血管畸形致腰麻術(shù)后截癱病人的康復(fù)護(hù)理

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血管畸形致腰麻術(shù)后截癱病人的康復(fù)護(hù)理

耿俊梅，景雅帆

關(guān)鍵詞：血管畸形；腰麻；截癱；康復(fù)護(hù)理

病人運(yùn)動(dòng)及感覺功能的部分/全部缺失，以及由于自主神經(jīng)阻滯而導(dǎo)致的消化系統(tǒng)紊亂是腰麻術(shù)后截癱病人常見的并發(fā)癥[1]，具有發(fā)病急、恢復(fù)慢、病程長(zhǎng)、臥床時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，且易并發(fā)壓瘡、呼吸功能障礙、肺部感染、排便異常、關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮等并發(fā)癥及后遺癥，不但會(huì)導(dǎo)致病人身心不適，并且會(huì)給社會(huì)及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。個(gè)案護(hù)理是一種整體的、個(gè)體化的、有效的護(hù)理模式，它使人在生理、心理、社會(huì)、精神上均能達(dá)到愉快的狀態(tài)[2]。它是以主動(dòng)的溝通交流方法滿足個(gè)性化的康復(fù)需求、快速促進(jìn)病人康復(fù)為目的，以利用最優(yōu)的護(hù)理資源提高管理及服務(wù)質(zhì)量為原則的一種護(hù)理模式[3]。現(xiàn)將我科對(duì)1例腰麻術(shù)后截癱病人的康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1病例介紹

病人，女，28歲，于2015年11月因外傷致左三踝骨折，2015年11月21日在腰麻下行左三踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，11月22日13:40出現(xiàn)腰部酸困，癥狀逐漸加重，后出現(xiàn)腰部以下感覺逐漸消失，雙下肢無力。查體：意識(shí)清楚，腰部臍以下皮膚感覺消失，雙下肢不能自主活動(dòng)，雙膝腱及跟腱反射消失，雙側(cè)巴賓斯基征未引出。頸椎、胸椎、腰椎磁共振檢查回報(bào)示：頸椎曲度變直；胸7～骶1水平椎管內(nèi)異常信號(hào)，建議結(jié)合臨床，必要時(shí)增強(qiáng)掃描；脊髓低位、栓系；腰5椎板形態(tài)異常、閉合不全，結(jié)合臨床。診斷為：胸6～腰3硬膜內(nèi)血腫、雙下肢全癱、左足三踝骨折、左踝關(guān)節(jié)脫位、左足背血管損傷、甲狀腺功能減退?？紤]為椎管內(nèi)出血形成血腫，并沿椎管上下蔓延，壓迫脊髓及神經(jīng)根所致。11月22日17:20行胸椎及腰椎椎板減壓、椎管探查、血腫清除術(shù)。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理由于醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，心理護(hù)理在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用并得到了廣大護(hù)理人員的肯定。有研究表明，人的精神因素對(duì)病人的恢復(fù)有重要的作用，情緒的好壞直接影響截癱病人的康復(fù)速度[4-9]。此次事件對(duì)病人及家屬是災(zāi)難性的事件，導(dǎo)致病人出現(xiàn)心理危機(jī)，帶來難以愈合的精神創(chuàng)傷[10]，腰麻并發(fā)截癱后病人及家屬難以接受，病人曾多次有輕生的想法。因此，護(hù)理人員準(zhǔn)確及時(shí)地把握截癱病人的心理狀態(tài)的分期，并根據(jù)各個(gè)時(shí)期的特點(diǎn)采取合適的心理護(hù)理對(duì)截癱病人的治療和康復(fù)都有重要的促進(jìn)作用。

3小結(jié)

