宮頸妊娠誤診2例原因分析

陳賽英，吳騰珍，李麗娜

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宮頸妊娠誤診2例原因分析

陳賽英，吳騰珍，李麗娜

[摘要]目的：探討宮頸妊娠的誤診原因。方法：對2例宮頸妊娠患者臨床資料進行回顧性分析。結果：本組2例患者，1例因血HCG異常升高誤診為“葡萄胎”行清宮術，導致急性大出血而切除子宮；另1例誤診為“胚胎停止發(fā)育”行人工流產(chǎn)時發(fā)生大出血，經(jīng)宮腔填紗等保守治療后保留子宮。結論：宮頸妊娠的臨床癥狀無特異性，需要結合婦檢尤其是陰道B超才能確診，提高對宮頸妊娠的認識，早診斷早治療，盡量保留生育功能。

[關鍵詞]妊娠，異位； 子宮頸；誤診； 原因分析

1病例介紹

例1患者33歲。孕3產(chǎn)1。停經(jīng)33 d無誘因出現(xiàn)陰道少量流血，1 d干凈，因無明顯的早孕反應，自認為月經(jīng)來潮。9 d后始出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差等不適，因白帶較多就診時婦檢子宮增大如孕2+月大小，無壓痛，雙附件未及異常。查尿妊娠試驗陽性。B超提示：子宮大小9.1 cm×8.4 cm×7.8 cm，邊界清，肌層回聲尚均勻，宮內(nèi)見6.8 cm×8.4 cm×7.8 cm混合回聲光團，邊界不清楚，周邊可見較豐富的彩色血流信號，血流指數(shù)0.30。宮頸內(nèi)口處1.0 cm×0.9 cm稍強回聲光團。血HCG大于200 000 miu/ml。疑“葡萄胎”在B超引導下行吸宮術。探針探測宮腔深度為15 cm，無落空感，探針退出時即刻有明顯的血液呈噴射狀涌出，迅速吸出宮腔內(nèi)容物，為血性液體，內(nèi)有少量組織，未見葡萄樣組織，宮腔吸鏡后超聲下見子宮下段至宮頸口內(nèi)膨大，回聲亂。各種縮宮素治療均無效。此時出血1 000 ml，患者出現(xiàn)血壓下降，心率增快，給予補液、止血，輸血等對癥治療的同時無菌紗條填塞宮頸，仍然有較多的鮮血流出，再次B超檢查提示子宮上段宮腔線清晰，但宮頸口內(nèi)膨大，大于子宮上段寬度，內(nèi)部回聲混亂，宮頸肌層較薄?？紤]宮頸妊娠，保守治療困難，經(jīng)家屬同意后行全子宮切除術。術中見子宮下段、宮頸膨大，呈淤紫色，組織脆爛。術后病理診斷證實宮頸妊娠。

例2患者38歲。因停經(jīng)65 d就診。尿HCG陽性，婦科雙合診檢查子宮增大如孕2+大小，B超提示胚胎停止發(fā)育，孕婦要求行人工流產(chǎn)終止妊娠。各項檢查無異常，給予后穹隆置米索前列醇200 μg 1 h軟化宮頸即行人工負壓吸引術，測宮腔深度為13 cm，抽出探針后立即見血液呈噴射狀流出，考慮為宮頸妊娠，迅速吸出宮頸內(nèi)容物，此時出血仍較洶涌，出血量迅速達約500 ml。立即給予止血、縮宮、補液等對癥治療的同時給予宮腔填塞聯(lián)合后穹隆壓迫止血，陰道流血逐漸減少，并預防性使用抗生素3 d。48 h后觀察陰道無明顯出血取出填塞的紗條，觀察生命體征平穩(wěn)，未再出現(xiàn)出血，住院1周康復出院。門診隨訪子宮恢復正常。人流后檢查吸出物中肉眼見絨毛組織。

2討論

2.1發(fā)病原因?qū)m頸妊娠是一種罕見且危險度極高的異位妊娠，常被誤診、誤治，造成難以控制的大出血，危及患者生命。宮頸妊娠的病因至今尚不完全清楚，可能與以下因素有關[1]：受精卵運行過快或子宮內(nèi)膜發(fā)育遲緩、宮腔手術操作史導致宮腔內(nèi)膜的損傷以及子宮發(fā)育不良、畸形等，以上因素引起官腔形態(tài)的改變及內(nèi)分泌的失調(diào)，影響受精卵在官腔內(nèi)的著床，進而著床于子宮頸粘膜并發(fā)育。近年來隨著輔助生育技術的應用，異位妊娠的發(fā)病率為5%，體外受精-胚胎移植的婦女宮頸妊娠的發(fā)病率可高達10%[2-3]，其原因可能與移植后子宮收縮有關。本資料中第1例有宮產(chǎn)史以及人工流產(chǎn)史各1次，而第2例則有3次人工流產(chǎn)史，支持上述的觀點。

