持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在多重耐藥菌感染管理中的應(yīng)用效果

肖　瑜，楊堅(jiān)娥，黃少君，黃　菊

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持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在多重耐藥菌感染管理中的應(yīng)用效果

肖瑜，楊堅(jiān)娥，黃少君，黃菊

Application effect of continuous quality improvement in management of multi drug resistant bacteria infection

Xiao Yu,Yang Jian’e,Huang Shaojun,et al

(Affiliated Zhongshan TCM Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangdong 528401 China)

摘要:分析當(dāng)前我院多重耐藥菌感染病人隔離措施管理中的不足,科學(xué)制定預(yù)期目標(biāo),實(shí)施改進(jìn)方案,定期評(píng)價(jià)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)效果。通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案的嚴(yán)格落實(shí),多重耐藥菌感染病人隔離措施中隔離單元設(shè)置、醫(yī)療用具專用、手衛(wèi)生、防護(hù)用品使用、醫(yī)療廢物處理、清潔消毒工作及其他隔離措施執(zhí)行率均較前明顯升高。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是提高多重耐藥菌感染管理的有效方法,能提高醫(yī)院工作人員的隔離意識(shí)及各項(xiàng)隔離措施的執(zhí)行力,降低多重耐藥菌的傳播。

關(guān)鍵詞:多重耐藥菌感染;持續(xù)質(zhì)量改進(jìn);醫(yī)院感染;隔離;應(yīng)用

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement,CQI)是一套廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)管理體系,更注重過(guò)程管理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論[1]。多重耐藥菌(multidrug‐resistant organism,MDRO)主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[2]。隨著抗菌藥物的使用,日益突出的MDRO問題給臨床抗感染治療帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn),也是增加病人病死率和醫(yī)療費(fèi)用的主要因素,因其感染的復(fù)雜性和難治性,易引起醫(yī)院感染暴發(fā)流行，因此衛(wèi)生部于2011年1月印發(fā)了《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)》[3]。為加強(qiáng)MDRO的醫(yī)院感染管理,有效預(yù)防和控制MDRO在醫(yī)院內(nèi)的產(chǎn)生和傳播,我院在MDRO感染控制中運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理方法,取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年10月—2015年6月在我院住院的MDRO感染病人416例，包括定植及社區(qū)感染MDRO病人,其中2014年10月—2015年1月MDRO感染病人252例為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)前,2015年2月—2015年6月MDRO感染病人164例為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)后。主要分布在ICU、泌尿外科、顱腦外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、骨科，其中男197例,女219例；年齡17歲～94歲；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的大腸埃希氏菌感染病人253例,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染67例,產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯氏菌66例,多重耐藥/泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)感染30例。

1.2改進(jìn)方法

1.2.1確定小組持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組(CQI小組)由1.2.2查找問題CQI小組根據(jù)《多重耐藥菌感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》和《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》WS/T311-2009的內(nèi)容,現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查干預(yù)前各科室MDRO感染病人醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況。包括隔離單元設(shè)置、醫(yī)療用具專用、防護(hù)用品使用、醫(yī)療廢物處理、手衛(wèi)生依從性、清潔消毒工作、家屬對(duì)防控措施知曉情況，結(jié)果顯示，93%的病人設(shè)置了床邊或單間隔離，醫(yī)療用具專用率為61%，手衛(wèi)生執(zhí)行率為52%，防護(hù)用品使用率為57%，醫(yī)療廢物處理合格率為75%，清潔消毒工作合格率為41%，家屬對(duì)防控措施知曉率為39%。

醫(yī)院感染管理科專職人員、主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室兼職監(jiān)控醫(yī)生、科室兼職監(jiān)控護(hù)士共28人組成。

1.2.3原因分析

1.2.3.1設(shè)置隔離單位欠妥應(yīng)盡量單間安置MDRO感染/定植病人,同類MDRO感染/定植病人可安置在同一房間。條件限制的進(jìn)行床旁隔離，隔離房間有隔離標(biāo)識(shí)。不應(yīng)將MDRO感染/定植病人與留置各種管道、有開放傷口或免疫功能低下的病人安置在同一房間。干預(yù)前93%MDRO感染/定植病人設(shè)置了隔離單元,4例MDRO感染/定植病人因主管醫(yī)生手術(shù)或查房未及時(shí)開隔離醫(yī)囑而導(dǎo)致護(hù)士未設(shè)置床邊隔離及標(biāo)識(shí)；1例MDRO定植病人與1例靜脈造瘺病人安置在同一病房。

