中國援助利比里亞埃博拉出血熱診療中心門診管理模式

劉小燕　王紅梅　余思遜

中國援助利比里亞埃博拉出血熱診療中心門診管理模式

劉小燕王紅梅余思遜

610083成都市成都軍區(qū)總醫(yī)院心外科

摘要目的：探討埃博拉診療中心門診管理模式。方法：根據(jù)建筑布局，埃博拉烈性傳染病的防治和收治要求，制定符合埃博拉患者收治規(guī)范的接診流程，重點(diǎn)做好感染控制工作以及利方工作人員(主要承擔(dān)護(hù)工，護(hù)士，社會(huì)工作者的工作)的培訓(xùn)及管理工作。結(jié)果：門診工作開展有序，在順利接診收治埃博拉患者的同時(shí)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的零感染目標(biāo)。結(jié)論：依托明確管理目標(biāo)，實(shí)施有效管理手段保證了接診工作運(yùn)作安全。

關(guān)鍵詞埃博拉；門診；管理模式

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.046

2014年3月以來，埃博拉病毒感染在西非暴發(fā)流行是人類流行病史上傳播速度最快，波及面最大，患者數(shù)和死亡人數(shù)最多，生物安全等級級別最高(生物安全等級4級)的1次[1]。2015年1月，我院參加第二批援助利比里亞抗擊埃博拉出血熱的醫(yī)療隊(duì)，在蒙羅維亞埃博拉診療中心(ebola treatment unit，ETU)工作，2個(gè)月的工作實(shí)現(xiàn)了零感染，各項(xiàng)診療工作有序進(jìn)行，安全無事故。門診是防治埃博拉出血熱的第一道防線，在整個(gè)診療中心占有重要的地位，是最早接觸患者，并且數(shù)量最多，范圍最廣的地方。疑似患者在這里完成初步篩查，并收治進(jìn)一步觀察排除。除此之外，還承擔(dān)著住院患者家屬的探視任務(wù)，以及患者的出院處理，任務(wù)多而且復(fù)雜。由于是第1次在國外組建烈性傳染病診療中心，目前尚無經(jīng)驗(yàn)可借鑒。我院根據(jù)建筑布局，埃博拉烈性傳染病的防治和收治要求，制定符合埃博拉患者收治規(guī)范的接診流程，重點(diǎn)做好感染控制工作以及利方工作人員(主要承擔(dān)護(hù)工，護(hù)士，社會(huì)工作者的工作)的培訓(xùn)及管理工作。從2個(gè)月的運(yùn)行情況來看，保證了接診工作運(yùn)作安全，利方工作人員工作紀(jì)律依從性高，感控工作有效(實(shí)現(xiàn)了零感染)。

1制定埃博拉病毒感染患者接診流程

ETU門診主要職能完成埃博拉病毒感染患者的篩查工作。對有接觸史、發(fā)熱、嘔吐、疼痛、乏力、腹瀉等癥狀的疑似患者，詳細(xì)問診，監(jiān)測體溫，協(xié)調(diào)留觀病區(qū)收治留院觀察，通過生化檢驗(yàn)進(jìn)一步確診。另外，還承擔(dān)確診患者和疑似患者家屬探視安排、協(xié)調(diào)工作以及這兩類患者的出院洗消、宣教工作。ETU門診工作不同于常規(guī)門診，有以下特殊性：(1)埃博拉病毒感染患者具有傳染性極強(qiáng)的特點(diǎn)。傳播途徑尚不完全明確，除已證實(shí)的體液接觸傳播途徑外，對氣溶膠是否具有傳染性尚無明確定論。(2)問診難度較國內(nèi)患者常規(guī)問診大。利比里亞國人受教育的不多，文盲率高，來就診的患者主要語言為英語，詞匯量有限并且夾雜極重的當(dāng)?shù)乜谝簦o交流帶來不小的困難。(3)醫(yī)務(wù)人員接診防護(hù)不同于常規(guī)門診，醫(yī)務(wù)人員的自身防護(hù)是非常重要的環(huán)節(jié)。必須穿戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備(PPE)，加之當(dāng)?shù)爻Ｄ瓯３?0 ℃以上的高溫，工作難度更大。(4)接診患者的工作必須和利方工作人員工作同完成，交流溝通并協(xié)作顯得尤為重要。利方護(hù)士和社會(huì)工作者直接參與患者的問診工作；護(hù)工和我方醫(yī)護(hù)人員一起完成患者的收治、轉(zhuǎn)運(yùn)以及消毒工作。(5)來就診的患者病情復(fù)雜多樣。瘧疾、沙門氏菌感染、肺部感染、結(jié)核、艾滋病等疾病的癥狀與埃博拉病毒感染有相似部分，導(dǎo)致大量此類患者前來就醫(yī)。鑒于以上特殊性，根據(jù)ETU的建筑布局，圍繞埃博拉病毒感染患者就診全過程，進(jìn)行合理、系統(tǒng)的流程設(shè)置，既保證患者就診運(yùn)行，又兼顧醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)。

