兒童中毒急危重癥療效分析

吳大琴 黃棟

(1.遵義醫(yī)學院，貴州 遵義 563003； 2.貴州省人民醫(yī)院兒科，貴州 貴陽 550002)

兒童中毒急危重癥療效分析

吳大琴1黃棟2△

(1.遵義醫(yī)學院，貴州 遵義 563003； 2.貴州省人民醫(yī)院兒科，貴州 貴陽 550002)

兒童； 中毒急危重癥； 組合式體外多器官支持

小兒中毒及其他意外傷害是兒科急診的常見疾病之一，研究顯示其為14歲以下兒童死亡主要原因?，F(xiàn)將我院搶救的140例急性中毒臨床資料進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院兒童重癥監(jiān)護病房2010年5月至2014年10月期間收治140例急性中毒患兒，其中男95例，女45例。年齡為1個月至14歲,行血液凈化48例，其中單純進行血液透析4例，單純進行血液灌流13例，單純血漿置換4例，血液灌流加血液透析14例，血液透析加血漿置換3例，血液灌流加血漿置換5例，血液透析加血液灌流加血漿置換2例，血液透析加血漿置換加血液濾過3例，呼吸機輔助通氣15例，呼吸機聯(lián)合血液凈凈化5例。

1.2 常見病因分類 (1)農(nóng)藥中毒共47例：占33%，其中有機磷農(nóng)藥14例、百草枯14例、毒鼠強4例，溴鼠靈 3例，溴敵隆3例，不明鼠藥3例，不明農(nóng)藥中毒1 例，絡氨銅1例、除草劑(芐乙甲)1例，甲氰菊酯1例，乙草胺1例，煙嘧磺草莠1例；(2)藥物中毒共43例：占31%，其中復方地芬諾酯9例，氯氮平5例，氯丙嗪3例，格列本脲2例，氨茶堿2例，萘甲唑林2例、保泰松2例，美沙酮、奮乃靜、五氟利多、艾司唑侖、利培酮、氯硝西泮、新斯的明、阿托品、左旋咪唑、利血平、高錳酸鉀、阿普唑侖、水楊酸類各1例，賽庚啶聯(lián)合地塞米松1例，維生素AD 1例；不明藥物3例；(3)工業(yè)毒物中毒19例：占 13%，其中一氧化碳中毒9例，酒精3例，亞硝酸鹽3例，煤油2例，干燥劑1例，硫酸1例；(4)植物中毒18例：占13%，其中毒蕈14例，馬桑果3例，白果 1例；(5)動物中毒8例：占6%，其中蜂刺中毒6例、魚膽2例；(6)不明毒物5例，占4%，其中食物4例。接觸毒物到就診時間20 min至6 d。

1.3 臨床表現(xiàn) 不同程度的累及器官或系統(tǒng)損害：累及一個系統(tǒng)有38例，兩個系統(tǒng)有27例，三個系統(tǒng)有30例。

1.4 中毒途徑 (1)以消化道途徑中毒為主(自服18例，年齡為8～14歲；誤服90例，分別占17%、83%)；(2)經(jīng)皮膚黏膜吸收(19例)；(3)再次是經(jīng)呼吸道吸入(9例)，4例靜脈或肌注藥物導致醫(yī)療失誤，均為院外轉(zhuǎn)入我科。

1.5 治療方法 采取洗胃、補液、利尿、導瀉促進藥物排出，遵循A(Airway 氣道管理)B(Breathing 呼吸支持)C(Circulation 循環(huán)支持)D(Drugs 解毒藥)優(yōu)先原則，保護重要臟器功能，有呼吸功能衰竭者予以呼吸機機械通氣，凡經(jīng)洗胃、利尿等對癥治療后病情仍繼續(xù)惡化者，病情嚴重并伴腦功能障礙或已昏迷者，伴肝功能障礙者，兩種以上毒物中毒及不明毒物者，同時伴有腎功能不全或伴多器官功能衰竭者，采用血液凈化治療。在中毒原因明確、有特效解毒劑的的情況下及早使用特效解毒劑進行解毒。如：納絡酮適用于阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛劑中毒；阿托品、氯解磷定適用于有機磷農(nóng)藥中毒；亞甲藍(美藍)適用于亞硝酸鹽中毒；維生素K1 適用于抗凝血類殺鼠藥中毒；二巰基丙磺酸適用于毒鼠強、毒蕈中毒；高壓氧適用于一氧化碳中毒。

