經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在微創(chuàng)脊柱外科中的應(yīng)用進展

李林立　董有海

·綜述·

經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在微創(chuàng)脊柱外科中的應(yīng)用進展

李林立董有海

經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)（percutaneous pedicle screw fixation，PPSF）與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，能避免對椎旁肌肉和椎旁神經(jīng)的醫(yī)源性創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血、術(shù)后疼痛和恢復(fù)時間，在臨床中應(yīng)用廣泛。但由于手術(shù)操作區(qū)域有限，PPSF無法完成椎管減壓、椎體融合等操作，最初僅應(yīng)用于胸腰椎骨折的單純固定。隨著微創(chuàng)器械和導(dǎo)航影像技術(shù)的發(fā)展，椎弓根螺釘技術(shù)、椎體間融合及椎管減壓等操作都能夠在微創(chuàng)下完成，拓展了PPSF在復(fù)雜脊柱疾病中的應(yīng)用。本文針對目前臨床實踐的需求，探討PPSF在微創(chuàng)脊柱外科中的應(yīng)用進展。

骨折固定術(shù)，內(nèi)；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；脊柱

椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)能有效完成脊柱的三柱固定，重建脊柱的力學(xué)穩(wěn)定，是臨床治療脊柱相關(guān)疾病最常見的內(nèi)固定方式。傳統(tǒng)的開放術(shù)式需要廣泛牽拉、剝離椎旁肌肉，可能引起術(shù)后椎旁肌肉的失神經(jīng)萎縮和瘢痕形成，增加腰椎手術(shù)失敗綜合征的發(fā)生率［1］，而且遭受原發(fā)損傷的椎旁肌肉更容易受到分離和牽拉過程中熱效應(yīng)和缺血的影響，導(dǎo)致背部肌肉功能下降和持續(xù)性背部疼痛［2］。2001年，F(xiàn)oley等［3］首次應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)（percutaneous pedicle screw fixation，PPSF）治療腰椎間盤突出癥。近年來，微創(chuàng)脊柱外科迅猛發(fā)展，PPSF逐漸應(yīng)用于復(fù)雜脊柱疾病的治療，本文就其相關(guān)內(nèi)容作一綜述。

一、治療脊柱骨折

（一）胸腰椎骨折

胸腰椎骨折是PPSF最常見的適應(yīng)證。按AO分型，A1、A2和B2型椎體骨折且不伴神經(jīng)癥狀的患者，單純PPSF橋接固定即能重建并維持脊柱的穩(wěn)定性；而在B1、B3型椎體骨折患者的治療中，單純PPSF不能有效重建前中柱的穩(wěn)定性，建議輔助經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kypho?plasty，PKP）、經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）或微創(chuàng)椎體間植骨融合重建前中柱的有效支撐來彌補后柱的不穩(wěn)。

對于A3型椎體骨折，單純PPSF治療或PPSF聯(lián)合PVP治療均存在爭議。Ni等［4］利用單純PPSF橋接固定治療A3型椎體骨折，5年的隨訪確定了其安全性和有效性。Zairi等［5］證明了PPSF聯(lián)合PKP治療A3型椎體骨折的有效性。當(dāng)前的主要爭議在于單純PPSF能否重建前中柱的穩(wěn)定性。因此，Court等［6］建議以載荷分享評分為評判標(biāo)準(zhǔn)，大于7分需進行PPSF聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體成形術(shù)治療，重建前中柱的穩(wěn)定性；小于7分則可行單純的PPSF治療。現(xiàn)有文獻都不支持椎體間融合應(yīng)用于A3型椎體骨折的治療，因為其影響了正常的腰椎活動，增加了臨近節(jié)段退變的發(fā)生率［7］。

