肺腫瘤CT引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融后的影像評(píng)估進(jìn)展

程增輝　顧正章　石亮榮　單　飛*

肺腫瘤CT引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融后的影像評(píng)估進(jìn)展

程增輝1，2顧正章3石亮榮4單飛1*

近年來，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)在無(wú)法手術(shù)切除或轉(zhuǎn)移性肺腫瘤的治療中備受推崇。但因術(shù)后病理改變的復(fù)雜性，不同影像檢查的表現(xiàn)既存在重疊，又存有差異，使得評(píng)估充滿挑戰(zhàn)。就不同影像方法（CT、PET/ CT、MRI）對(duì)肺腫瘤病人術(shù)后不同時(shí)期的評(píng)估進(jìn)展予以綜述，以期更好地指導(dǎo)臨床。

肺腫瘤；射頻消融；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；CT引導(dǎo)

Int J Med Radiol，2016，39（4）：382-385

肺癌是最常見的惡性腫瘤。由于肺癌危險(xiǎn)因素變化及人口增長(zhǎng)、老齡化的雙重作用，肺癌已成為我國(guó)發(fā)病率及死亡率第一位的惡性腫瘤［1］。除此以外，肺還是轉(zhuǎn)移性腫瘤的第二好發(fā)部位，約40.0%的肺外惡性腫瘤在其病程發(fā)展中可出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移［2］。外科手術(shù)切除是治療早中期支氣管源性肺癌的首選方法。然而，約15.7%的肺癌因局部侵犯重要解剖結(jié)構(gòu)或病人并存其他肺部疾病，并不適合手術(shù)切除治療［3］。對(duì)于有限或低腫瘤負(fù)荷的轉(zhuǎn)移性肺腫瘤，多次外科手術(shù)切除治療會(huì)損失大量正常、有功能的肺組織，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量［3］。因此，不適合手術(shù)切除治療的肺癌和局灶性轉(zhuǎn)移性肺癌可采用局部治療法。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）作為一種新型局部微創(chuàng)治療方法，已運(yùn)用于治療肺腫瘤。RFA通過電極針傳導(dǎo)的熱能破壞腫瘤組織，而病灶周圍肺實(shí)質(zhì)的空氣為消融提供絕緣條件，從而可聚集射頻能量［4］。臨床研究已證實(shí)RFA術(shù)治療肺腫瘤的有效性、高成功率及良好的安全性［5-9］。

RFA術(shù)在肺腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值得到越來越多肯定，但術(shù)后如何及時(shí)、可靠地評(píng)估腫瘤消融反應(yīng)一直是一項(xiàng)重要挑戰(zhàn)。RFA術(shù)后被消融的腫瘤仍在體內(nèi)，簡(jiǎn)單通過組織病理學(xué)直接判斷腫瘤是否完全壞死并不可行。此外，通過針刺活檢消融腫瘤的“安全區(qū)”［為降低腫瘤細(xì)胞不完全消融的危險(xiǎn)，腫瘤周圍0.5～1 cm的組織也需要消融，這個(gè)區(qū)域即RFA術(shù)的“安全區(qū)”，影像表現(xiàn)為圍繞肺腫瘤的磨玻璃密度影（ground glass opacity，GGO）］，可能因取樣誤差導(dǎo)致假陰性和“鬼影細(xì)胞”（指消融反應(yīng)后消融區(qū)域的組織學(xué)表現(xiàn)，組織結(jié)構(gòu)近乎完整，但缺少凝固性壞死的典型表現(xiàn)）現(xiàn)象導(dǎo)致的假陽(yáng)性，結(jié)果亦并不可靠［4，10］。雖然通過特殊免疫組化（煙堿腺嘌呤二核苷酸，nicotinamide adenine dinucleotide，NADH）染色可提高診斷效能［10］，但仍然會(huì)受到穿刺技術(shù)的有創(chuàng)性、復(fù)雜性和假陰性結(jié)果的影響，因此需要影像檢查進(jìn)一步評(píng)估RFA治療效果。