1.1接診區(qū)布局設(shè)置首先進(jìn)行合理分區(qū)，共分為3大區(qū)域：(1)患者接診區(qū)，分為預(yù)診區(qū)、接診區(qū)、收治疑似患者專用通道。(2)患者家屬探視區(qū)，設(shè)有患者家屬專用探視通道。(3)患者出院處理區(qū)，分為2個(gè)子區(qū)域，分別承擔(dān)治愈患者(血液生化指標(biāo)轉(zhuǎn)陰者)、疑似排除患者的出院處理。分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚。

1.2患者接診流程設(shè)置者來院方式分為以下3種情況：(1)患者自行前來。(2)接到利方分診中心的預(yù)約電話。(3)急救車直接送來。針對情況患者來院方式設(shè)置接診流程：接診工作人員穿戴好PPE在預(yù)診區(qū)問診患者病情，可能出現(xiàn)以下3種情況：(1)排除埃博拉疑似的患者，建議患者轉(zhuǎn)至?？圃\治并填寫1份病情情況說明給患者。(2)若根據(jù)問診情況懷疑患者為埃博拉疑似患者，及引導(dǎo)至接診區(qū)進(jìn)一步問診，測體溫(兩處以上不同部位多次測量)，填寫病例調(diào)查表(CIF表)、患者信息卡，通知留觀病區(qū)值班員做好接收準(zhǔn)備并掃描CIF表，根據(jù)患者ID號(hào)建立電子病歷，再通過布谷鳥系統(tǒng)將電子病歷文檔傳輸至病區(qū)(并確認(rèn)對方收到文件)，根據(jù)病情引導(dǎo)或輪椅、擔(dān)架患者進(jìn)入留觀病區(qū)，隨后是一系列的消殺工作，對問診工作可能污染的區(qū)域物品進(jìn)行消殺，向值班主任報(bào)告患者問診收治情況。(3)埃博拉確診患者，填寫病例調(diào)查表(CIF表)、患者信息卡，通知治療病區(qū)值班員做好接收準(zhǔn)備，掃描CIF表，根據(jù)患者ID號(hào)建立電子病歷并通過布谷鳥系統(tǒng)將電子病歷文檔傳輸至病區(qū)(并確認(rèn)對方收到文件)。根據(jù)病情引導(dǎo)或輪椅、擔(dān)架患者進(jìn)入治療病區(qū)，對問診工作可能污染的區(qū)域物品進(jìn)行消殺，并向值班主任報(bào)告患者問診收治情況。