許多學(xué)者認(rèn)為PPSF雖然可以貫穿前中后三柱來矯正椎體的后突畸形，但是不能為前中柱提供有效支撐，容易導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)固定失敗和復(fù)位丟失。因為后路撐開復(fù)位雖然可以使椎體高度得以恢復(fù)，但椎體內(nèi)的骨小梁結(jié)構(gòu)在短時間內(nèi)卻難以重建，傷椎內(nèi)遺留較大的缺損，呈蛋殼樣改變，當(dāng)脊柱承受較大的生理應(yīng)力時，前中柱無法實現(xiàn)有效支撐，彎曲力矩作用在椎弓根螺釘上，常導(dǎo)致晚期骨質(zhì)切割，椎體高度丟失，最終發(fā)生椎弓根釘折斷失效。脊柱的穩(wěn)定性有賴于前中柱的完整，而PPSF在恢復(fù)前中柱的完整性上還存在缺陷。因此建議PPSF聯(lián)合微創(chuàng)前路椎體內(nèi)植骨、傷椎椎弓根螺釘固定的三椎體六釘內(nèi)固定術(shù)或PKP來重建傷椎的前中柱穩(wěn)定性［7，8］，但這些手術(shù)方式都會增加患者的手術(shù)創(chuàng)傷、風(fēng)險以及費用。

此外，在B3、C型椎體骨折的治療中，建議采用開放手術(shù)治療。有經(jīng)驗的醫(yī)生可以嘗試聯(lián)合經(jīng)通道椎管切開減壓、PKP、PVP以及微創(chuàng)椎體間植骨融合進行治療。但是考慮到手術(shù)費用、手術(shù)時間以及X線暴露等問題，不應(yīng)盲目追求微創(chuàng)手術(shù)而忽視開放手術(shù)的優(yōu)勢。

（二）其他部位椎體骨折

PPSF對其他部位椎體骨折的治療也取得了很大的進展。Wu等［9］利用PPSF治療了10例Hangman骨折患者。Yo?shida等［10］在“O”型臂手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)的指導(dǎo)下利用PPSF治療了1例Ⅱ型Hangman骨折患者，患者術(shù)后功能恢復(fù)良好，沒有出現(xiàn)神經(jīng)血管的并發(fā)癥。高節(jié)段脊椎附近的血管、神經(jīng)較為豐富，如采用開放性手術(shù)，給患者帶來的損傷會遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于低節(jié)段脊椎，這也使微創(chuàng)理念在高位頸椎手術(shù)中更為重要，但考慮到高位頸椎椎弓根較細(xì)，周圍重要結(jié)構(gòu)較多，發(fā)生椎弓根破裂和相關(guān)并發(fā)癥的概率相對較大，一般建議選擇開放手術(shù)治療。當(dāng)前術(shù)中CT導(dǎo)航為置釘?shù)臏?zhǔn)確性提供了保障，有經(jīng)驗的醫(yī)生可以嘗試應(yīng)用PPSF治療高位頸椎骨折。

也有文獻報道，在對多發(fā)創(chuàng)傷患者的治療中，利用PPSF暫時固定骨折段脊柱，有利于多發(fā)創(chuàng)傷患者的搶救，在防止搬運、心肺復(fù)蘇等操作對脊髓損傷的同時，盡量減少對患者的醫(yī)源性損害［11］。

采用PPSF治療椎體骨折，術(shù)前須常規(guī)行脊柱MRI檢查，明確患者是否有前縱韌帶、后縱韌帶復(fù)合體、椎間盤損傷以及椎管內(nèi)占位，決定是否應(yīng)行開放手術(shù)治療。在MRI確定伴有前縱韌帶、后縱韌帶以及椎間盤損傷的全癱或不全癱患者可先行PPSF結(jié)合三步復(fù)位法恢復(fù)椎體前中柱的高度，再行經(jīng)通道椎管切開減壓、鈦網(wǎng)植骨、人工椎體、自體髂骨植骨等技術(shù)。

二、治療脊柱退行性病變

單純PPSF不能完全治療腰椎間盤突出、腰椎滑脫、退行性脊柱側(cè)凸等疾病，需要聯(lián)合通道下椎體切開減壓、椎體間植骨融合等手術(shù)方式。

Mobbs等［12］應(yīng)用后路正中切口行雙側(cè)椎板切開減壓、椎體間融合聯(lián)合PPSF對41例退行性腰椎疾病患者進行了治療。Choi等［13］對53例反復(fù)性腰椎間盤突出患者進行了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合聯(lián)合單側(cè)或雙側(cè)PPSF治療，建議盡可能行雙側(cè)PPSF治療，為脊柱提供更強的穩(wěn)定性。但是微創(chuàng)椎體融合和椎管減壓效果不徹底，當(dāng)前也鮮有高質(zhì)量的長期隨訪來證明其長期效果，因此對于需要徹底雙側(cè)椎管或神經(jīng)管減壓以及椎體融合的較嚴(yán)重的退行性疾病患者，建議行開放手術(shù)治療。