2.2診斷標準以及臨床表現(xiàn)宮頸妊娠的診斷標準：(1)停經(jīng)后有陰道流血而無痙攣性腹痛。(2)宮頸軟，不呈比率增大，其體積≥宮體體積。(3)妊娠產(chǎn)物完全局限并牢固附著于宮頸管內(nèi)。(4)宮頸內(nèi)口關閉，外口部分開放[4]。彩色多普勒超聲對于宮頸妊娠診斷的符合率高達90%[5]。超聲可見：宮頸管內(nèi)可見妊娠胎囊，甚至可見胎芽、胎心。宮頸膨大，內(nèi)口關閉，頸管內(nèi)回聲紊亂，血供豐富。官腔內(nèi)空虛，內(nèi)膜增厚，膀胱位置上移。宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)的胎囊多張力差，無血流，宮頸內(nèi)口開放。宮頸妊娠由于血運差，48 h血β-人絨毛膜促性腺激素(β-humanchorionic gonadotropin，β-HCG)上升<50%[5]。宮頸妊娠的臨床表現(xiàn)主要為停經(jīng)史、早孕反應，無痛性不規(guī)則陰道出血， 婦科檢查時見宮頸充血膨大變形，呈紫藍色，桶型的官頸與宮體呈葫蘆狀。內(nèi)口關閉，外口稍擴張。宮頸無觸痛，宮體大小正常，質(zhì)略軟，無壓痛。出血多時，在宮頸外口可見胚胎組織，易與官腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)，胚胎脫落于宮頸口相混淆，一般借助彩色多普勒超聲加以鑒別。

2.3誤診原因分析宮頸妊娠無特異性臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，極易被誤診為不全流產(chǎn)以及難免流產(chǎn)，加之因為宮頸妊娠發(fā)病率低，因此極易被醫(yī)生忽視。本報道的2例誤診原因主要是首診醫(yī)生對宮頸妊娠的癥狀、體征不熟悉，B超檢查也沒能明確診斷，而將第1例誤診為“葡萄胎”貿(mào)然行吸宮術，由于宮頸肌纖維少不易收縮，胚胎附著面血供豐富，血竇不易關閉而難于止血，導致致命性大出血，為搶救患者生命最終切除子宮。而第2例雖然最終保守治療成功，避免了切除子宮，但如果能早期發(fā)現(xiàn)，就不會貿(mào)然行人工流產(chǎn)而導致措手不及的大出血。因此宮頸妊娠的早期診斷顯得尤為重要。

隨著超聲技術的日益提高尤其是經(jīng)陰道B超在臨床的普及，使得宮頸妊娠的早期診斷成為可能。此外，血HCG的檢測對宮頸妊娠的早期診斷也具有一定的參考價值，盡管在宮頸妊娠時血HCG水平高低不一，但其水平的高低可以反應孕齡的大小以及胚胎的存活情況。高HCG水平常常提示胚胎活性好，血運豐富，容易有活躍性出血。在本報道的第1例中盡管發(fā)現(xiàn)了異常升高的血HCG，但是由于對宮頸妊娠認識的不足，而誤將其診斷為“葡萄胎”。

2.4防范誤診的措施及預后盡管宮頸妊娠的早期診斷較困難，當出現(xiàn)如下情況時應考慮到宮頸妊娠：(1)停經(jīng)后較早出現(xiàn)反復陰道流血，因?qū)m頸平滑肌少，收縮不良，出血迅速增加。(2)婦檢子宮呈葫蘆狀，宮頸管以及宮頸口擴張明顯，宮頸管軟、薄。(3)宮頸內(nèi)口閉合。(4)妊娠物完全位于宮頸口。(5)按早孕進行人工流產(chǎn)手術時發(fā)生出血不止。本報道的2例都是在人工臨產(chǎn)時出現(xiàn)多而兇猛出血時才考慮宮頸妊娠。臨床應提高對宮頸妊娠的認識，當患者出現(xiàn)停經(jīng)后陰道出血，一定要重視婦科檢查，并結合B超以及血HCG的結果，鑒別診斷必須考慮宮頸妊娠。宮頸妊娠的預后與早診斷早治療密切相關。對宮頸妊娠的治療已經(jīng)由全子宮切除逐漸過度到保留生育功能的保守治療，即保留子宮的藥物治療或手術治療。其中藥物化療時主要使用的藥物為甲氨蝶呤(MTX)，但是藥物治療的成功率受到孕齡、胚胎大小、血HCG的水平以及胎心的出現(xiàn)與否等因素的影響。一些學者指出，MTX有較高的治療失敗率以及大出血的發(fā)生率。因此，聯(lián)合治療是宮頸妊娠的首選，臨床上應根據(jù)具體情況選用不同的治療法[6]， 最大程度的保留患者生育功能。

[參考文獻]

[1]石一復．異位妊娠的診斷及治療進展[J]．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，4(16)：196-197．

[2]Jozwiak EA．UIug U，Akman MA，et a1．Successful resection of a heterotopic cervical pregnancy resulting from intracytoplasmic sperm injection[J]．Fertil Steril，2003，79(2)：428-430.

[3]Carreno CA，King M，Johnson MP，et a1．Treatment of heterotopic cervical and intrauterine pregnancy[J].Fetal Diagn Ther，2000，15(1)：1-3.

[4]張惜陰．實用婦產(chǎn)科學[M]．2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：174．

[5]楊太珠，彭芝蘭，賀廷富．陰道B超診斷宮頸妊娠[J]．華西醫(yī)學，1999，3(4)：34-341．

[6]羅營，糜若然.宮頸妊娠診斷和處理的新進展[J].國外醫(yī)學·婦產(chǎn)科學分冊，2001,28(2):103-105.

(收稿日期：2015-07-22)

[中圖分類號]R 714.226

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-7044(2016)02-0177-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.02.022

[作者簡介]陳賽英(1975-)，女，副主任醫(yī)師，研究生。

[作者單位] 解放軍第81醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210029