腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的臨床討論

范立壯 李全福△ 張立廣 朱紅偉 王前 劉志 張彬 趙洪濤 婁紅 趙春清

(1.保定市第二醫(yī)院，河北 保定 071000;2.保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071000)

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的臨床討論

范立壯1李全福1△張立廣1朱紅偉1王前2劉志1張彬1趙洪濤1婁紅1趙春清1

(1.保定市第二醫(yī)院，河北 保定 071000;2.保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071000)

腹腔鏡； 膽道鏡； 應(yīng)激反應(yīng)

近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，微創(chuàng)手術(shù)被越來越多的應(yīng)用于臨床，在膽道結(jié)石手術(shù)中，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的臨床效果，已得到了眾多醫(yī)療研究[1]的證實(shí)，我們著重從兩種手術(shù)方式給患者機(jī)體帶來的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行觀察比較，旨在從另一方面觀察腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院收治的膽囊結(jié)石患者168例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，觀察組84例，男32例，女52例，年齡13～72歲，平均(42.68±5.24)歲，病程1周至3年，膽囊結(jié)石65例，膽囊結(jié)石合并息肉19例；對(duì)照組84例，男34例，女50例，年齡10～71歲，平均(43.08±4.96)歲，病程1周～3.5年，膽囊結(jié)石69例，膽囊結(jié)石合并息肉15例。兩組患者經(jīng)臨床癥狀和B超證實(shí)均為膽囊結(jié)石確診病例，3個(gè)月內(nèi)無急性膽囊炎發(fā)作病史和上腹部手術(shù)史，無肝內(nèi)外膽管結(jié)石，膽囊壁厚度≤4 mm，收縮功能良好。經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均簽訂知情同意書，兩組患者在性別、年齡、病情、病程等一般資料上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均給予糾正電解質(zhì)、酸堿度平衡和對(duì)癥藥物治療以及相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)照組行傳統(tǒng)開腹膽囊切除手術(shù)治療。觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)，患者取平臥位，全身麻醉成功后建立CO2氣腹，腹腔鏡應(yīng)用常規(guī)4孔法穿刺入腹，探查膽囊大小、形態(tài)以及和周邊組織的關(guān)系，對(duì)能提出體外膽囊，則在C孔處切約10mm切口，將膽囊提出體外，切開膽囊壁，放入膽道鏡，生理鹽水沖洗后，用取石網(wǎng)籃取出膽囊結(jié)石；對(duì)合并膽囊息肉患者，則用甘露醇沖洗膽囊，電凝息肉根部血管后，用活檢鉗夾取息肉并迅速作病理檢查，手術(shù)完成后用可吸收縫線全層縫合；對(duì)于膽囊不能提出體外患者，實(shí)施腹腔內(nèi)保膽取石手術(shù)，置入穿刺鞘，將膽囊用縫線懸吊腹壁，用電凝鉤在膽囊底部無血管區(qū)劃開膽囊，取石方法同上。術(shù)后引流管放置根據(jù)術(shù)中縫合情況決定。觀察比較兩組患者手術(shù)前24 h、術(shù)后即時(shí)、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h的血糖、皮質(zhì)醇、反應(yīng)蛋白(CRP)水平變化。

2 結(jié) 果

術(shù)前24 h兩組患者血糖、皮質(zhì)醇、CRP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后即時(shí)兩組血糖、皮質(zhì)醇、CRP水平均不同程度升高，觀察組升高幅度明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后24 h，兩組血糖、皮質(zhì)醇、CRP水平均有不同程度下降，觀察組下降幅度明顯高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后72 h，兩組血糖、皮質(zhì)醇水平值均已接近于術(shù)前水平，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CRP水平繼續(xù)下降，觀察組降低幅度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