Kim等［14］對73例輕度峽部裂型腰椎滑脫患者進行了微創(chuàng)前路椎體間融合（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）聯(lián)合PPSF治療。Rao等［15］對退行性腰椎滑脫合并中度椎管狹窄的患者進行了后路正中切口行雙側(cè)椎板切開減壓、單側(cè)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）、對側(cè)關(guān)節(jié)突融合聯(lián)合雙側(cè)PPSF治療。Kotani等［16］對80例退行性腰椎滑脫合并椎管狹窄的患者進行了微創(chuàng)后外側(cè)椎體融合（posterolateral fusion，PLF）聯(lián)合PPSF治療。當(dāng)前微創(chuàng)治療主要適用于輕度腰椎滑脫，重度腰椎滑脫一般建議開放手術(shù)治療。近期，已有各種椎體間融合技術(shù)與PPSF聯(lián)合來治療輕度腰椎滑脫，ALIF能更好地糾正脊柱的生物力線，理論上能降低臨近節(jié)段退變的發(fā)生，TLIF操作較簡單，并發(fā)癥較少，ALIF聯(lián)合PLF具有更高的融合率，但是在長期隨訪中并沒有顯著差異［17］。

在退行性脊柱側(cè)彎的治療中，Wang等［18］對25例胸腰段脊柱側(cè)彎患者進行了多節(jié)段微創(chuàng)小切口TLIF聯(lián)合PPSF治療。Dangelmajer等［19］通過分析發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)組脊柱力線的恢復(fù)程度普遍較開放手術(shù)組差，對于年輕且冠狀面不平衡的患者盡量選用開放截骨融合聯(lián)合內(nèi)固定治療，冠狀面?zhèn)葟澼^輕的老年患者可以選擇微創(chuàng)治療。

隨著脊柱內(nèi)窺鏡及影像技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)下椎弓根螺釘內(nèi)固定已由單純的PPSF逐漸發(fā)展到內(nèi)窺鏡輔助、X線三維導(dǎo)航監(jiān)視下椎體間融合、椎管減壓、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)等，如目前廣泛應(yīng)用的X?Tube及Sextant等系統(tǒng)技術(shù)。這些技術(shù)滿足了脊柱外科在治療退行性病變中的基本需要，隨著臨床醫(yī)生手術(shù)熟練程度的增加，PPSF在脊柱疾病中的應(yīng)用會更加廣泛。

三、治療脊柱感染

椎體骨髓炎的發(fā)生率比較低，大約只占骨髓炎總發(fā)生率的3%，但現(xiàn)在其在全球的發(fā)生率有所上升，而且會引起很多的并發(fā)癥。盡管當(dāng)前對椎體骨髓炎的治療一般為保守治療，但對于已有椎體塌陷、脊髓壓迫和后突畸形等并發(fā)癥的椎體骨髓炎患者，還是需要積極的外科治療。當(dāng)前微創(chuàng)技術(shù)在椎體骨髓炎中的應(yīng)用主要包括膿腫引流、椎管減壓、病灶清除和脊柱穩(wěn)定性的重建［20］。Kan等［21］的研究表明利用胸腔鏡清除病灶，然后進行椎管減壓及前路椎體融合，椎體骨髓炎2年內(nèi)不再復(fù)發(fā)，但是由于研究人群較小，也不能明確其有效性，還需要大規(guī)模、多樣本的研究來證實。Garg等［22］利用X?Tube通道或胸腔鏡進行清創(chuàng)減壓聯(lián)合PPSF對22例胸腰段脊柱結(jié)核患者進行了治療。