1.2.3.2醫(yī)療用具未能專用隔離房間診療用具應(yīng)專人專用,不能專人專用的醫(yī)療器械等物品,在每次使用后擦拭消毒。ICU、顱腦外科隔離病房醫(yī)療用物專用執(zhí)行得較好,其他科室對(duì)聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架能做到專用,但各種電治療儀、光治療儀、輸液泵等混用較多,未做到每次使用后擦拭消毒。主要因工作壓力及強(qiáng)度大、醫(yī)院感染防控意識(shí)差等有關(guān)。

1.2.3.3手衛(wèi)生依從性不高按世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的手衛(wèi)生實(shí)施的5個(gè)時(shí)刻，即醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前、實(shí)施清潔/無(wú)菌操作前、接觸病人后、接觸病人血液/體液后以及接觸病人環(huán)境后均應(yīng)進(jìn)行洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒[4]。干預(yù)前手衛(wèi)生執(zhí)行率為52%,特別是護(hù)工、保潔員、病人家屬手衛(wèi)生執(zhí)行率更低,在干手的方法上部分人員會(huì)選擇就近取材,而非選擇一次性紙巾擦干。這與手衛(wèi)生意識(shí)、手衛(wèi)生基本知識(shí)掌握不足、忙著照顧病人沒時(shí)間洗手、設(shè)施及設(shè)置不便等有關(guān)。

1.2.3.4個(gè)人防護(hù)用品使用不足衛(wèi)生部《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》要求：醫(yī)護(hù)人員在治療護(hù)理MDRO感染/定植病人可能污染工作服時(shí)須穿隔離衣,近距離操作如吸痰、插管等要戴防護(hù)鏡[5]。部分人員認(rèn)為自己身體好,細(xì)菌對(duì)自己威脅不大,未按要求使用防護(hù)用品,與防護(hù)意識(shí)薄弱、防護(hù)用品穿卸操作煩瑣、工作繁忙、用品配備不足等原因有關(guān)。

1.2.3.5醫(yī)療廢物處理部分欠妥在MDRO感染/定植病人診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物,應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。由于保潔人員流動(dòng)性大,上崗之前培訓(xùn)不到位,缺乏相關(guān)防控知識(shí),另外，醫(yī)務(wù)人員未按要求而將醫(yī)療廢物丟進(jìn)生活垃圾桶內(nèi)。

1.2.3.6清潔消毒工作執(zhí)行不到位《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》要求加強(qiáng)MDRO感染/定植病人診療環(huán)境的清潔消毒工作,尤其是高頻接觸的物體表面。使用專用的抹布等物品及適宜的消毒劑進(jìn)行清潔和消毒。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在消毒液配制濃度不合格(少或超標(biāo)),拖布、擦拭巾未消毒、未分區(qū)使用,有混用現(xiàn)象。MDRO感染/定植病人診療環(huán)境的清潔消毒工作未做到每天兩次清潔消毒,采用熒光標(biāo)記法檢測(cè)清潔消毒工作質(zhì)量合格率為41%。此與保潔員對(duì)相關(guān)防控知識(shí)及措施理解能力差、執(zhí)行不到位、主動(dòng)防范意識(shí)弱、工作量大、責(zé)任心不強(qiáng)、保潔公司及護(hù)長(zhǎng)監(jiān)督檢查力度不夠等有關(guān)。

1.2.3.7家屬對(duì)防控措施知曉率較低本研究對(duì)家屬防控措施知曉情況進(jìn)行問卷調(diào)查,發(fā)現(xiàn)家屬對(duì)防控措施知曉率為39%?？赡芘c對(duì)家屬的宣教工作做得不到位、探視家屬較多、管理不當(dāng)有關(guān)。

