營養(yǎng)風(fēng)險篩查在腫瘤病人中的應(yīng)用進展

姚金慧，湛玉靜，蔣金香，孫迎紅

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營養(yǎng)風(fēng)險篩查在腫瘤病人中的應(yīng)用進展

姚金慧，湛玉靜，蔣金香，孫迎紅

摘要：對腫瘤病人進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查的意義、現(xiàn)狀、常用篩查工具以及腫瘤病人營養(yǎng)風(fēng)險相關(guān)因素進行綜述，以期為臨床工作提供參考。

關(guān)鍵詞：腫瘤病人；營養(yǎng)風(fēng)險篩查；意義；篩查工具；相關(guān)因素；應(yīng)用進展

Application progress on nutritional risk screening in cancer patients

Yao Jinhui,Zhan Yujing,Jiang Jinxiang,et al(Affiliated Provincial Hospital of Shandong University,Shandong 250021 China)

AbstractTo summarized the significance,status quo,common screening tools of nutritional risk screening and the related factors of nutritional risk in cancer patients,in order to provide reference for clinical work.

Key wordscancer patients;nutritional risk screening;significance;screening tool;related factor;application progress

腫瘤病人往往存在各種程度的營養(yǎng)不良，嚴重的營養(yǎng)不良可加速疾病的進展，影響治療效果，增加病人的死亡率。因此，應(yīng)早期篩查出存在營養(yǎng)風(fēng)險的腫瘤病人，給予充分合理的營養(yǎng)支持，以糾正其營養(yǎng)不良狀態(tài)，提高病人的生存質(zhì)量[1]。有研究者認為，護士在病人的營養(yǎng)管理中承擔(dān)重要責(zé)任，早期篩查營養(yǎng)狀況惡化的腫瘤病人，已成為腫瘤專科護士的護理目標之一[2]。在國外，護士作為營養(yǎng)小組的重要成員建立營養(yǎng)篩查和評估的相應(yīng)護理標準，通過營養(yǎng)篩查或風(fēng)險評估的方法盡早預(yù)測出營養(yǎng)不良高危人群，及時實施干預(yù)措施，從而減少營養(yǎng)不良并發(fā)癥及危害[3]?，F(xiàn)將腫瘤病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查的應(yīng)用進展綜述如下。

1營養(yǎng)風(fēng)險篩查定義及對腫瘤病人的重要性

營養(yǎng)風(fēng)險篩查是營養(yǎng)管理的首要步驟，與營養(yǎng)評價、治療及動態(tài)監(jiān)測息息相關(guān)。營養(yǎng)風(fēng)險篩查是指通過綜合多種指標，結(jié)合臨床疾病和癥狀來判斷病人的營養(yǎng)狀態(tài)，以決定是否需要營養(yǎng)支持[4]。腫瘤病人因疾病本身特征及治療過程，營養(yǎng)不良發(fā)生率高于一般住院病人[5]。營養(yǎng)不良會降低病人對化療的耐受程度，致使病人無法完成治療計劃，從而影響病人抗腫瘤治療的效果[6-7]。有研究顯示，約40%的腫瘤病人實際上是死于營養(yǎng)不良和由營養(yǎng)不良導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，而非癌癥本身。營養(yǎng)風(fēng)險篩查與營養(yǎng)不良發(fā)生率可以預(yù)測病人是否會因營養(yǎng)而影響病人治療結(jié)果的可能性，同時預(yù)測營養(yǎng)支持在改變個體結(jié)局中的作用[8-9]。對于有營養(yǎng)風(fēng)險的住院病人實施營養(yǎng)支持，可明顯改善病人的預(yù)后，節(jié)省醫(yī)療費用[10]。多項研究證明，營養(yǎng)風(fēng)險篩查的評分結(jié)果與放化療后不良反應(yīng)、住院時間、生存期、生活質(zhì)量、生化指標等密切相關(guān)[11-12]。因此，及時、正確、合理的營養(yǎng)風(fēng)險篩查在腫瘤治療護理中占有重要地位。

