氣道濕化在氣管切開(kāi)病人呼吸道感染中的應(yīng)用研究進(jìn)展

汪　歡，樂(lè)革芬，王羨科，易漢娥

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氣道濕化在氣管切開(kāi)病人呼吸道感染中的應(yīng)用研究進(jìn)展

汪歡，樂(lè)革芬，王羨科，易漢娥

摘要：闡述了氣管切開(kāi)術(shù)后氣道濕化生理基礎(chǔ)及其重要性，系統(tǒng)回顧分析了氣管切開(kāi)術(shù)后氣道濕化的研究現(xiàn)狀，包括氣道濕化液的選擇、濕化方式的選擇、氣道濕化量的選擇及對(duì)氣道濕化效果的評(píng)價(jià)，為臨床實(shí)踐提供參考。

關(guān)鍵詞：氣道濕化；氣管切開(kāi)；呼吸道感染；濕化液；濕化方式；濕化量

氣管切開(kāi)術(shù)是搶救危重癥病人的關(guān)鍵技術(shù),由于解剖結(jié)構(gòu)的改變，氣道黏膜屏障受損，防御能力降低，氣道分泌物pH值降低，使細(xì)菌易黏附在氣道管壁上，由于病人抵抗力的下降易致呼吸道感染。有報(bào)道顯示，重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)氣管切開(kāi)病人呼吸道感染發(fā)生率為25%～78%，甚至達(dá)到100%[1]，占ICU院內(nèi)獲得性感染的首位，且多為耐藥菌感染，若治療不及時(shí)或不當(dāng)不僅會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至增加病死率[2]。為維持氣管切開(kāi)術(shù)后正常的氣道功能，必須進(jìn)行有效的氣道濕化，以改善呼吸功能，預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥，提升氣道管理水平?，F(xiàn)將氣道濕化在氣管切開(kāi)病人呼吸道感染中的應(yīng)用研究綜述如下，為指導(dǎo)臨床實(shí)踐提供借鑒。

1　氣道濕化的定義和生理學(xué)基礎(chǔ)

氣道濕化指用濕化器等裝置將各種溶液形成細(xì)小微粒，呼吸道吸入經(jīng)充分濕化后的氣體，使氣道黏膜濕潤(rùn)、痰液稀釋、黏液纖毛正常運(yùn)動(dòng)，維持正常排痰的方法，其原理主要是增加吸入氣體中的水蒸氣，使其到達(dá)肺泡時(shí)實(shí)現(xiàn)水飽和，達(dá)到100%的濕度。上呼吸道對(duì)吸入的氣體具有清潔、加溫和濕化作用，一般室內(nèi)空氣溫度為22 ℃，絕對(duì)濕度10 mg/L,相對(duì)濕度為50%，經(jīng)過(guò)鼻咽和口咽達(dá)到32 ℃，絕對(duì)濕度31 mg/L,相對(duì)濕度90%，到達(dá)氣管隆嵴即等溫飽和分界線(即吸入氣體達(dá)到37 ℃，100%飽和的位置)時(shí)，絕對(duì)濕度約44 mg/L[3]。當(dāng)給病人最佳溫濕度氣體時(shí)，細(xì)菌被黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)迅速轉(zhuǎn)運(yùn)出氣道，如果濕化不足，黏膜干燥就會(huì)導(dǎo)致纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)無(wú)法正常將各種病原菌排出體外，誘發(fā)感染。