腰麻術(shù)后脊髓出血快，極易造成血腫，導(dǎo)致脊髓受壓從而形成急性截癱，從而引起生理及心理的一系列疾病，并且恢復(fù)速度慢，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。個(gè)案護(hù)理針對(duì)病人的個(gè)性化特點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理，滿足病人的康復(fù)需求。給予病人心理護(hù)理可以提高其心理適應(yīng)能力,而病人的合作態(tài)度對(duì)神經(jīng)修復(fù)和功能恢復(fù)都有重要影響，情緒的變化不僅會(huì)伴隨一系列生理、心理改變，而且會(huì)影響機(jī)體的免疫系統(tǒng)；健康教育能幫助病人真正掌握功能恢復(fù)、功能代償?shù)认嚓P(guān)知識(shí)與技能，并在一定程度上學(xué)會(huì)運(yùn)用殘存機(jī)能實(shí)現(xiàn)自我護(hù)理，這是提高病人生活質(zhì)量的重要保證；肌肉關(guān)節(jié)的護(hù)理可加快關(guān)節(jié)液的循環(huán)，改善關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,避免關(guān)節(jié)失用性萎縮；功能鍛煉可以增強(qiáng)病人的有氧運(yùn)動(dòng)，降低骨質(zhì)疏松發(fā)生的幾率。對(duì)病人進(jìn)行康復(fù)護(hù)理的主要目的是幫助病人戰(zhàn)勝傷殘，實(shí)現(xiàn)生活自理，是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。有研究認(rèn)為，專業(yè)團(tuán)隊(duì)之間互相溝通，增強(qiáng)病人的積極性更能加快康復(fù)護(hù)理的效果[27]；還有報(bào)道認(rèn)為，護(hù)理團(tuán)隊(duì)需要進(jìn)行一些循證醫(yī)學(xué)的教育，以便更好地進(jìn)行循證實(shí)踐。在以后的護(hù)理工作中應(yīng)重視以下幾方面的工作：增加康復(fù)護(hù)理相關(guān)知識(shí)；主動(dòng)學(xué)習(xí)心理護(hù)理的?？浦R(shí)并靈活應(yīng)用于臨床工作中；認(rèn)真做好出院病人的隨訪工作并給予出院病人合理指導(dǎo)，真正做到整體的、個(gè)體化的和有效的個(gè)案護(hù)理。

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(本文編輯崔曉芳)

2.1.1否認(rèn)期病人不能接受自己截癱的事實(shí)，病人情緒波動(dòng)強(qiáng)烈，出現(xiàn)暴躁、焦慮情緒，并且極力否認(rèn)患病的現(xiàn)實(shí)。這時(shí)病人急需進(jìn)行心理調(diào)整。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與病人溝通，安撫病人的情緒，關(guān)心體諒病人的痛苦，盡量滿足病人的合理要求。此階段正處于懷疑否認(rèn)期，為病人接受的過渡期，所以可以在此階段適當(dāng)緩解病人的壓力。在病人對(duì)自己的狀況有進(jìn)一步的了解并對(duì)自己的疾病有思想準(zhǔn)備后，委婉地向病人暗示病情，有助于病人接受治療，也有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系。

2.1.2憤怒期病人得知自己截癱的事實(shí)之后，情緒比較激動(dòng)，并且情緒中充滿了憤怒。此期的病人會(huì)出現(xiàn)惱怒與悲傷兩個(gè)極端的情緒狀態(tài)，如大聲啼哭、難以平靜、責(zé)備自己，周圍很平常的小事都能引起病人情緒的劇烈波動(dòng)，對(duì)周圍的一切產(chǎn)生惱怒及不平，并使這種情緒波及旁人，會(huì)出現(xiàn)病人與親人及醫(yī)護(hù)人員的爭(zhēng)執(zhí)。這會(huì)影響到病人康復(fù)的進(jìn)度及病人的治療信心。此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)做到：①以關(guān)心、體貼的態(tài)度傾聽病人的傾訴，了解病人的切身感受，從言語上緩解并安慰病人的情緒。列舉出康復(fù)治療成功案例為病人樹立榜樣，激發(fā)病人的信心。②積極與家屬進(jìn)行交流，最大限度滿足病人的需求，親情的支持往往能給予病人精神上及生活上的支持，且親人是病人康復(fù)過程中的重要參與者與支持者。此時(shí)獲得親人的理解與安慰既有利于康復(fù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，也有助于病人快速接受病情。