2腫瘤病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查現(xiàn)狀及研究進展

美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)指南建議，應(yīng)對所有的腫瘤病人進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查[13]。盡管丹麥及美國等國家于2006年已經(jīng)開始強制性地對住院病人進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，但2008年哥本哈根大學(xué)根措夫特醫(yī)院調(diào)查顯示，僅有8%的入院病人接受了恰當?shù)臓I養(yǎng)篩查[14]。究其原因可能與缺乏相關(guān)制度、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)不到位及管理部門不夠重視有關(guān)。我國研究結(jié)果顯示，住院腫瘤病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查率極低。蔡文智等[15]對廣州市腫瘤化療病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院腫瘤化療病人重度營養(yǎng)不足、中度營養(yǎng)不足、輕度營養(yǎng)不足病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查率分別為15.4%、7.4%、0.0%，這可能與當前我國對于腫瘤病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查缺乏正式的文件規(guī)定、未將其納入工作常規(guī)及臨床對于篩查工作不夠重視等有關(guān)。因此，需提高臨床醫(yī)師對病人營養(yǎng)狀況的重視程度，進一步加大對醫(yī)護人員營養(yǎng)評估篩查的宣傳及培訓(xùn)力度，提高對病人的有效營養(yǎng)干預(yù)[16-17]。

3營養(yǎng)風(fēng)險篩查常用工具

應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具可以及時、快速發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良或有潛在營養(yǎng)風(fēng)險的腫瘤病人。由于當前缺乏識別營養(yǎng)不良的金標準，很難確定哪一種篩查工具更為合理，專家也無一致性意見，但若干有效的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具可用于腫瘤病人[18-20]。

3.1NRS-20022002年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，因其能簡單反映住院病人營養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)測營養(yǎng)不良風(fēng)險，為合理的營養(yǎng)支持提供依據(jù)而被國內(nèi)外學(xué)者認可[10，21]。Illa等[22]認為NRS-2002可恰當且有效地篩查出存在營養(yǎng)風(fēng)險的腫瘤病人。沈玨等[23]對腫瘤重癥病人分析發(fā)現(xiàn)，NRS-2002 較適用于住院腫瘤病人的營養(yǎng)風(fēng)險篩查。

3.2主觀全面評定法(SGA)ASPEN推薦的臨床營養(yǎng)狀況評估工具，內(nèi)容包括詳細的病史與身體評估參數(shù)[24]，經(jīng)過前瞻性研究證實該法具有較好的信度和效度，能很好地預(yù)測并發(fā)癥。SGA作為營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具有一定局限性。Jeejeebhoy等[25]認為其反映的是疾病狀況，而非營養(yǎng)狀況。

3.3病人自評-主觀全面評定量表(PG-SGA)PG-SGA量表是在1994 年對主觀全面營養(yǎng)評定 ( SGA) 量表進行改編而成，并專門應(yīng)用于惡性腫瘤病人的營養(yǎng)篩查。Gabrielson等[26]認為PG-SGA量表是對惡性腫瘤病人進行營養(yǎng)篩查最恰當?shù)囊环N評價形式。澳大利亞營養(yǎng)師協(xié)會也推薦將PG-SGA量表用于惡性腫瘤病人放療后的營養(yǎng)評價[27]。我國臨床腫瘤學(xué)中國學(xué)會 (CSCO) 腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會推薦意見認為，PG-SGA量表是現(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的惡性腫瘤營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具之一 ( 1 類證據(jù))[6]。

3.4營養(yǎng)評定(MNA)主要適用于65歲以上的嚴重營養(yǎng)不良的老年病人，特別是社區(qū)營養(yǎng)風(fēng)險篩查。

3.5營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)主要用于蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良及其發(fā)生風(fēng)險的篩查，包括3 方面評估內(nèi)容：體質(zhì)指數(shù)、體重減輕和進食量減少[28]。MUST 有很好的表面效度和內(nèi)容效度，其預(yù)測效度也得到證實。但是其篩查內(nèi)容較為復(fù)雜，必須由經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)護人員實施。MUST 對于單一腫瘤進行營養(yǎng)風(fēng)險評估并觀察其評估結(jié)果特點具有臨床實用價值[29]。

3.6腫瘤病人營養(yǎng)不良篩查工具腫瘤病人營養(yǎng)不良篩查工具(Malnutrition Screening Tool for Cancer Patients，MSTC)是2011年韓國學(xué)者基于2 651例住院腫瘤病人開發(fā)的營養(yǎng)篩查工具[30]，篩查內(nèi)容包括飲食變化、體重減輕情況、體質(zhì)指數(shù)、功能狀態(tài)。該工具內(nèi)容簡單，不需要計算，5 min內(nèi)即可完成，可作為腫瘤病人營養(yǎng)風(fēng)險有效的篩查工具，但尚需時間驗證[31]。