2　氣道濕化的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1濕化液的選擇臨床常用的濕化液有氯化鈉注射液、滅菌注射用水、1.25%碳酸氫鈉、沐舒坦等單獨(dú)使用或聯(lián)合使用抗生素等。氯化鈉注射液包含0.9%和0.45%兩種濃度，0.9%氯化鈉注射液為等滲液體，吸入氣道后水分蒸發(fā)，鹽分沉積于肺泡和支氣管從而處于高滲狀態(tài)，導(dǎo)致支氣管肺水腫，從而使呼吸困難加重，此外由于氯化鈉結(jié)晶析出,影響氣管、支氣管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng),不利于痰液的排出。0.45%氯化鈉注射液在氣道內(nèi)濃縮，接近生理鹽水，無(wú)刺激、不增加氣道阻力，濕化、稀釋黏稠痰液，降低肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。2010年美國(guó)呼吸病協(xié)會(huì)關(guān)于機(jī)械通氣病人氣道吸痰臨床實(shí)踐指南明確指出：不要在氣管內(nèi)吸痰前常規(guī)滴注生理鹽水。滅菌注射用水為低滲液體，對(duì)痰液的稀釋能力較強(qiáng)，但若長(zhǎng)期過(guò)度濕化，可阻礙氣體與呼吸膜的接觸導(dǎo)致氧分壓降低。適用于痰液黏稠、氣道失水多及高熱、脫水病人。1.25%碳酸氫鈉療效可能與其pH值堿性相關(guān)[4]。堿性環(huán)境抑制真菌的生長(zhǎng)，可取代黏蛋白的鈣離子，促使黏蛋白降解，促進(jìn)排痰，與生理鹽水氣道濕化相比,在肺部感染、痰痂、濕化有效性等3個(gè)方面顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)[5]。此外，對(duì)水腫的氣道壁有一定的脫水收斂作用，但不應(yīng)長(zhǎng)期使用。若大劑量使用可加重缺氧，導(dǎo)致組織黏膜水腫、抽搐、肌肉酸痛等不良反應(yīng)。臨床常用的氣道濕化藥液為沐舒坦，是溶解黏液的祛痰藥，一方面可以促進(jìn)肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞產(chǎn)生表面活性物質(zhì)，改善肺通氣和呼吸功能；另一方面，作用于呼吸道分泌細(xì)胞，調(diào)節(jié)黏液性及漿液性物質(zhì)的分泌，促進(jìn)排痰，降低呼吸道感染。若聯(lián)合使用抗生素會(huì)強(qiáng)化抗生素的效果，縮短其使用療程。霧化吸入抗生素使局部血藥濃度增加，增強(qiáng)殺菌效果，并且減少對(duì)全身各系統(tǒng)器官的毒副反應(yīng)。Korbila[2]通過(guò)比較霧化吸入聯(lián)合靜脈給粘菌素比單獨(dú)靜脈給藥治療多重耐藥菌的革蘭陽(yáng)性菌感染效果好。但近年來(lái)，長(zhǎng)期大劑量地應(yīng)用抗菌藥物和免疫抑制劑，增加了耐藥菌產(chǎn)生的概率，也使機(jī)體抵抗力下降；也有學(xué)者認(rèn)為，吸入抗生素會(huì)抑制氣管壁的纖毛運(yùn)動(dòng)，不利于痰液排出。筆者認(rèn)為對(duì)于有多重耐藥菌感染的病人可霧化吸入抗生素，臨床醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)病人的病情和痰液的性狀選擇合適的濕化液進(jìn)行氣道濕化。

2.2濕化方式的選擇氣道濕化方式包括對(duì)空氣的濕化、濕紗罩覆蓋、氣道內(nèi)濕化以及人工鼻的使用。

2.2.1空氣濕化利用直接加溫、加熱濕化空氣或者拖地、灑水等方式濕潤(rùn)地面等方式增加房間中空氣的濕度，是一種間接的濕化方法,保持室內(nèi)溫度為20℃～22 ℃,濕度為60%～70%。

2.2.2濕紗罩覆蓋傳統(tǒng)的生理鹽水濕紗布覆蓋氣管切開(kāi)處，可增加吸入氣體的濕度，防止灰塵進(jìn)入，當(dāng)病人出現(xiàn)咳嗽或噴痰時(shí)，或者每次醫(yī)護(hù)人員吸痰時(shí)都會(huì)揭開(kāi)紗塊，從而增加了外源性感染的機(jī)會(huì)。有學(xué)者對(duì)此做了小改進(jìn)，王雪娜等[6]將改良后的氣管切開(kāi)保護(hù)罩與單層紗布覆蓋定時(shí)霧化相比，病人不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。 Syed等[7]采用合適大小的氣道濕化面罩，可減少對(duì)血管的壓迫和對(duì)氣道的過(guò)度濕化，增加病人的舒適度，降低感染率。