1　CT

1.1增強(qiáng)CT增強(qiáng)CT檢查是RFA術(shù)后評(píng)估最常用的一種影像方法。增強(qiáng)CT通過半定量血流灌注參數(shù)-凈強(qiáng)化值判斷腫瘤有無(wú)殘留［11］。凈強(qiáng)化值＞15 HU被認(rèn)為是RFA術(shù)后復(fù)發(fā)的依據(jù)［11-12］。因腫瘤的非均質(zhì)性，興趣區(qū)（region of interest，ROI）應(yīng)被放置在大多數(shù)實(shí)性、可重復(fù)的病變區(qū)域上，同時(shí)避開大血管和支氣管。Suh等［11］首先用此項(xiàng)技術(shù)發(fā)現(xiàn)肺腫瘤RFA術(shù)后1～2個(gè)月強(qiáng)化程度明顯減低，3個(gè)月后出現(xiàn)腫瘤邊緣部分強(qiáng)化值增高，但仍低于原始腫瘤的強(qiáng)化。增強(qiáng)CT評(píng)估肺腫瘤RFA術(shù)后殘留的時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后3～6個(gè)月［4］。此外，在強(qiáng)化方式上，RFA術(shù)后6個(gè)月，無(wú)強(qiáng)化或輕微均勻強(qiáng)化常提示消融徹底，而明顯不均勻強(qiáng)化提示消融不徹底或復(fù)發(fā)［13］。

RFA術(shù)后早期（1周內(nèi)），CT最常見表現(xiàn)是圓錐形、扇形的充血區(qū)周圍出現(xiàn)特征性的GGO，GGO位于消融腫瘤周圍或者部分覆蓋消融病灶；病灶中亦可見空泡影［14］。相似的CT密度改變出現(xiàn)在兔肺部RFA術(shù)后，對(duì)應(yīng)組織學(xué)上的腫瘤凝固性壞死，因此，病灶周圍出現(xiàn)GGO是結(jié)束RFA術(shù)的標(biāo)志。如果腫瘤位于肺血管或氣道周圍，因熱衰減效應(yīng)，消融區(qū)域溫度＜60℃，則可能導(dǎo)致消融不徹底［15］。消融后肺腫瘤周圍的GGO對(duì)應(yīng)3層不同的病理學(xué)改變：內(nèi)層是含嗜酸性細(xì)胞漿的“保留”肺結(jié)構(gòu)，中間層為肺泡積液，外層是含有存活腫瘤細(xì)胞的肺充血、出血及炎性反應(yīng)區(qū)；內(nèi)層和中間層是壞死組織，最外層包括活的肺組織，其平均厚度是2.6 mm，最大厚度是4.1 mm［10］。這也為RFA術(shù)腫瘤周圍GGO寬度＜5 mm表現(xiàn)出更高的復(fù)發(fā)率提供了組織病理學(xué)依據(jù)。但該區(qū)域病理學(xué)改變并不一致，CT平掃并不能區(qū)分含嗜酸性細(xì)胞漿的“保留”肺結(jié)構(gòu)、肺泡積液及含有存活腫瘤細(xì)胞的肺充血、出血及炎性反應(yīng)區(qū)，故認(rèn)為僅粗略根據(jù)GGO區(qū)域的大小判斷消融區(qū)域，可能會(huì)高估凝固性壞死面積。再加上“熱衰減”效應(yīng)及可能的術(shù)中消融時(shí)間不同，導(dǎo)致GGO區(qū)域病理學(xué)改變的空間分布更加復(fù)雜［4］。這一時(shí)期增強(qiáng)CT特征表現(xiàn)為消融中心區(qū)域凝固性壞死的無(wú)強(qiáng)化和周邊區(qū)的薄環(huán)狀強(qiáng)化；在消融區(qū)外周可見到厚度＜5 mm的環(huán)形強(qiáng)化，系熱學(xué)損傷所致生理性反應(yīng)，始為反應(yīng)性充血，后為纖維化和肥大細(xì)胞反應(yīng)［15-16］。中央?yún)^(qū)域強(qiáng)化或邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，則是RFA術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或消融不徹底的表現(xiàn)［11，16］。

RFA術(shù)后中期（1周～2個(gè)月），消融區(qū)域縮小，但體積仍大于原始病灶。術(shù)后約1個(gè)月消融區(qū)域GGO消失，但空洞常見，尤其體積較大的病灶［17］，提示治療有效［18-19］。除空洞外，消融區(qū)域還可見小空腔，系消融后腫瘤皺縮所致。研究表明腫瘤近支氣管、直徑＜2 cm及治療后1周消融區(qū)域大于原腫瘤2倍易形成空洞。此期，消融區(qū)域仍表現(xiàn)為無(wú)強(qiáng)化；而邊緣環(huán)狀強(qiáng)化可持續(xù)至術(shù)后6個(gè)月［18-19］。