1.3患者出院流程由于感染控制的相關(guān)要求，患者出院按照從門診來，從門診出的原則。入院與出院通道分別為不相通的兩個(gè)通道。出院患者來自兩個(gè)病區(qū)：留觀病區(qū)(排除疑似可能病例的患者)和治療病區(qū)(治愈患者，連續(xù)2次血液檢出陰性)。設(shè)置出院流程：接到相應(yīng)病區(qū)出院通知，穿戴好防護(hù)用品到相應(yīng)的出院處理處，做好準(zhǔn)備工作，到相應(yīng)病區(qū)通道出口引導(dǎo)患者至相應(yīng)的出院處理處，指導(dǎo)患者沐浴(先用0.05‰的含氯水沐浴后，再用清水沖洗沐浴)，更衣后由利比里亞社工作出院宣教并交予出院證，引導(dǎo)患者從出院通道離開ETU，由值班醫(yī)師登記患者具體出院時(shí)間及相關(guān)信息。

1.4患者家屬探視流程收治在ETU的患者處于完全隔離治療的環(huán)境中，加之對疾病認(rèn)知有限產(chǎn)生的恐懼，多數(shù)患者有焦慮、煩躁的情緒。家人的支持安慰是患者心理疏導(dǎo)的重要途徑之一，因此鼓勵(lì)家屬探視，ETU的家屬探視家屬可攜帶鮮花水果到病房近距離探視。根據(jù)生物安全性的考慮以及感染控制的相關(guān)要求制定了ETU家屬探視流程：有家屬探視引導(dǎo)至探視區(qū)指導(dǎo)患者家屬隔窗坐等，聯(lián)系相關(guān)病區(qū)，告知值班員。(1)病情較重臥床的患者，安排通過監(jiān)控視頻探視。(2)病情較輕的可走動(dòng)的患者，引導(dǎo)家屬通過專用通道，到達(dá)相應(yīng)病區(qū)指定探視位置，家屬與患者中間有鐵絲網(wǎng)隔斷，間隔2 m探視，探視結(jié)束后沿原通道引導(dǎo)患者家屬離開ETU。

2門診的感控管理

埃博拉病毒感染是當(dāng)前生物安全等級最高級別(生物安全等級4級)的烈性傳染病，已知的傳播方式為接觸傳染，是否空氣傳播尚不明確。所有人群均易感，不同年齡、性別、職業(yè)的人群發(fā)病率的高低，主要取決于與患者接觸或接觸患者、攜帶病毒動(dòng)物的分泌物、排泄物、血液的機(jī)會(huì)多少。就當(dāng)前的情況來看，醫(yī)護(hù)人員常因治療護(hù)理患者的緣故與患者密切接觸而發(fā)病率很高。ETU門診的感控管理成為了門診管理的重中之重。我院針對性地加強(qiáng)以下幾方面的管理，取得較好的效果，實(shí)現(xiàn)零感染。

2.1合理的分區(qū)及物品的規(guī)范放置根據(jù)烈性傳染病的防控要求和醫(yī)護(hù)人員的自我防護(hù)原則，進(jìn)行了嚴(yán)格、合理的分區(qū)，如清潔區(qū)(更換個(gè)人衣物)、污染區(qū)(接診區(qū)、探視區(qū)、出院處理區(qū))、潛在污染區(qū)(脫P(yáng)PE)。每個(gè)區(qū)域備齊常用物品及設(shè)備，保證使用。管理重點(diǎn)是物品設(shè)備不得離開原放置區(qū)域，例如污染區(qū)的物品設(shè)備不得帶入清潔區(qū)或潛在污染區(qū)。物品表面和地面的消毒按照常規(guī)消毒方法，消毒劑選用有效氯為1000 mg/L的含氯消毒劑溶液作用30 min。具體做法是在每次接診患者后，接觸患者的精密儀器設(shè)備表面使用75%乙醇擦拭消毒2遍，地面、墻面用有效氯為1000 mg/L的含氯消毒劑溶液噴灑消毒作用30 min。每天均使用紫外線燈對診室及各功能室進(jìn)行消毒[2]，由晚班(18∶00～22∶00)在做完設(shè)備、物品擦拭消毒、地面消毒后打開各功能室紫外線燈。