2.2.3氣道內(nèi)濕化

2.2.3.1氣管內(nèi)持續(xù)給藥包括輸液管微量泵和輸液泵持續(xù)滴注，已有大量實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)持續(xù)濕化效果優(yōu)于間斷濕化。龐啟英等[8]Meta分析顯示：使用微量泵持續(xù)氣道濕化法可以降低人工氣道病人刺激性咳嗽、痰痂形成、氣道黏膜出血、肺部感染、痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率，濕化效果明顯優(yōu)于間斷濕化。然而此法也存在一定的局限性，只能在導(dǎo)管的同一位置濕化，導(dǎo)管內(nèi)其他位置可能形成痰痂或黏痰。上呼吸道可提供75%的熱量和水分給肺泡，當(dāng)上呼吸道不能對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫濕化時(shí)，電熱恒溫濕化器可補(bǔ)償丟失的熱量和水分，保證機(jī)體吸入適宜溫濕度的氣體，減少支氣管痙攣發(fā)生率。隨著臨床科研的深入開(kāi)展，加熱器管路中由無(wú)加熱絲轉(zhuǎn)為使用加熱導(dǎo)線，加熱導(dǎo)線的管路可控制吸入管道氣體的溫度,保持離開(kāi)濕化罐的氣體溫度在 32 ℃～36 ℃，避免氣體在吸、呼兩條管道內(nèi)形成大量冷凝液,降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率[9]。荷蘭感染預(yù)防機(jī)構(gòu)(WIP)推薦使用帶有加熱絲的加熱型濕化器來(lái)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[10]。孫龍鳳等[11]研究認(rèn)為，MR850加溫濕化系統(tǒng)與微量泵組和人工鼻組比較，更適用于對(duì)存在肺部感染的氣管切開(kāi)病人進(jìn)行氣道濕化，因?yàn)樗軌蛱峁┳罱咏罴褲穸纫蟮臍怏w，同時(shí)呼、吸兩段管路都有加熱絲，避免了冷凝液的產(chǎn)生，降低管路中細(xì)菌的繁殖，同時(shí)可減少日均護(hù)理時(shí)數(shù)。但通氣管道的加熱絲會(huì)導(dǎo)致清洗困難，是否有增加管路污染的風(fēng)險(xiǎn)尚需進(jìn)一步研究?？梢酝ㄟ^(guò)縮短管道長(zhǎng)度、增加管壁厚度、提高環(huán)境溫度減少冷凝水的產(chǎn)生，降低感染率,對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣且痰液黏稠及量多的病人建議使用恒溫加熱濕化器。

文丘里裝置即高流速可控性氧療裝置，利用氧射流產(chǎn)生負(fù)壓，從側(cè)孔帶入一定量的空氣，稀釋氧氣達(dá)到要求的吸入氧濃度，產(chǎn)生的氣流通過(guò)恒溫加濕器后，使吸入氣體達(dá)到飽和濕化狀態(tài)。國(guó)外學(xué)者也介紹了一種高壓氧療聯(lián)合主動(dòng)濕化裝置，取得良好效果[12]。朱俊霞等[13]應(yīng)用文丘里裝置聯(lián)合恒溫加熱濕化法明顯提高了氣道濕化的效果，減少了痰痂的形成和刺激性咳嗽的發(fā)生頻次，有效降低了肺部感染發(fā)生率。

2.2.3.2間斷氣道濕化大量研究表明，間斷氣道處給藥會(huì)將氣道口處的細(xì)菌帶入深部氣管，增加感染的機(jī)會(huì)，也會(huì)增加刺激性嗆咳，甚至導(dǎo)致喘憋型呼吸困難，因而在臨床上已不作為常規(guī)使用。

2.2.4人工鼻(HME)人工鼻以被動(dòng)方式保存病人呼出氣的溫度及濕度，并釋放入吸入氣中。研究發(fā)現(xiàn)，人工鼻可有效利用病人呼出氣體的溫度和濕度，保證吸入氣體絕對(duì)濕度為25 mg/L～30 mg/L，可過(guò)濾和吸附呼出氣體中的細(xì)菌,降低呼吸機(jī)相關(guān)性性肺炎(VAP)的發(fā)生率[14]。國(guó)外學(xué)者指出，加溫濕化器(HH)和HME兩種濕化方式相比，在預(yù)防VAP方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，更換HME的時(shí)間可延長(zhǎng)至7 d更換1次，與24 h更換1次比較在預(yù)防VAP方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。HME的使用費(fèi)用相對(duì)較低，且不需要處理冷凝水和呼吸機(jī)管道，減輕了護(hù)士的工作量。2012年美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南指出，對(duì)于機(jī)械通氣病人，HME與加熱濕化器相比在降低病人病死率和預(yù)防其他并發(fā)癥等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。但由于其不能提供額外的熱量和增加無(wú)效腔，對(duì)于氣道內(nèi)分泌物多、黏稠，使用金屬套管的病人不適用。