1.2.4制定預(yù)期目標(biāo)根據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)》指出，評(píng)價(jià)防控效果的直接指標(biāo)是減少M(fèi)DRO感染病例數(shù),間接指標(biāo)包括手衛(wèi)生依從性、環(huán)境清潔與消毒方法、接觸隔離依從性、預(yù)防MDRO感染教育培訓(xùn)指標(biāo)等[6]。CQI小組將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)目標(biāo)定為醫(yī)院感染病原菌中的MDRO分離率及MDRO感染病例中醫(yī)院感染構(gòu)成比均下降,隔離單元設(shè)置合格率達(dá)100%，醫(yī)療用具專用、防護(hù)用品使用、醫(yī)療廢物處理合格率達(dá)85%以上，手衛(wèi)生依從性、清潔消毒工作合格率達(dá)70%以上，家屬對(duì)防控措施知曉率達(dá)60%以上。

1.2.5實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)方案

1.2.5.1強(qiáng)化院科兩級(jí)培訓(xùn)醫(yī)院感染控制科組織全員培訓(xùn)及臨床科室醫(yī)院感染管理小組成員、質(zhì)控員的專場(chǎng)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容為《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)》《MDRO感染病人的隔離管理標(biāo)準(zhǔn)操作流程》及防護(hù)用品的使用等。臨床科室醫(yī)院管理小組成員負(fù)責(zé)本科室人員含實(shí)習(xí)生、進(jìn)修人員等進(jìn)行MDRO防控知識(shí)培訓(xùn)。對(duì)清潔公司管理人員及保潔員進(jìn)行隔離措施、清潔消毒方法培訓(xùn),并對(duì)保潔員進(jìn)行實(shí)際操作模擬集訓(xùn)。每次培訓(xùn)后必須考試,培訓(xùn)率及考試合格率均需達(dá)到100%。醫(yī)院感染控制科人員隨時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)提問，強(qiáng)化鞏固培訓(xùn)效果。

1.2.5.2提高手衛(wèi)生依從性每張床床尾部或病房門口掛上手消毒液,方便醫(yī)護(hù)人員、病人及家屬接觸前后進(jìn)行手消毒;每個(gè)洗手池旁張貼宣傳畫,規(guī)范6步洗手法。洗手液消耗量與質(zhì)量控制掛鉤，國(guó)外有推行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生用品消耗量作為手衛(wèi)生執(zhí)行情況的評(píng)價(jià)指標(biāo)已受到關(guān)注。CQI小組從倉(cāng)庫(kù)調(diào)出洗手產(chǎn)品的出庫(kù)單,然后對(duì)臨床科室的領(lǐng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì),算出臨床科室每床每日實(shí)際使用量,再根據(jù)本院實(shí)際情況制定符合本醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn),算出臨床科室每床每日應(yīng)該使用量,對(duì)照各科實(shí)際使用量做出統(tǒng)計(jì)表找出差距,每個(gè)月在醫(yī)療質(zhì)控會(huì)上以幻燈形式報(bào)告。向醫(yī)院申請(qǐng)快速手消毒液費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān),由此推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多洗手,增加洗手的依從性。加強(qiáng)培訓(xùn),特別是實(shí)習(xí)生、保潔員、護(hù)工等，從思想上加深他們對(duì)洗手目的性的認(rèn)識(shí),掌握洗手指證、洗手方法。加大監(jiān)督檢查力度，醫(yī)院感染專職人員不定期到病區(qū)觀察醫(yī)生、護(hù)士手衛(wèi)生執(zhí)行情況,并提問洗手指證和洗手方法,反饋到臨床科室并與質(zhì)控掛鉤。每個(gè)月進(jìn)行手部細(xì)菌學(xué)采樣檢測(cè),除隨機(jī)抽取醫(yī)護(hù)人員手部細(xì)菌學(xué)采樣外,將實(shí)習(xí)生、護(hù)工、保潔員亦納入檢查范圍,對(duì)不合格者所在科室發(fā)放《整改通知》。

1.2.5.3完善健全相關(guān)制度經(jīng)過(guò)深入調(diào)查及日常監(jiān)測(cè)結(jié)果制定操作性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序、MDRO病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出隔離單元流程、MDRO病人隔離病房清潔消毒流程及規(guī)范,進(jìn)一步完善我院制定的《MDRO病人管理制度》。