2 結 果

140例患兒中治愈、好轉(zhuǎn) 121例，占86%，死亡8例(百草枯中毒3例、毒蕈中毒1例、左旋咪唑中毒1例、不明毒物中毒1例、新斯的明中毒1例，保泰松中毒1例)，占6%，自動出院11例，占8%。其中3例因就診時間晚，入院時即存在多器官功能嚴重障礙未能行血液凈化治療而死亡。行血液凈化治療者有48例，PICU危重患兒評分(入院時)>90分有33人，80～90分之間有15例，均未達到危重組分級，但入院后均出現(xiàn)不同程度的病情加重、器官功能障礙。合并多器官功能障礙者為57例，行血液凈化好轉(zhuǎn)、治愈人數(shù)42例，有效率為88%；呼吸機輔助呼吸15例，治愈、好轉(zhuǎn)人數(shù)11例，有效率為73%。

3 討 論

小兒中毒是比較常見的兒科急癥，據(jù)報道[1]，兒童意外死亡已成為兒童總死亡原因的第一位，中毒則為意外死亡的第三位。中毒急危重癥是中毒性疾病的嚴重形式，涵蓋中毒急癥和中毒危重癥兩方面，通常具有起病急、病情重等特點，常出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，以致發(fā)展≥2個重要臟器或系統(tǒng)同時或相繼出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭，其病死率極高。

氣管插管及機械通氣是搶救中毒急危重癥患兒時極其重要的措施之一。經(jīng)插管建立人工氣道后，有利于清除氣道內(nèi)分泌物，確保呼吸道通暢，防止誤吸；通過插管實行機械通氣建立人工呼吸，可糾正低氧血癥和高碳酸血癥，有利于緩解心、腦、腎等重要臟器缺氧情況，減輕和避免腦水腫、重要臟器繼發(fā)性損傷、血液循環(huán)障礙，為后續(xù)治療和康復提供保障，減少并發(fā)癥的發(fā)生。血液凈化技術是快速清除體內(nèi)毒物最有效的治療手段，能大大提高中毒患兒的搶救成功率，可顯著改善患兒器官功能，使急性腎功能衰竭病死率大大下降。對已發(fā)生中毒的患兒盡早行毒物檢測明確病因，根據(jù)毒物類型及病情采取不同的凈化方式。對于百草枯、毒鼠強、有機磷農(nóng)藥等脂溶性、分子質(zhì)量較大、分布容積小的毒物應首選血液灌流(HP)治療。PE多用于清除分子質(zhì)量很大、分布容積小、血液中毒物濃度極高的毒物。HD對大分子、與蛋白結合的物質(zhì)，以及分布容積大(高度組織溶解)的物質(zhì)效果不佳；因HP對脂溶性大、中、小分子毒物的清除效果確切，對于不明原因的中毒或毒物檢測未回示之前可先采用HP治療[2]。任何中毒導致患兒多臟器功能受損，應采用連續(xù)性血液凈化 (CBP)技術，它既能保證有效循環(huán)血量及血流動力學穩(wěn)定[3]，又可清除體內(nèi)各種代謝產(chǎn)物、毒物、細胞因子、炎癥介質(zhì)等致病物質(zhì)[4]，從而加強內(nèi)、外源毒物的清除、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[5]，為危重癥治療帶來空間及贏得時間。該技術除運用于腎臟替代治療外，在嚴重感染、創(chuàng)傷、中毒及多臟器功能衰竭等危重癥的救治中，發(fā)揮了傳統(tǒng)藥物治療所不能替代的作用和效果。重度中毒患兒，應聯(lián)合多種血液凈化模式有機結合，包括血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過、血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液透析濾過或與血液透析聯(lián)合，即序貫性血液凈化治療中毒并發(fā)多器官功能衰竭。營養(yǎng)支持亦是危重患兒治療的重要措施之一，危重病患兒大多數(shù)處于高代謝狀態(tài)，營養(yǎng)支持能補充患兒機體的營養(yǎng)底物，改善機體蛋白質(zhì)合成和免疫功能，提高危重病患兒的耐受力和搶救成功率，降低死亡率，減少并發(fā)癥發(fā)生[6]。

[1] 林良明,劉玉林,米杰,等. 中國5歲以下兒童意外死亡趨勢分析[J]. 中國兒童保健雜志,2000,8:28-31.

[2] 張桂菊,沈穎,馬軍梅. 血液凈化方法在小兒急性中毒中的應用[J]. 中國血液凈化,2010,9(1):54-55.

[3] Wooley JA, Btaiche IF, Good KL.Metabolic and nutritional as-pects of acute renal failure in critically ill patients requiting co-ntinuous renal replacement therapy[J].Nutr Clin Pract,2005,20：176.

[4] 陸國平.連續(xù)血液凈化技術在兒童危重癥中的應用[J]. 實用兒科臨床雜志,2006,21(1):24.

[5] 王錦權,劉寶,陶曉根,等.連續(xù)性血液凈化在危重病中應用指征的臨床研究[J]. 中國急救醫(yī)學. 2007,27(10):881.

[6] 姜喜,高云. 危重病患者營養(yǎng)支持的研究進展[J]. 醫(yī)學綜述,2011,17(17):2662.

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1000-744X(2016)01-0070-02

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