注：與同期對(duì)照組比較,*P<0.05。

3 討 論

手術(shù)應(yīng)激是機(jī)體在受到手術(shù)刺激時(shí)，機(jī)體啟動(dòng)自我保護(hù)體制而形成的一系列非特異性表現(xiàn)，在手術(shù)過程中，手術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生的內(nèi)外刺激使機(jī)體代謝增強(qiáng)，并由外周神經(jīng)向中樞傳導(dǎo)，導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)興奮，腎上腺皮質(zhì)促使活化包括巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞在內(nèi)的炎性細(xì)胞，激活腎素以及血管緊張素系統(tǒng)，致使多種細(xì)胞因子發(fā)生改變，引起應(yīng)激連鎖反應(yīng)，其反應(yīng)程度與手術(shù)創(chuàng)傷大小呈正相關(guān)[2-3]。由于應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體的自我保護(hù)機(jī)制，適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體抵抗外界侵?jǐn)_具有良性作用，但應(yīng)激反應(yīng)也可抑制免疫機(jī)制，過度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)進(jìn)一步使機(jī)體組織受到損害，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[4]。

我們將血糖、皮質(zhì)醇、CRP做為手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的研究指標(biāo)，是因?yàn)檠亲鰹楦鹘M織細(xì)胞活動(dòng)所需的能量源，其數(shù)值變化受多種激素的調(diào)節(jié)，手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)激反應(yīng)刺激機(jī)體分解代謝增加，糖異生加快，組織細(xì)胞對(duì)糖的利用下降，會(huì)使血糖水平迅速升高；皮質(zhì)醇是一種由腎上腺分泌的荷爾蒙，正常情況下維持壓力狀態(tài)下身體各機(jī)制的平衡，在大的應(yīng)激源刺激下，皮質(zhì)醇水平會(huì)急劇增加，以維持血壓穩(wěn)定和控制過度發(fā)炎，對(duì)機(jī)體應(yīng)激非常敏感； CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，有促進(jìn)粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞吞噬和激活補(bǔ)體的作用。這兩種細(xì)胞因子均參與細(xì)胞增殖分化、細(xì)胞免疫、炎癥反應(yīng)和細(xì)胞損傷修復(fù)，在應(yīng)激狀態(tài)下水平明顯升高，是應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)，其水平升高標(biāo)志著炎癥反應(yīng)的存在和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率大幅增加[5-7]。

本資料中，兩組術(shù)前24 h對(duì)血糖、皮質(zhì)醇、CRP的檢測(cè)水平均在正常值之內(nèi)，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)兩組患者在本研究中的可比性。術(shù)后即時(shí)檢測(cè)結(jié)果提示，兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)檢測(cè)數(shù)值迅速上升，說明機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)保護(hù)體制在手術(shù)時(shí)已經(jīng)啟動(dòng)，觀察組上升水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)機(jī)體的影響也相對(duì)較??；術(shù)后24、72 h檢測(cè)結(jié)果提示，觀察組血糖、皮質(zhì)醇、CRP和對(duì)照組血糖、皮質(zhì)醇水平已下降至接近或正常水平，而對(duì)照組CRP水平，下降相對(duì)緩慢，和觀察組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明觀察組由于手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)較快，并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率遠(yuǎn)低于對(duì)照組。綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中可首先可慮。

[1] 伍強(qiáng)，周波，袁濤，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(18)：1787-1788.

[5] 梁如詩(shī).應(yīng)對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，25(10)：2205-2206.

[6] 趙鵬，張靜，余德剛.注重結(jié)石因素的腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)148例療效分析[J].貴州醫(yī)藥，2014，38(9)：821-822.

[7] 程芳,劉功儉,李加凱,等.靜脈輸注硫酸鎂對(duì)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2011，37(1)：50-51.

[8] 谷建斌，張國(guó)欣，李振符，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)臨床研究[J].河北醫(yī)藥，2014，36(16)：2485-2486.

[9] 張東，周仁鷗，馮德元，等．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石(息肉)術(shù)的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志，2012，20(17)：923-926．

[10] 陸瑞斌，許旭東，鄒魯，等.SLIPA喉罩在腹腔鏡膽囊切除術(shù)全麻中的應(yīng)用及對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].貴州醫(yī)藥，2015，39(10)：896-897.

河北省省基金課題 ZL20140081

R656；R612

B

1000-744X(2016)06-0644-02

2016-03-19)

△通信作者：E-mail:liquanfu1968@126.com