為工作的主要部分[4]。從本次調(diào)查來看，參與調(diào)查醫(yī)院均設(shè)立了臨床藥師職位，最少的是3人，最多的為8人。7家醫(yī)院有感染?？频呐R床藥師，所有的臨床藥師均接受過醫(yī)院內(nèi)的感染疾病專業(yè)培訓(xùn)。臨床藥師主要參與的抗菌藥物管理工作是醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和處方點(diǎn)評(píng)，還參加一部分的特殊抗菌藥物會(huì)診工作。調(diào)查顯示，臨床藥師作為藥劑科的主要人員參加了大量的抗菌藥物管理工作，但主要以基本藥學(xué)工作為主，而與臨床相關(guān)的藥學(xué)工作如參加臨床藥物治療提出用藥建議，參加查房、會(huì)診、病案討論并提出藥物治療建議等方面則非常少。

2. 4 處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng) 處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)是抗菌藥物管理中的一項(xiàng)主要工作。目前進(jìn)行這項(xiàng)工作的主要為藥劑科人員，臨床藥師和普通藥師均參與，點(diǎn)評(píng)的頻率及數(shù)量均按照處方管理規(guī)定的要求進(jìn)行，一些醫(yī)院會(huì)根據(jù)平時(shí)抗菌藥使用監(jiān)測(cè)的結(jié)果，針對(duì)存在異常使用情況的抗菌藥物定期進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容根據(jù)處方管理規(guī)定和抗菌藥物管理的要求進(jìn)行。點(diǎn)評(píng)的工作量較大，占用了較多的人力。參與調(diào)查的藥劑科管理人員反映，在點(diǎn)評(píng)工作中，一些有具體點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的工作容易完成，如圍手術(shù)期用藥，Ⅰ類手術(shù)切口用藥，而對(duì)于醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)中涉及臨床治療的部分，藥師們則感覺專業(yè)知識(shí)不足，無法結(jié)合臨床情況進(jìn)行判斷及提出建議。在點(diǎn)評(píng)工作中存在抗菌藥物管理的要求與臨床實(shí)踐不符的情況，比如與藥品說明書不一致、與臨床指南不一致、與臨床的常規(guī)用法不一致，因而造成了點(diǎn)評(píng)者與臨床醫(yī)生的意見無法統(tǒng)一，同時(shí)藥劑科人員由于缺乏臨床實(shí)踐，其建議也難以讓臨床醫(yī)生信服。在許多醫(yī)院，點(diǎn)評(píng)的結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤，并且管理部門措施有力，因而點(diǎn)評(píng)后不合理使用抗菌藥情況有明顯改變；但是在部分醫(yī)院，獎(jiǎng)懲落實(shí)不力時(shí)，則出現(xiàn)了“點(diǎn)評(píng)歸點(diǎn)評(píng)，使用歸使用”的情況。還要看到，目前主要采用行政手段改變用藥行為，如果行政手段有所放松的話會(huì)導(dǎo)致反彈，應(yīng)該配合更多的培訓(xùn)、教育、指南等，對(duì)醫(yī)生們改變用藥行為會(huì)更有效和更持久。

2. 5 信息系統(tǒng)的使用 目前各醫(yī)院均配置有醫(yī)院信息系統(tǒng)，抗菌藥物管理使用了其中的部分功能，如對(duì)處方權(quán)進(jìn)行限定來實(shí)施分級(jí)管理，抗菌藥物的使用量、使用率、使用強(qiáng)度的統(tǒng)計(jì)和對(duì)使用情況進(jìn)行排序等。參加調(diào)查的醫(yī)院中有3家醫(yī)院可以通過診斷選擇來管理抗菌藥物的使用，比如按照不同的診斷來限制可以使用的抗菌藥物；5家醫(yī)院通過手術(shù)選擇設(shè)置對(duì)手術(shù)預(yù)防用藥進(jìn)行管理。調(diào)查顯示，信息系統(tǒng)的使用對(duì)抗菌藥物管理有很大幫助，提高了管理的效率，但是目前主要是完成一些基本的簡(jiǎn)單的管理工作，信息系統(tǒng)在抗菌藥物管理方面的功能還需要進(jìn)一步完善，并且需要各醫(yī)院信息部門的積極參與和醫(yī)院在資金方面的支持。