脊柱感染性疾病患者全身狀況較差，開放手術(shù)容易引起手術(shù)傷口感染，微創(chuàng)清創(chuàng)減壓聯(lián)合PPSF可以做到對周圍軟組織的保護，減少開放手術(shù)所帶來的失血以及醫(yī)源性感染等問題。

四、治療脊柱腫瘤

70%的癌癥患者會發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，而且40%會牽連到椎體。轉(zhuǎn)移性腫瘤最常發(fā)生于胸椎（胸椎70%，腰椎20%，頸椎10%），10%～20%的患者會出現(xiàn)脊髓壓迫引起的偏癱和持續(xù)性疼痛等病癥。對脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的研究發(fā)現(xiàn)，在放療前進行椎管減壓和脊柱穩(wěn)定性的重建會增加生存率，延長生存時間，提高生存質(zhì)量［21，23］。腫瘤患者的身體較為虛弱，難耐受開放手術(shù)，利用微創(chuàng)手術(shù)進行椎體成形、椎管減壓和內(nèi)固定可以最大程度減少對患者的醫(yī)源性傷害，是腫瘤患者治療的首選。

五、治療脊柱畸形

Samdani等［24］應(yīng)用PPSF固定長棒頂端以減少近側(cè)軟組織的損傷，減少交界性脊柱后突的發(fā)生率；在應(yīng)用單純PPSF治療特發(fā)性脊柱側(cè)彎時，通過固定生長棒的近端和遠(yuǎn)端減少脊柱和軟組織的暴露，減少脊柱融合率。成年人脊柱畸形一般的治療需要多節(jié)段椎體截骨矯形以及椎體間融合，開放手術(shù)相對微創(chuàng)手術(shù)更適合，治療也更徹底。對于輕度脊柱畸形，建議采用單純長節(jié)段PPSF固定，而不行椎體間融合或短節(jié)段椎體間融合，以保持脊柱的活動度。

此外，Huwart等［25］采用PPSF長節(jié)段固定治療強直性脊柱炎，Tomycz等［26］應(yīng)用PPSF聯(lián)合PKP、PVP及經(jīng)椎弓根植骨治療骨質(zhì)疏松患者骨折，均獲得了較好的安全性和有效性。

六、經(jīng)皮椎弓根螺釘導(dǎo)航技術(shù)的進展

PPSF的實現(xiàn)得益于當(dāng)前影像學(xué)技術(shù)的支持，X線、CT、MRI等檢查有利于醫(yī)務(wù)人員判斷患者能否接受PPSF，應(yīng)該如何進行手術(shù)等問題?，F(xiàn)在比較常規(guī)的檢查方式為，術(shù)前CT掃描進行圖像三維重建來評估患者椎體的有關(guān)情況，術(shù)中利用“C”型臂X線機進行導(dǎo)航，及時判斷螺釘?shù)奈恢煤头较?，但其缺點是只能提供二維信息，靈敏度不高，容易造成椎弓根的破裂，而且醫(yī)務(wù)人員和患者受到的X線暴露較多。

Amoretti等［27］利用“C”型臂X線機和CT聯(lián)合進行導(dǎo)航，沒有神經(jīng)損傷和感染等情況發(fā)生，14%的患者術(shù)后會偶爾出現(xiàn)背部和腿部疼痛，不影響其正常工作和生活。Kang等［28］在傳統(tǒng)CT導(dǎo)航下置入椎弓根螺釘，準(zhǔn)確性高，沒有椎弓根破裂和神經(jīng)損傷等情況發(fā)生。置釘準(zhǔn)確率提高不明顯，且未能解決X線暴露問題。

Kim等［29］利用“O”型臂手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)監(jiān)測螺釘?shù)闹萌耄冕敎?zhǔn)確率達99.6%。計算機輔助手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)以CT等影像數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，運用虛擬現(xiàn)實技術(shù)及立體空間定位技術(shù)，在計算機中建立一個虛擬環(huán)境，提供術(shù)中高質(zhì)量二維、三維圖像并實時跟蹤手術(shù)器械及其對應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)，從而實現(xiàn)對手術(shù)全過程的實時引導(dǎo)。與傳統(tǒng)導(dǎo)航方式相比，計算機輔助手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)具有高精度、低X線暴露等明顯優(yōu)勢，這是未來微創(chuàng)手術(shù)導(dǎo)航方式的發(fā)展方向。