2.1.3協(xié)議期由于截癱的治療需要花費(fèi)大量金錢與時(shí)間，各種問題開始顯現(xiàn)。如截癱的康復(fù)速度較慢，病人會(huì)出現(xiàn)悲觀情緒，繼而出現(xiàn)絕望、害怕和煩躁的情緒。此種情緒需要護(hù)理人員及時(shí)給予疏導(dǎo)與緩解，以免進(jìn)一步發(fā)展為抑郁。此階段病人不愿與家人溝通與交流，病人的情緒沒有正確的發(fā)泄途徑，會(huì)加重病人的心理負(fù)擔(dān)，延緩恢復(fù)的進(jìn)程。護(hù)理人員應(yīng)做到：①采用平易近人的態(tài)度、關(guān)懷的語言正確疏導(dǎo)病人的不良情緒，并指導(dǎo)其正確認(rèn)識(shí)截癱的診療過程及預(yù)期效果；詳細(xì)向病人介紹目前的醫(yī)保政策等，使其明白消極的情緒及態(tài)度會(huì)延緩康復(fù)速度，而積極樂觀的態(tài)度會(huì)加快康復(fù)速度，從而使病人意識(shí)到情緒在康復(fù)過程中的重要作用，使其樹立積極、樂觀的心態(tài)，勇敢面對(duì)病情。②與家屬交流，引導(dǎo)家屬多承擔(dān)家庭責(zé)任，多給予病人鼓勵(lì)與安慰，盡力排除病人內(nèi)心的擔(dān)憂，給予病人精神上的支持，讓病人感受到更多的溫暖，讓其明白早日康復(fù)是對(duì)家人的最大的感謝。

2.1.4憂郁期長(zhǎng)期的治療并未見到明顯效果，此時(shí)絕望的情緒會(huì)充斥病人的內(nèi)心。尤其是由于長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致肌肉萎縮、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生時(shí)，病人難以接受這個(gè)事實(shí)，導(dǎo)致病人情緒更加悲觀，甚至失去生活的信心。同時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度下降，不聽親朋好友的勸告。此時(shí)的心理護(hù)理應(yīng)側(cè)重于排除病人的絕望情緒。家屬繼續(xù)提供精神及物質(zhì)支持，并允許其發(fā)泄心中不滿的情緒，同時(shí)給予最大的關(guān)懷，調(diào)節(jié)病人的情緒使其能夠積極配合治療。

2.1.5接受期此期病人已經(jīng)接納自己截癱的事實(shí)，情緒也沒有大的波動(dòng)，能積極配合治療。此期護(hù)理重點(diǎn)是詳細(xì)向病人及家屬講解截癱的護(hù)理知識(shí)，并指導(dǎo)其正確操作。護(hù)理人員此時(shí)應(yīng)在生活上給予病人細(xì)微的關(guān)懷，使病人感受到溫暖。

2.2大小便失禁的護(hù)理病人為年輕女性，病人排泄時(shí)應(yīng)營(yíng)造私密空間，用屏風(fēng)與周圍病床隔開，并積極與病人溝通，排除內(nèi)心不適的感受。截癱病人最容易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，其主要原因?yàn)椋孩贈(zèng)]有嚴(yán)格按照無菌操作的要求留置尿管；②尿液反流或者引流不暢；③長(zhǎng)期留置尿管導(dǎo)致膀胱中積存殘余尿，殘余尿長(zhǎng)期積存在膀胱中極易導(dǎo)致細(xì)菌繁殖從而引起感染；④尿道口清潔不徹底，引起上行感染。針對(duì)上述感染因素護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作要求規(guī)范操作，保持尿道口清潔，按時(shí)進(jìn)行尿道口護(hù)理；保持尿路通暢，按時(shí)更換尿袋及導(dǎo)尿管，間斷夾閉尿管，盡早拔除尿管，定時(shí)膀胱沖洗[11-12]。留置導(dǎo)尿管6周后給予病人間歇導(dǎo)尿，每日4次～6次，囑病人嚴(yán)格遵循每日飲水量。此外，病人會(huì)出現(xiàn)持續(xù)稀水樣便，導(dǎo)致肛周皮膚發(fā)紅，肛周清洗干凈后可涂抹皮膚保護(hù)膜，用康惠爾Ⅳ3000貼膜覆蓋，可有效保護(hù)肛周皮膚。截癱病人自主神經(jīng)功能受損導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)功能降低，會(huì)引起便秘等并發(fā)癥。護(hù)理人員可根據(jù)具體癥狀采取合適的措施，如用手指輕輕地按壓肛門周圍，刺激括約肌從而反射性引起腸蠕動(dòng)，達(dá)到排便的目的；或沿結(jié)腸走向自上而下按揉腹部從而引起腸蠕動(dòng)，間接促進(jìn)排便；還可以用開塞露通便，上述方法皆無效的情況下可以灌腸。