2. 6 抗菌藥物管理的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)抗菌藥物管理的評(píng)估是抗菌藥物管理中重要的組成部分，合理的評(píng)估指標(biāo)可以確定干預(yù)手段的效果，并及時(shí)修正干預(yù)方案，獲得更好的管理效果。同時(shí)對(duì)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的確定又是比較困難的，需要進(jìn)行大量的研究，確定合理的評(píng)估指標(biāo)。抗菌藥物整治活動(dòng)提出了一些合理使用抗菌藥物的具體指標(biāo)，如住院患者抗菌藥使用率、門診患者處方比例，抗菌藥物使用強(qiáng)度、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥使用率及術(shù)后使用時(shí)間等。通過實(shí)施抗菌藥物管理，這些指標(biāo)取得了明顯的改善。但是參與調(diào)查的管理人員們也反映，在一些手術(shù)患者較多和危重癥患者較多的醫(yī)院達(dá)到規(guī)定指標(biāo)有困難，在醫(yī)院內(nèi)部某些科室(如呼吸科、兒科、日間病房等)達(dá)到指標(biāo)困難更大。對(duì)于管理辦法中的某些規(guī)定，臨床醫(yī)生存在疑慮，擔(dān)心會(huì)影響臨床治療效果，希望能有較強(qiáng)的循證依據(jù)。此外，醫(yī)院內(nèi)的感染控制情況需要進(jìn)一步加強(qiáng)，以提供更好的手術(shù)室和病房環(huán)境配合抗菌藥物管理的實(shí)施。在醫(yī)院抗菌藥物的配置方面，管理辦法提出了嚴(yán)格的規(guī)定。各醫(yī)院按規(guī)定配置的抗菌藥物能滿足大部分的醫(yī)療需求，但是由于每家醫(yī)院所配置的藥品不同，也存在請(qǐng)外院會(huì)診時(shí)出現(xiàn)藥品缺乏的情況。此外，有醫(yī)院認(rèn)為購(gòu)用管理較嚴(yán)格，對(duì)滿足臨床需求有影響。

3 討 論

自2011年開展全國(guó)性的抗菌藥物整治活動(dòng)后，上海地區(qū)的各家三級(jí)醫(yī)院認(rèn)真貫徹落實(shí)活動(dòng)要求，積極采取行動(dòng)，從組織、人員、方法各方面認(rèn)真執(zhí)行，抗菌藥物使用情況取得了明顯的改善。但是，在本次調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)抗菌藥物管理中存在的一些問題。針對(duì)現(xiàn)有問題，結(jié)合國(guó)內(nèi)外抗菌藥物管理經(jīng)驗(yàn)，我們提出一些改進(jìn)抗菌藥物管理的建議。

目前各醫(yī)院的抗菌藥物管理小組成員較多,許多臨床科室負(fù)責(zé)人參與其中,但是他們由于臨床工作繁忙,無法抽出更多的精力用于抗菌藥物管理工作。如果將抗菌藥物管理作為一項(xiàng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的長(zhǎng)期工作，建議精簡(jiǎn)抗菌藥物小組的成員，加強(qiáng)對(duì)核心成員的培養(yǎng)。在國(guó)外，抗菌藥物小組的核心成員主要是感染科醫(yī)師和受過感染疾病培訓(xùn)的臨床藥師[5]。而在我國(guó)，這兩類人員均存在治療感染性疾病專業(yè)技能的不足。臨床藥師們目前參加了大量的處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作，但是由于參與臨床診療實(shí)踐較少，在點(diǎn)評(píng)工作中存在能力不足的問題，也很少能夠直接提出臨床用藥建議。在美國(guó)，早期的許多抗菌藥物管理活動(dòng)都是由藥劑部門承擔(dān)的，藥師們也存在專業(yè)能力不足無法對(duì)復(fù)雜病例提出用藥建議的問題。為了改善這種情況，針對(duì)臨床藥師的感染性疾病培訓(xùn)課程不斷擴(kuò)展并逐步形成標(biāo)準(zhǔn)化。經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的專科臨床藥師參加抗菌藥物護(hù)理小組(ASP)后，可以承擔(dān)核心成員的作用，進(jìn)行包括制定指南、開展教育、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)并交流、疑難病例會(huì)診以及對(duì)抗菌藥物管理的效果進(jìn)行評(píng)估和研究等多項(xiàng)抗菌藥物管理工作[6]。在許多國(guó)家感染科醫(yī)師在醫(yī)院的抗菌藥物管理中承擔(dān)著主要的責(zé)任[7，8]。但是長(zhǎng)期以來，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染科和感染科醫(yī)師主要從事各種法定傳染病的臨床診斷與治療任務(wù)，如肝炎、腸道傳染病等，對(duì)細(xì)菌性感染疾病的診治能力欠缺[9]。將感染科的主要工作轉(zhuǎn)移到診治感染性疾病為主，加強(qiáng)感染科醫(yī)生對(duì)細(xì)菌性感染疾病的臨床診治能力，也是未來應(yīng)該重視的工作。