Wang等［30］利用電生理監(jiān)測來進行導(dǎo)航，椎弓根破裂率僅有1.2%，這可能是由于電生理監(jiān)測在手術(shù)中是可以連續(xù)進行的，能全程監(jiān)控椎弓根螺釘?shù)奈恢?，安全性更高，患者和醫(yī)務(wù)人員也免除了X線暴露，并且設(shè)備簡單，花費少，可以在臨床中推廣應(yīng)用，但是電生理監(jiān)測也有一定的缺點，例如肌電圖監(jiān)測下置針會影響手術(shù)視野，造成手術(shù)操作的不便等問題，需要進一步探討和解決。

計算機導(dǎo)航系統(tǒng)和電生理監(jiān)測可以在保證置釘準(zhǔn)確性的同時減少X線暴露，是未來脊柱微創(chuàng)手術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展方向。

七、經(jīng)皮椎弓根螺釘結(jié)合內(nèi)鏡技術(shù)的進展

內(nèi)鏡手術(shù)可以為術(shù)者提供更寬廣的視野，可以完成椎管切開減壓、椎間盤摘除、椎體間清創(chuàng)以及椎體間融合等技術(shù)，同時保護了周圍組織、椎管穩(wěn)定結(jié)構(gòu)以及硬膜外腔，減少了術(shù)后脊柱不穩(wěn)、硬膜損傷、出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，是真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)。

Ruetten等［31?33］證明了全內(nèi)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)相比，在椎間盤切除、椎間盤切除術(shù)后翻修以及椎管切開減壓等手術(shù)中效果基本相同，但在手術(shù)技術(shù)和減少損傷等方面具有優(yōu)勢。當(dāng)前研發(fā)的具有更大鏡內(nèi)工作通道的新一代內(nèi)鏡系統(tǒng)，為全內(nèi)鏡下治療各種椎間盤突出以及椎管狹窄提供了一個好的平臺。為了確保完全減壓，進行全內(nèi)鏡椎間盤突出和椎管狹窄手術(shù)的連續(xù)可視化是非常必要的。經(jīng)外側(cè)椎間孔入路的發(fā)展使進入椎管的連續(xù)可視化手術(shù)得到進一步的優(yōu)化，但是外側(cè)入路有明確的適應(yīng)證和禁忌證，因此在某些方面也存在局限性。目前，由于技術(shù)原因而不能進行椎間孔入路的手術(shù)，可以考慮椎板間入路。當(dāng)前全內(nèi)鏡手術(shù)還存在明顯的局限性，所以開放性手術(shù)仍是必須的。全內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展并不應(yīng)該是目前標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的替代，更應(yīng)該是一種補充。

微創(chuàng)理念是當(dāng)前外科的發(fā)展趨勢，保護軟組織和韌帶，保留關(guān)節(jié)囊和選擇性固定融合受傷或病變節(jié)段，減少了醫(yī)源性損傷造成的脊柱不穩(wěn)和創(chuàng)傷，有利于患者的恢復(fù)。PPSF作為脊柱微創(chuàng)手術(shù)中的一種固定技術(shù)，與其他微創(chuàng)手術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可以解決脊柱創(chuàng)傷、退行性變、感染、腫瘤以及先天畸形等絕大多數(shù)脊柱疾病，當(dāng)前的一些禁忌證在將來也可以轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應(yīng)證。當(dāng)前在PPSF的使用上也存在一些問題，如何實現(xiàn)更徹底的復(fù)位、融合和減壓，如何與其他微創(chuàng)術(shù)式進行有機結(jié)合解決更多的臨床問題以及如何在使用過程中減少患者和醫(yī)生的X線暴露問題，都需要我們在以后的工作中解決。而且在考慮到經(jīng)濟效益、手術(shù)復(fù)雜程度以及患者的預(yù)后等實際情況后，還是應(yīng)該理性地使用PPSF，對于一些復(fù)雜的脊柱疾病，開放手術(shù)仍具有一定的優(yōu)勢。

［1］Sihvonen T，Hernoa，Palj?rvi L，etal.Local denervationatrophy of paraspinal muscles in postoperative failedback syndrome［J］. Spine（Phila Pa 1976），1993，18（5）：575?581.