2.2醫(yī)護(hù)人員穿脫P(yáng)PE管理要點(diǎn)穿脫P(yáng)PE的總原則為使用PPE的人員熟悉裝備的性能，并掌握使用方法，選擇大小合適的醫(yī)用防護(hù)服，在經(jīng)過培訓(xùn)的人員指導(dǎo)和監(jiān)督下穿脫P(yáng)PE(我們的做法通過監(jiān)控由專人督導(dǎo))。脫的順序原則上是先脫污染較重和體積較大的物品，后脫呼吸道、眼部等關(guān)鍵防護(hù)部位的防護(hù)裝備。脫P(yáng)PE過程中，避免接觸面部等裸露皮膚和黏膜。管理要點(diǎn)如下：(1)每次佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩(N95及以上)后，應(yīng)做佩戴氣密性檢查。(2)選取大小合適的手套，在佩戴之前手套檢查沒有破損；手套套在防護(hù)服袖口外面，防止脫落。(3)穿防護(hù)用品的順序并不重要，重要的是各種防護(hù)用品的層次不能錯(cuò)。(4)最重要的是脫防護(hù)用品的流程，遵循從污染到潔凈的順序，分區(qū)分層脫摘，盡量減少和避免可能的污染，重點(diǎn)注意做好眼睛、鼻腔、口腔黏膜的防護(hù)。(5)按照世界衛(wèi)生組織建議的正確技術(shù)操作進(jìn)行手衛(wèi)生。脫下個(gè)人防護(hù)裝備后不進(jìn)行手衛(wèi)生操作會(huì)減少甚至抵消使用個(gè)人防護(hù)裝備的防護(hù)作用。(6)盡量選擇一次性物品，以減少器械處理環(huán)節(jié)。

2.3患者嘔吐物、排泄物的處理接診患者時(shí)，常會(huì)遇到患者在問診過程中，發(fā)生嘔吐和腹瀉的現(xiàn)象。除了對患者接觸過的設(shè)備、地面、墻面進(jìn)行擦拭、噴灑消毒外，對于患者的嘔吐物、排泄物，先用含氯的消毒干紙巾覆蓋，吸附。再用最終濃度1000～2000 mg/L二氧化氯或5000～10 000 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行消毒，作用60 min以上，傾倒入下水道。

2.4醫(yī)療廢物的處理患者或疑似患者接觸過的所有廢棄物以及使用后的個(gè)人防護(hù)用品均視為感染性垃圾，嚴(yán)格進(jìn)行有效消毒處理。遵循醫(yī)療廢物管理原則是對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集，集中處理，做好回收記錄工作，并由專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的分類和處理[3]?；颊咚袕U棄物雙層黃色垃圾袋收集，密封運(yùn)輸，專人定時(shí)收集集中焚燒處理，并嚴(yán)防滲漏。使用后的一次性防護(hù)用品裝入專用垃圾袋，對垃圾袋內(nèi)外用200 mg/L二化氯或有效氯為1000 mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行消毒后做封口處理，放于指定的位置。對于此類垃圾嚴(yán)禁分揀，銷毀處理，可燃物質(zhì)盡量焚燒，并建立消毒處理記錄和后續(xù)監(jiān)督管理。用后的雨靴，除脫掉時(shí)進(jìn)行2次含氯消毒水浸泡外，收納于專用垃圾袋，粘貼專用標(biāo)識(shí)，專人收集后洗消。