3.7特異性腫瘤病人營養(yǎng)評價工具——營養(yǎng)狀況綜合評價工具該評價工具是專門針對外科消化系統(tǒng)惡性腫瘤病人構(gòu)建的營養(yǎng)狀況綜合評價工具[32]，包括年齡、活動能力、疾病嚴重程度、飲食攝入情況、人體測量值、內(nèi)臟蛋白水平等6個方面，根據(jù)得分將營養(yǎng)狀況由好到壞分為4個級別。其適用性尚需開展大樣本研究證實。

4腫瘤病人營養(yǎng)風(fēng)險相關(guān)因素

4.1年齡在一項評估術(shù)前結(jié)直腸癌病人營養(yǎng)狀況的研究中發(fā)現(xiàn)，年齡越大的病人越容易發(fā)生營養(yǎng)不良且有營養(yǎng)不良的風(fēng)險[33]。老年腫瘤病人的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率顯著高于中青年病人[34]，因此更應(yīng)重視老年腫瘤病人營養(yǎng)支持相關(guān)問題。

4.2腫瘤類型不同腫瘤病人的整體營養(yǎng)風(fēng)險狀態(tài)不同，頭頸部腫瘤存在營養(yǎng)風(fēng)險的比率較高，與放化療所致的咽喉腫痛、口咽潰瘍、吞咽困難等導(dǎo)致攝入減少有關(guān)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，消化系統(tǒng)惡性腫瘤(胰腺癌、賁門癌、胃癌、食管癌、結(jié)腸癌、肝癌和直腸癌等)營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不足的發(fā)生率普遍高于非消化系統(tǒng)惡性腫瘤(肺癌和乳腺癌)，表明消化系統(tǒng)惡性腫瘤更易發(fā)生營養(yǎng)障礙[34-37]。

4.3腫瘤分期研究結(jié)果表明，腫瘤分期越高，營養(yǎng)狀態(tài)越差，但也有報道提出，隨著腫瘤分期的逐步提高，病人并不會出現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險的差異。腫瘤分期與病人營養(yǎng)狀況有無相關(guān)尚需要進一步證實[21]。

4.4合并慢性疾病肝癌術(shù)后化療病人的營養(yǎng)風(fēng)險與病人年齡和肝功能相關(guān)。患有其他慢性病的病人其營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率高于無慢性病者，可能與其他慢性病協(xié)同加重病情，影響身體恢復(fù)有關(guān)[37]。

4.5治療因素對鼻咽癌病人研究顯示，放化療綜合治療能顯著降低局部中晚期鼻咽癌病人的體重及體質(zhì)指數(shù)，病人的營養(yǎng)風(fēng)險增加[38]。

4.6人文因素Amaral等[39]報道，在住院病人中營養(yǎng)不良風(fēng)險的發(fā)生率為45.7%，其相關(guān)因素包括年齡、不能獨立生活、文盲、男性病人、離婚、獨居、喪偶以及吸煙等，提示人文因素以及不良生活習(xí)慣同樣也是導(dǎo)致營養(yǎng)不良的危險因素。

5小結(jié)

加強營養(yǎng)管理是改善腫瘤病人生存質(zhì)量的關(guān)鍵。營養(yǎng)風(fēng)險篩查作為營養(yǎng)管理的第一步至關(guān)重要，是對其進行營養(yǎng)支持的依據(jù)。當前我國腫瘤病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查存在以下急需解決的問題：①腫瘤病人營養(yǎng)不良發(fā)生率高，但我國未將腫瘤病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查納入工作常規(guī)。因此，有必要制定規(guī)范的營養(yǎng)風(fēng)險篩查流程，加強病人的營養(yǎng)管理。②缺乏統(tǒng)一的應(yīng)用于腫瘤病人的營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表，需要有更多的研究測定評估指標的適用人群、敏感性和特異性，以方便臨床使用。③特異性腫瘤病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具較少，尤其缺乏針對不同部位的腫瘤病人，如適用于頭頸部腫瘤的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。④腫瘤病人營養(yǎng)風(fēng)險相關(guān)因素復(fù)雜，需更多研究探討，如腫瘤分期、腫瘤病人的心理狀況等因素與營養(yǎng)風(fēng)險是否相關(guān)需進一步證實。

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(本文編輯崔曉芳)

(收稿日期：2015-03-20；修回日期：2016-01-03)

作者簡介姚金慧，主管護師，碩士研究生，單位：250021，山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院；湛玉靜單位：250117，山東省腫瘤醫(yī)院；蔣金香單位：276500，山東省日照市莒縣中醫(yī)院；孫迎紅(通訊作者)單位：250021，山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院。

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.06.002

文章編號：1009-6493(2016)02C-0644-03