［2］Thomsen K，Christensen FB，Eiskjaer SP，etal.1997 Volvoaward winner in clinical studies：the effect of pedicle screw instrumenta?tion on functional outcomeand fusion rates in posterolateral spinal fusion：a prospective，randomized，clinical study［J］.Spine（Phila Pa 1976），1997，22（24）：2813?2822.

［3］Foley KT，Gupta SK，Justis JR，etal.Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine［J］.Neurosurg Focus，2001，10（4）：E10.

［4］Ni WF，Huang YX，Chi YL，etal.Percutaneous pedicle screw fixa?tion for neurologic intact thoracolumbarburst fractures［J］.J Spi?nal Disord Tech，2010，23（8）：530?537.

［5］Zairi F，Court C，Tropiano P，etal.Minimally invasive management of thoraco?lumbar fractures：combined percutaneous fixationandballoon kyphoplasty［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2012，98（6 Suppl）：S105?S111.

［6］Court C，Vincent C.Percutaneous fixation of thoracolumbar frac?tures：current concepts［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2012，98 （8）：900?909.

［7］錢濟先，紀(jì)振綱，高浩然，等.微創(chuàng)經(jīng)皮并結(jié)合傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折［J］.中國矯形外科雜志，2013，21（16）：1591?1596.

［8］He D，Wu L，Sheng X，etal.Internal fixation with percutaneous ky?phoplasty compared with simple percutaneous kyphoplasty for tho?racolumbarburst fractures in elderly patients：a prospective ran?domized controlled trial［J］.Eur Spine J，2013，22（10）：2256?2263.

［9］Wu YS，Lin Y，Zhang XL，etal.Management of hangman's frac?ture with percutaneous transpedicular screw fixation［J］.Eur Spine J，2013，22（1）：79?86.

［10］Yoshida G，Kanemura T，Ishikawa Y.Percutaneouspedicle screw fixation ofa hangman's fracture using intraoperative，full rotation，three?dimensional image（O?arm）?based navigation：a technical case report［J］.Asian Spinal Journal，2012，6（3）：194?198.

［11］Scaramuzzo L，Tamburrelli FC，Piervincenzi E，etal.Percutaneous pedicle screw fixation in polytrauma patients［J］.Eur Spine J，2013，22（Suppl 6）：S933?S938.

［12］Mobbs RJ，Sivabalan P，Li J.Minimally invasive surgery compared to open spinal fusion for the treatment of degenerative lumbar spine pathologies［J］.J Clin Neurosci，2012，19（6）：829?835.

［13］Choi UY，Park JY，Kim KH，etal.Unilateral versusbilateral per?cutaneous pedicle screw fixation in minimally invasive transforami?nal lumbar interbody fusion［J］.Neurosurg Focus，2013，35（2）：E11.

［14］Kim JS，Choi WG，Lee SH.Minimally invasiveanterior lumbar interbody fusion followedby percutaneous pedicle screw fixation for isthmic spondylolisthesis：minimum 5?year follow?up［J］.Spi?nal J，2010，10（5）：404?409.

［15］Rao PJ，Mobbs RJ.The“TFP”fusion technique for posterior 360° lumbar fusion：a combination of open decompression，transforami?nal lumbar interbody fusion，and facet fusion with percutaneous pedicle screw fixation［J］.Orthop Surg，2014，6（1）：54?59.

［16］Kotani Y，Abumi K，Ito M，etal.Mid?term clinical results of mini?mally invasive decompressionand posterolateral fusion with percu?taneous pedicle screws versus conventionalapproach for degenera?tive spondylolisthesis with spinal stenosis［J］.Eur Spine J，2012，21（6）：1171?1177.

［17］Wang SJ，Han YC，Liu XM，etal.Fusion techniques foradult isth?mic spondylolisthesis：a systematic review［J］.Arch Orthop Trau?ma Surg，2014，134（6）：777?784.