3利方工作人員的培訓(xùn)與管理

3.1利方工作人員的培訓(xùn)由于利比里亞國內(nèi)受教育的人不多，文盲率高，主要交流語言為英語，且夾雜濃重的當(dāng)?shù)乜谝?，交流難度大，問診工作要在利方工作人員的協(xié)助下共同完成。接診工作本身就具有工作人員多方協(xié)作共同完成的特點(diǎn)?；颊叩氖罩巍⑥D(zhuǎn)運(yùn)以及消毒工作，均由我方和利方醫(yī)護(hù)人員一起完成。利方工作人員的培訓(xùn)尤為重要，培訓(xùn)需求分析是培訓(xùn)開展的基礎(chǔ)，也是關(guān)鍵的一步，它直接影響培訓(xùn)課程的設(shè)計(jì)、實(shí)施和效果評價(jià)[4]。針對實(shí)際工作需求，對利方人員的培訓(xùn)需求進(jìn)行分析，認(rèn)為培訓(xùn)重點(diǎn)為：(1)熟悉接診工作流程。(2)利方工作人員自身防護(hù)(高標(biāo)準(zhǔn)穿脫P(yáng)PE)。培訓(xùn)方法：(1)示范教學(xué)。此方法主要用于培訓(xùn)利方人員能夠高標(biāo)準(zhǔn)穿脫P(yáng)PE。請穿脫P(yáng)EE規(guī)范且熟練的工作人員按照標(biāo)準(zhǔn)的穿脫流程演示，邊演示邊教學(xué)邊指導(dǎo)，力求利方工作人員熟悉穿脫流程和關(guān)注的要點(diǎn)。(2)情景模擬。此種培訓(xùn)方法是通過實(shí)物演示，角色扮演等手段創(chuàng)設(shè)情境，在特設(shè)的情境中進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作及處理事情的一種方法[5]。借助參與角色演練來理解角色的內(nèi)容，模擬性地處理臨床工作，從而提高處理各種問題的能力[6]。模擬場景：接診患者場景，轉(zhuǎn)運(yùn)患者場景，探視場景，出院處理場景。預(yù)先設(shè)置意外情況，重點(diǎn)培訓(xùn)接診、探視、出院處理流程的規(guī)范以及熟悉程度。情景模擬訓(xùn)練結(jié)束后，指出存在的問題，告知解決的方法，以達(dá)到提高能力的目的。(3)分批分組訓(xùn)練。將接診組的9名利方工作人員分為兩組，每組4～5人，人員少便于手把手教學(xué)。教員學(xué)員一對一，保證教學(xué)質(zhì)量。(4)錄制視頻，錄制規(guī)范穿脫P(yáng)PE的流程視頻，多次集中組織觀看，加深感性認(rèn)知的程度。

3.2利方工作人員的管理利方工作人員的管理存在以下難度：(1)語言交流較為困難，雖然利比里亞官方語言為英語，但當(dāng)?shù)乜谝魢?yán)重，在交流中容易產(chǎn)生歧義，影響交流效果。(2)多數(shù)利方工作人員未從事過醫(yī)療護(hù)理工作，對醫(yī)療工作的認(rèn)知較少。門診的9名利方工作人員中，僅有1名有護(hù)士資格證且在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院工作過。多數(shù)人員業(yè)務(wù)不熟悉，缺乏工作經(jīng)驗(yàn)。(3)對埃博拉病毒感染疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知貧乏，防護(hù)理念不強(qiáng)。(4)對門診工作內(nèi)容不熟悉，勞動(dòng)紀(jì)律依從性差。我們認(rèn)真分析評估管理難點(diǎn)，針對實(shí)際情況確定兩個(gè)管理原則：(1)設(shè)立利方人員質(zhì)量管理小組，由利方人員擔(dān)任小組長，克服語言交流的短板。明確小組長職責(zé)與權(quán)力，通過小組長考勤的辦法提高勞動(dòng)紀(jì)律依從性。對小組長進(jìn)行質(zhì)量管理培訓(xùn)，知曉管什么和怎么管。根據(jù)小組長上報(bào)的工作考評結(jié)果，每月實(shí)施獎(jiǎng)懲。(2)所有工作細(xì)化、量化，有標(biāo)準(zhǔn)，有要求，有評價(jià)。便于利方人員掌握工作標(biāo)準(zhǔn)，有效執(zhí)行。如測量體溫，要求測量兩處以上的不同部位；物品規(guī)范放置，用后及時(shí)補(bǔ)充，規(guī)范處理；嚴(yán)格PPE穿脫順序及規(guī)范；每接診1次患者即對接診椅、地面進(jìn)行常規(guī)規(guī)范消毒、擦拭等。通過2個(gè)月的工作實(shí)踐檢驗(yàn)，管理到位，接診工作完成順利，工作人員個(gè)人防護(hù)有效，實(shí)現(xiàn)零感染。