目前的抗菌藥物管理中，改變醫(yī)生處方行為的方式主要還是檢查和處罰相結(jié)合的方式，是一種以行政手段為主的方式。這種方式雖然目前效果較好，但是如果有所放松可能會(huì)出現(xiàn)不合理用藥情況的反彈，正如以前實(shí)行的抗菌藥管理方法一樣，它對(duì)處方行為的改變效果不大。國(guó)外的實(shí)踐顯示，通過一些積極的教育方式對(duì)處方者行為的改變效果更好也更持久[10]。比如加強(qiáng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和處方點(diǎn)評(píng)后與開處方者的反饋交流，使醫(yī)生們能更好的理解建議的內(nèi)涵；利用感染性疾病疑難病例會(huì)診的機(jī)會(huì)，由會(huì)診專家進(jìn)行抗菌藥物合理使用的教育等。

信息系統(tǒng)的應(yīng)用可以大大提高抗菌藥物管理的效率。比如，利用信息系統(tǒng)先進(jìn)行一些基本篩選，然后再有目的的針對(duì)一些問題處方及醫(yī)囑或用藥情況進(jìn)行追蹤干預(yù)；或者在醫(yī)院原有信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上安裝一些限制軟件，直接限制不合理的抗菌藥使用；以及將患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與疾病情況結(jié)合起來，為患者提供個(gè)體化的抗菌藥使用方案。目前，各醫(yī)院均使用信息系統(tǒng)來進(jìn)行醫(yī)院管理和臨床管理工作，抗菌藥物管理使用了部分的信息系統(tǒng)功能。信息系統(tǒng)在抗菌藥物管理方面的功能還需要進(jìn)一步開發(fā)，來更好的幫助抗菌藥物管理的實(shí)施。

開展進(jìn)一步的研究，為抗菌藥物管理提供更多循證依據(jù)，目前在處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)中存在某些管理辦法與臨床實(shí)踐不符的情況，臨床醫(yī)師對(duì)某些抗菌藥物管理的規(guī)定仍有疑慮，擔(dān)心其影響臨床治療效果。針對(duì)這些情況需要開展進(jìn)一步的研究，以獲得更好的循證支持。此外對(duì)抗菌藥物管理過程和結(jié)果的評(píng)估指標(biāo)也需要進(jìn)行更多的研究，使指標(biāo)更加合理，在規(guī)范抗菌藥物使用的同時(shí)不影響患者治療效果，并通過這些指標(biāo)檢驗(yàn)抗菌藥物管理的效果，及時(shí)調(diào)整管理策略，使管理取得更好的成效。

[1] Spellberg B, Blaser M, Guidos RJ, et al. Combating Antimicrobial Resistance:Policy Recommendations to Save Lives[J].Clin Infect Dis,2011,52(5):S397-428.

[2] 廣東省衛(wèi)生廳.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[EB/OL]. (2011-05-27)[2014-08-25].http://www.gdwst.gov.cn/a/zcdt/201105278814.html.

[3] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于公開征求《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法(征求意見稿)》意見的通知[EB/OL]. (2011-08-04)[2014-08-25].http://www.moh.gov.cn/wsb/pzhengqyj/201108/52557.shtml.

[4] 吳永佩，顏青.醫(yī)院臨床藥師制體系建設(shè)的研究與實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院，2011，15(10):2-5.

[5] Dellit TH, Owens RC, McGowan JE, et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship[J]. Clinical Infectious Diseases, 2007, 44(2):159-177.

[6] ASHP Statement on the Pharmacist’s Role in Antimicrobial Stewardship and Infection Prevention and Control[J].Am J Health-Syst Pharm, 2010, 67(7): 575-577.

[7] Ashiru-Oredope D, Sharland M, Charani E, et al. Improving the quality of antibiotic prescribing in the NHS by developing a new Antimicrobial Stewardship Programme: Start Smart-Then Focus[J]. Journal of antimicrobial chemotherapy, 2012, 67(1): i51-i63.

[8] M?lstad S, Cars O, Struwe J. Strama Swedish working model for containment of antibiotic resistance[J]. Eurosurveillance, 2008, 13(46):1-4.

[9] 肖永紅. 抗菌藥物合理使用技術(shù)支撐體系與建設(shè)[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2012，32(12)：973-976.

[10] Drew RH, White R, MacDougall C, et al. Insights from the Society of Infectious Diseases Pharmacists on Antimicrobial Stewardship Guidelines from the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America[J].Pharmacotherapy, 2009, 29(5): 593-607.

上海市衛(wèi)計(jì)委科研課題基金(20114075)

R978.1

B

1000-744X(2016)06-0649-03

2016-05-08)

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