2.3功能鍛煉鼓勵(lì)病人進(jìn)行能力范圍內(nèi)的生活自理，如洗臉、梳頭、吃飯等；由于病人截癱平面以下缺少必要的鍛煉與活動(dòng)，發(fā)生神經(jīng)肌肉失用性萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直或攣縮、足部下垂等。護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常對(duì)病人肢體進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，延緩軟組織萎縮。癱瘓的關(guān)節(jié)每天至少做2次關(guān)節(jié)的全范圍活動(dòng)，也可使用下肢康復(fù)鍛煉器幫助癱瘓肢體活動(dòng)；可以指導(dǎo)病人進(jìn)行舉啞鈴、拉彈簧等鍛煉上肢肌肉力量，并逐漸練習(xí)床椅轉(zhuǎn)移，但應(yīng)以不疲勞為原則。在病人進(jìn)行功能鍛煉的同時(shí)可指導(dǎo)其思維與運(yùn)動(dòng)同步，增加主動(dòng)性。雙下肢借助器械進(jìn)行蹬自行車鍛煉，每次30 min，每日1次，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行頻率增減。雙下肢給予電刺激，促進(jìn)功能恢復(fù)。電刺激的主要機(jī)制可能為：①產(chǎn)生與脊髓損傷后內(nèi)生損傷電流相反的微電流，減輕脊髓損傷后的內(nèi)生性損傷；②提高神經(jīng)細(xì)胞多種酶的活性、軸突的傳遞功能、細(xì)胞的新陳代謝，并且有利于細(xì)胞的再生；③改變神經(jīng)細(xì)胞的功能狀態(tài)，影響甘氨酸調(diào)節(jié)的神經(jīng)細(xì)胞的應(yīng)激性[13-16]。肚臍以下恥骨聯(lián)合以上可以給予針灸治療，術(shù)后3 d開始高壓氧治療，且最好行3個(gè)療程以上[17]。

2.4飲食護(hù)理病人的脊髓受到血腫的壓迫，影響了自主神經(jīng)系統(tǒng)，從而影響胃腸蠕動(dòng)，可出現(xiàn)大便干結(jié)及排便障礙等癥狀。護(hù)理人員可用增加水分的方法刺激胃腸蠕動(dòng)，如飲用溫開水、果汁、豆?jié){等。富含纖維素的食物能夠促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，有利于排便，并且有利于吸收水分，具有促進(jìn)排便、防止大便干燥的作用。因此應(yīng)鼓勵(lì)病人多食富含纖維素的食物，如蔬菜、水果等；增加高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白食物的攝入以促進(jìn)神經(jīng)的恢復(fù)；多食酸性食物，如魚蝦、肉類等，多飲水，少食高脂肪和堿性食物，如肥肉、大豆等，以防止長(zhǎng)骨脫鈣和尿路結(jié)石形成[18]。

2.5壓瘡護(hù)理截癱病人雙下肢感覺功能喪失，由于長(zhǎng)期臥床并且不能自由活動(dòng)，使身體局部肌肉組織長(zhǎng)期受壓影響血液循環(huán)，導(dǎo)致局部組織缺乏營(yíng)養(yǎng)，肌肉神經(jīng)出現(xiàn)失用性萎縮，常表現(xiàn)為皮膚壓瘡、發(fā)紅等組織破損與壞死的癥狀。護(hù)理人員應(yīng)保持床鋪松軟、平整、干燥，經(jīng)常觀察皮膚的完整性，注意加強(qiáng)皮膚受力部位的保護(hù)，經(jīng)常翻身[19-26]。平時(shí)枕頭不可太高，枕墊順延到肩部以免發(fā)生頭頸部前傾、胸部凹陷的不良姿勢(shì)?？梢宰尣∪藗?cè)臥與平臥交替進(jìn)行，并在側(cè)臥位時(shí)按揉受力點(diǎn)皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)，涂抹嬰兒爽身粉，避免皮膚潮濕，指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽。

(收稿日期：2015-11-25；修回日期：2016-01-25)

作者簡(jiǎn)介耿俊梅，主管護(hù)師，本科，單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院；景雅帆單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.06.050

文章編號(hào)：1009-6493(2016)02C-0762-03