4討論

2014年3月23日WHO宣布幾內(nèi)亞埃博拉病毒感染所致的埃博拉病毒病，又稱埃博拉出血熱(EHF)暴發(fā)后，至今包括幾內(nèi)亞、利比里亞和塞拉利昂等西非國家相繼發(fā)生人感染埃博拉病毒疫情暴發(fā)，被定性為“埃博拉病毒史上最致命性暴發(fā)”，因此WHO已將西非地區(qū)人感染埃博拉病毒疫情應(yīng)急反應(yīng)級別提高至第4級[7]。目前流行病學(xué)調(diào)查研究已表明接觸傳播是EHF最重要的傳播方式，通過接觸EHF患者和被感染動(dòng)物的各種體液、分泌物、排泄物及其污染物都可能被感染造成疾病傳播?；颊哐褐锌删S持很高的病毒載量，醫(yī)院內(nèi)傳播是導(dǎo)致EHF暴發(fā)流行的重要因素[8]。因此如何在收治患者的同時(shí)做好醫(yī)務(wù)人員自身的防護(hù)工作，成為控制EHF傳播的重要一環(huán)。

2015年1～3月，以成都軍區(qū)為主體的第二批援助利比里亞抗擊埃博拉醫(yī)療隊(duì)在蒙羅維亞的埃博拉治療中心開展工作，門診對疾病的診療是否準(zhǔn)確、及時(shí)和有效，工作效率和質(zhì)量都是衡量ETU整體工作的重要指標(biāo)。這是我院第一次在境外組建生物安全等級4級的烈性傳染病診治中心，毫無現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。根據(jù)埃博拉病毒感染疾病的特點(diǎn)以及當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，我院在工作中根據(jù)建筑布局，埃博拉烈性傳染病的防治和收治要求，制定符合埃博拉患者收治規(guī)范的接診流程，重點(diǎn)做好感染控制工作以及利方工作人員的培訓(xùn)及管理工作。依托明確管理目標(biāo)，實(shí)施有效的管理手段保證了接診工作運(yùn)作安全，最終在接診60余例患者的同時(shí)實(shí)現(xiàn)了零感染。

事實(shí)證明，只有結(jié)合當(dāng)?shù)氐奶攸c(diǎn)，完善及明確相應(yīng)部門的感控措施，才能進(jìn)一步控制整個(gè)治療中心的感染，最大限度地減少醫(yī)務(wù)工作人員職業(yè)暴露的機(jī)會(huì)。EHF的有效防控必須要有每個(gè)工作人員的參與才能取得成功。做好自身防護(hù)，嚴(yán)格手衛(wèi)生及醫(yī)療廢物的管理，加大醫(yī)療區(qū)域消毒的頻率這些都是最有效也是最簡便的措施, 此外是開展宣傳教育,特別是對利比里亞工作者的宣傳教育尤為重要，不能忽視在醫(yī)院工作的利方雇員和臨時(shí)工,完善預(yù)防醫(yī)院感染和職業(yè)暴露教育，加強(qiáng)EHF的知識(shí)與技能的培訓(xùn)，是預(yù)防醫(yī)務(wù)人員感染的關(guān)鍵。因?yàn)闀r(shí)間尚短，雖然積累了一些經(jīng)驗(yàn)，還存在諸多不足，還需在以后的相類似衛(wèi)勤保障中進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

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e51f0117b32.shtml.

(本文編輯劉學(xué)英)

通信作者：王紅梅

(收稿日期：2015-09-24)

劉小燕：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長