2.3氣道濕化量的選擇正常人體每日經(jīng)呼吸道蒸發(fā)水分為300 mL～500 mL,氣管切開(kāi)后，由于應(yīng)激反應(yīng)，經(jīng)呼吸道水分丟失增多，可達(dá)800 mL～1 200 mL。每日濕化液總量的選擇應(yīng)依據(jù)其影響因素(室溫、空氣濕度、通氣量以及病人的體溫、出入液量、痰液的黏稠度、呼吸機(jī)類型等)而定[16-18]。前提是要保證有充足的液體量，臨床選擇濕化裝置時(shí)應(yīng)綜合考慮以上因素?；貧w分析表明，病室的溫度越高、病人吸入氣體濕度越大、痰液量越少，其所需的氣道濕化液體量越多。安聰娟等[19]根據(jù)病人痰液黏稠度的不同將濕化液量在36 h內(nèi)分別調(diào)至6 mL/h、12 mL/h、16 mL/h，達(dá)到了良好的濕化效果，降低了肺部感染。筆者主張建立人工氣道的病人應(yīng)至少保持絕對(duì)濕度33 mg/L的濕度，降低氣管插管或氣切套管堵塞的發(fā)生率。建議使用持續(xù)氣道濕化時(shí)，可以5 mL/h～10 mL/h的速度滴入，濕化量控制在250 mL/h～300 mL/h，若是機(jī)械通氣病人使用加熱濕化器速度應(yīng)控制在10mL/h～20mL/h，保證每日濕化量大于250 mL。

2.4氣道濕化效果評(píng)價(jià)濕化不足：痰液黏稠，不容易被吸出或咳出，導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂，聽(tīng)診氣道內(nèi)有干鳴音，病人可出現(xiàn)血氧飽和度下降、吸氣性呼吸困難等；濕化滿意：導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰栓，痰液稀薄，可被順利吸出或咳出，聽(tīng)診氣管內(nèi)無(wú)干鳴音或大量痰鳴音，呼吸通暢，病人安靜；濕化過(guò)度：痰液過(guò)度稀薄，需不斷吸引，聽(tīng)診氣道內(nèi)痰鳴音多，病人頻繁咳嗽，煩躁不安，可出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、血氧飽和度下降甚至缺氧性發(fā)紺等改變。對(duì)氣管切開(kāi)病人氣道濕化效果研究的判斷可通過(guò)肉眼觀察痰液黏稠度，依據(jù)藍(lán)惠蘭等[20]的判定標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ度：痰液如米湯樣或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭上無(wú)痰液附著。提示感染輕，如痰液量過(guò)多，需減少滴入量或濕化。Ⅱ度：較Ⅰ度黏稠，吸痰后玻璃接頭上有少許痰液附著，易沖洗干凈。黃色膿痰提示感染重，如白色黏痰應(yīng)加強(qiáng)濕化。Ⅲ度：外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁滯留大量黏痰，不易沖洗干凈，嚴(yán)重時(shí)有痰痂。提示感染嚴(yán)重，應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療。極黏稠痰液，提示氣道過(guò)干或機(jī)體脫水，加強(qiáng)濕化或補(bǔ)充水分。臨床通常以痰液達(dá)到Ⅱ度，適量白色為濕化滿意的指標(biāo)，然而在評(píng)估的過(guò)程中可能會(huì)摻雜評(píng)價(jià)者的主觀因素，由病人本人體位、活動(dòng)等帶來(lái)的隨機(jī)誤差造成評(píng)價(jià)結(jié)果的不確定性。有研究顯示，痰液的化學(xué)成分對(duì)細(xì)菌的黏附與定植有重要影響，氣管切開(kāi)后氣道環(huán)境酸化，糖蛋白含量增加，鈣離子含量增加，使痰液黏稠，因此，在臨床評(píng)價(jià)濕化效果中也可以增加某些客觀指標(biāo)，如反映痰液黏稠度的a-酸性糖蛋白、Ca2+含量及pH值來(lái)進(jìn)行定量研究，在臨床中不常見(jiàn)，可能由于操作步驟煩瑣、費(fèi)用較高所致。王玲琍等[21]研究不同濃度碘化鉀溶液氣道濕化對(duì)組織細(xì)胞的影響，不僅觀察痰液黏稠度，還測(cè)量痰液稀化時(shí)間，并利用電鏡觀察氣管及肺組織損傷情況來(lái)判斷氣道濕化效果。有學(xué)者將氣道濕化指標(biāo)細(xì)化，如依據(jù)濕化過(guò)程中吸痰次數(shù)、吸痰后的血氧飽和度、并發(fā)癥(如刺激性咳嗽、氣道黏膜出血發(fā)生的頻次等)判斷濕化效果。安聰娟等[19]認(rèn)為，氣管切開(kāi)后致氣道黏膜損傷、纖毛運(yùn)動(dòng)受限、痰痂阻塞以及肺炎等與肺功能密切相關(guān)，因此將肺功能作為間接評(píng)價(jià)的指標(biāo)，采用脈沖振蕩肺功能儀來(lái)測(cè)量氣道的阻力、阻塞的部位和肺組織的功能狀態(tài),評(píng)價(jià)氣道濕化效果。筆者建議在臨床中使用主觀指標(biāo)結(jié)合客觀指標(biāo)來(lái)綜合判斷濕化效果。