1.2.5.4加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與督查聯(lián)合信息科自主開發(fā)了危急值警報(bào)系統(tǒng),微生物室一旦發(fā)出MDRO報(bào)告,危急值系統(tǒng)馬上對(duì)送檢科室及醫(yī)院感染管理科發(fā)出警示,提醒醫(yī)生盡快開出隔離措施,感染管理科及時(shí)根據(jù)《MDRO感染病人隔離措施評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行每例評(píng)價(jià),督促指導(dǎo)各項(xiàng)隔離措施落實(shí)到位,做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離。若發(fā)現(xiàn)問題較嚴(yán)重，則向科室領(lǐng)導(dǎo)反饋發(fā)放《整改通知書》限期整改。醫(yī)院專門設(shè)立一名清潔衛(wèi)生巡查督導(dǎo)員,每天重點(diǎn)督查保潔員對(duì)MDRO病人隔離病房清潔消毒流程是否規(guī)范,醫(yī)療廢物處理、清潔用具專用是否執(zhí)行到位。

1.2.5.5加強(qiáng)陪護(hù)及家屬的宣教及管理嚴(yán)格控制MDRO病人探視家屬人數(shù),謝絕老幼、體弱等易感家屬探視,制作《告MDRO病人家屬宣教卡》,人人必須掌握。探視人員須在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù),教育家屬正確的洗手方法、掌握洗手指證,提高洗手依從性,要求陪護(hù)及家屬做到不串門、洗手依從性高、懂得自我保護(hù)、隔離意識(shí)強(qiáng)，避免因陪護(hù)及家屬管理不到位造成交叉感染。

1.3效果評(píng)價(jià)醫(yī)院感染管理科成員在臨床微生物室向科室發(fā)出報(bào)告1 d～3 d內(nèi)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)檢查各項(xiàng)隔離措施落實(shí)情況,每例病人只做一次評(píng)估。對(duì)新到崗的實(shí)習(xí)生進(jìn)行培訓(xùn),由他們進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查。通過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)控資料分析MDRO感染檢出率及新發(fā)MDRO病例的醫(yī)院感染構(gòu)成比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果(見表1～表3)

3討論

3.1持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)加強(qiáng)了MDRO的管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)注重過(guò)程管理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,本院在MDRO的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中注重各項(xiàng)隔離措施的細(xì)節(jié)管理,完善和健全了MDRO的管理制度,讓這些管理制度更具操作性,如《MDRO病人隔離病房清潔消毒流程及規(guī)范》等。通過(guò)此次持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)加強(qiáng)了與科教、后勤等科室的溝通與合作,完善了平時(shí)管理中容易忽略的實(shí)習(xí)生、護(hù)工、保潔員的管理。聯(lián)合信息科自主開發(fā)了危急值警報(bào)系統(tǒng)，通過(guò)信息化管理讓各項(xiàng)隔離措施更及時(shí)到位,使MDRO的管理更上一層樓。

3.2持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能提高醫(yī)院工作人員的隔離意識(shí)及各項(xiàng)隔離措施的執(zhí)行力通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng),完善和健全了MDRO的管理制度,強(qiáng)化了對(duì)醫(yī)院工作人員，特別是實(shí)習(xí)進(jìn)修生、護(hù)工、保潔員的專項(xiàng)培訓(xùn),使醫(yī)院工作人員對(duì)隔離方法、具體隔離措施等有了理性認(rèn)識(shí)及提高。加大了對(duì)病人家屬的宣傳力度,使病人家屬對(duì)MDRO的隔離措施有了較好的認(rèn)識(shí),懂得自我保護(hù)，各項(xiàng)隔離措施的執(zhí)行力大幅提高。

3.3持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能有效降低MDRO醫(yī)院感染率通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng),開發(fā)了危急值報(bào)送系統(tǒng),依托信息化管理,有效地對(duì)MDRO感染病人早隔離、早治療、進(jìn)行重點(diǎn)防控。通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)規(guī)范了醫(yī)院工作人的消毒隔離行為,提高了醫(yī)護(hù)人員感染控制措施的執(zhí)行力,從而使各項(xiàng)隔離措施落在實(shí)處,MDRO管理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn),降低了新發(fā)多重耐藥菌病例的醫(yī)院感染比例，有效降低了MDRO醫(yī)院感染率,保障了醫(yī)療質(zhì)量及安全。

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(本文編輯蘇琳)

作者簡(jiǎn)介肖瑜，本科，單位：528401，廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院；楊堅(jiān)娥、黃少君、黃菊單位：528401，廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.15.032

文章編號(hào)：1009-6493(2016)05C-1880-03

(收稿日期:2015-09-14;修回日期:2016-05-12)