［18］Wang MY.Improvement of sagittalbalanceand lumbar lordosis fol?lowing less invasiveadult spinal deformity surgery with expand?able cagesand percutaneous instrumentation［J］.J Neurosurg Spine，2013，18（1）：4?12.

［19］Dangelmajer S，Zadnik PL，Rodriguez ST，etal.Minimally invasive spine surgery foradult degenerative lumbar scoliosis［J］.Neuro?surg Focus，2014，36（5）：E7.

［20］SwansonaN，Pappou IP，Cammisa FP，etal.Chronic infections of the spine：surgical indicationsand treatments［J］.Clin Orthop Relat Res，2006，444：100?106.

［21］Kan P，Schmidt MH.Minimally invasive thoracoscopicapproach foranterior decompressionand stabilization of metastatic spine dis?ease［J］.Neurosurg Focus，2008，25（2）：E8.

［22］Garg N，Vohra R.Minimally invasive surgicalapproaches in the management of tuberculosis of the thoracicand lumbar spine［J］. Clin Orthop Relat Res，2014，472（6）：1855?1867.

［23］Smith JS，OgdenaT，F(xiàn)essler RG.Minimally invasive posterior tho?racic fusion［J］.Neurosurg Focus，2008，25（2）：E9.

［24］SamdaniaF，Asghar J，Miyanji F，etal.Minimally invasive treat?ment of pediatric spinal deformity［C］.Seminars in Spine Surgery，2011：72?75.

［25］Huwart L，Amoretti N.CT?and fluoroscopy?guided percutaneous screw fixation ofa“carrot?stick”spinal fracture inan elderly man withankylosing spondylitis［J］.Skeletal Radiol，2013，42（12）：1767?1773.

［26］Tomycz L，Parker SL，McGirt MJ.Minimally invasive transpsoas L2 corpectomyand percutaneous pedicle screw fixation for osteo?poroticburst fracture in the elderly：a technical report［J］.J Spinal Disord Tech，2015，28（2）：53?60.

［27］Amoretti N，Amoretti ME，Hovorka I，etal.Percutaneous facet screw fixation of lumbar spine with CTand fluoroscopic guidance：a feasibility study［J］.Radiology，2013，268（2）：548?555.

［28］Kang HY，Lee SH，Jeon SH，etal.Computed tomography?guided percutaneous facet screw fixation in the lumbar spine［J］.J Neuro?surg Spine，2007，7（1）：95?98.

［29］Kim TT，Drazin D，Shweikeh F，etal.Clinicaland radiographic outcomes of minimally invasive percutaneous pedicle screw place?ment with intraoperative CT（O?arm）image guidance naviga?tion［J］.Neurosurg Focus，2014，36（3）：E1.

［30］Wang MY，Pineiro G，Mummaneni PV，etal.Stimulus?evoked elec?tromyography testing of percutaneous pedicle screws for the detec?tion of pediclebreaches：a clinical study of 409 screws in 93 pa?tients［J］.J Neurosurg Spine，2010，13（5）：600?605.

［31］Ruetten S，Komp M，Merk H，etal.Surgical treatment for lumbar lateral recess stenosis with the full?endoscopic interlaminarap?proach versus conventional microsurgical technique：a prospective，randomized，controlled study［J］.J Neurosurg Spine，2009，10（5）：476?485.

［32］Ruetten S，Komp M，Merk H，etal.Recurrent lumbar disc hernia?tionafter conventional discectomy：a prospective，randomized study comparing full?endoscopic interlaminarand transforaminal versus microsurgical revision［J］.J Spinal Disord Tech，2009，22 （2）：122?129.

［33］Ruetten S，Komp M，Merk H，etal.Full?endoscopicanterior de?compression versus conventionalanterior decompressionand fu?sion in cervical disc herniations［J］.Int Orthop，2009，33（6）：1677?1682.

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.03.017

上海市科學(xué)技術(shù)委員會資助項目（114119b1300）

200240上海，復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院骨科

董有海，E?mail：youhaidong1964@163.com

2015?06?03）