3　小結(jié)

氣管切開(kāi)后由于改變了氣道正常的生理結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致纖毛活動(dòng)受限，痰液無(wú)法排出，極易發(fā)生呼吸道感染。人工氣道濕化對(duì)于維持呼吸道的正常功能和防止各種并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為重要。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)氣道濕化的研究做了各方面探索，然而ICU氣管切開(kāi)病人肺部感染率一直居高不下[1]，氣管切開(kāi)后氣道微環(huán)境如何改變，如何采取措施維持氣道正常的微環(huán)境成為下一步研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。氣道濕化無(wú)明顯禁忌證，一般情況下，痰液稀薄、多且易于排出者不宜行氣道濕化。在濕化液的選擇上，以0.45%氯化鈉溶液和滅菌注射用水為佳，若痰液黏稠甚至形成痰痂，可在短時(shí)間內(nèi)使用碳酸氫鈉軟化痰痂，對(duì)于多種耐藥菌感染的病人可根據(jù)病情和藥敏試驗(yàn)采用霧化聯(lián)合靜脈給藥形式合理選擇抗生素，定期做痰細(xì)菌培養(yǎng)、胸部X線片和實(shí)驗(yàn)室檢查等，以便及時(shí)根據(jù)病人病情調(diào)整濕化液。MR850類恒溫加濕器臨床未廣泛應(yīng)用，一方面由于資金有限，重癥監(jiān)護(hù)治療病房硬件設(shè)施未得到及時(shí)補(bǔ)充與完善；另一方面由于管理者未意識(shí)到氣道濕化的重要性[22]，因此醫(yī)院相關(guān)部門(mén)應(yīng)加大資金投入和對(duì)相關(guān)人員的培訓(xùn)。選擇濕化裝置時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的病情和實(shí)際情況，選擇適合的設(shè)備，尤其要注意預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。加溫、濕化一定要掌握適度原則，才能達(dá)到最佳的濕化效果。氣道濕化的前提是保證充足的液體入量，如果機(jī)體的體液入量不足，即使氣道濕化呼吸道的水分也會(huì)進(jìn)入到失水的組織，呼吸道仍然處于失水的狀態(tài)。 同時(shí)，還要注意其他因素對(duì)濕化效果的影響，從而減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。濕化沒(méi)有固定的模式，應(yīng)根據(jù)不同的個(gè)體采用針對(duì)性的濕化方案。

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(本文編輯張建華)

基金項(xiàng)目2014年湖北省自然科學(xué)基金項(xiàng)目，編號(hào)：2014CFB432。

作者簡(jiǎn)介汪歡，護(hù)士，碩士研究生，單位：430022，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院；樂(lè)革芬(通訊作者)、王羨科、易漢娥單位：430022，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R472

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.23.003

文章編號(hào)：1009-6493(2016)08B-2824-04

(收稿日期：2015-10-14；修回日期：2016-05-11)

Research progress on application of airway humidification in respiratory tract infection in tracheotomy patients

Wang Huan,Le Gefen,Wang Xianke,et al

(Affiliated Union Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430022 China)