RFA術(shù)后晚期（＞2個(gè)月），在CT平掃影像上，消融區(qū)域表現(xiàn)為斑片狀低密度區(qū)，中期出現(xiàn)的空洞/空腔持續(xù)縮小，最終消失，形成瘢痕［4］。連續(xù)CT隨訪也可見胸膜增厚、胸腔積液和氣胸。病灶周圍的衛(wèi)星灶和沿電極路徑形成的肺結(jié)節(jié)是腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展的證據(jù)［4］。肺腫瘤RFA術(shù)后3個(gè)月的消融區(qū)域大小可作為隨訪的基線指標(biāo)，病灶增大提示消融不完全和/或腫瘤進(jìn)展［20］。術(shù)后3個(gè)月，消融區(qū)應(yīng)與術(shù)前病灶大小相同或更大；術(shù)后6個(gè)月，應(yīng)小于術(shù)前水平。超過3個(gè)月，病灶增大應(yīng)懷疑腫瘤復(fù)發(fā)；超過6個(gè)月消融區(qū)域增大表明腫瘤殘留或復(fù)發(fā)；超過12個(gè)月消融區(qū)域穩(wěn)定，18～24個(gè)月病灶變大，應(yīng)懷疑腫瘤復(fù)發(fā)［4，20］。值得注意的是，在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的隨訪中，消融區(qū)域凈強(qiáng)化值可能因血管再通而略增高，當(dāng)強(qiáng)化值不超過肺腫瘤術(shù)前水平時(shí)，并不代表腫瘤生長(zhǎng)［11］。

1.2能譜CT能譜CT具有輻射劑量低、可同時(shí)對(duì)腫瘤形態(tài)及內(nèi)部碘、水含量進(jìn)行分析的優(yōu)點(diǎn)，可對(duì)腫瘤治療后的療效進(jìn)行評(píng)估［21］。但RFA術(shù)后評(píng)估研究甚少，目前既有的研究發(fā)現(xiàn)RFA術(shù)后腫瘤的水含量明顯升高，而壞死區(qū)內(nèi)碘含量明顯減低［22-23］。此外，對(duì)于“安全區(qū)”評(píng)估的可行性有待進(jìn)一步研究。

1.3CT灌注（CT perfusion，CTP）CTP已被廣泛應(yīng)用于評(píng)估肺腫瘤血管生成、定性、預(yù)后及放化療和/或靶向治療療效等方面［24］。已有運(yùn)用CTP判斷肝腫瘤RFA術(shù)后殘留及預(yù)測(cè)局部進(jìn)展的研究報(bào)道顯示，消融成功的肝癌區(qū)域表現(xiàn)為低血流灌注，局部腫瘤殘余或進(jìn)展時(shí)表現(xiàn)為局部灌注增高［25］。目前CTP在肺腫瘤RFA術(shù)后評(píng)估方面的研究甚少，CTP作為肺部病變功能影像評(píng)價(jià)的一種重要手段，對(duì)肺腫瘤RFA術(shù)后療效進(jìn)行評(píng)估的優(yōu)勢(shì)可能在于它可同時(shí)反映腫瘤實(shí)質(zhì)及周圍肺實(shí)質(zhì)血流灌注改變情況，借此對(duì)“安全區(qū)”進(jìn)行相對(duì)可靠的術(shù)后評(píng)估。

2　PET/CT

PET/CT適用于CT提示肺腫瘤RFA術(shù)后進(jìn)展或者局部轉(zhuǎn)移的病例。PET較CT在評(píng)估消融后腫瘤局部殘留及復(fù)發(fā)可能有優(yōu)勢(shì)。有研究顯示在RFA術(shù)后評(píng)估中，PET/CT無(wú)論在術(shù)后近期 （10 d內(nèi)），還是遠(yuǎn)期（術(shù)后2個(gè)月）皆較CT更準(zhǔn)確［26］。Okuma等［27］通過對(duì)17個(gè)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的肺腫瘤進(jìn)行RFA術(shù)后PET/CT與CT的隨訪發(fā)現(xiàn)，PET較CT能更早確定有無(wú)復(fù)發(fā)，術(shù)后2個(gè)月氟18-脫氧葡萄糖（fluorine 18 fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG）部分?jǐn)z取或攝取率下降＜60%者可能需要進(jìn)一步干預(yù)。但在RFA術(shù)后早期的評(píng)估中，因消融區(qū)邊緣的組織產(chǎn)生炎性反應(yīng)使標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standard uptake value，SUV）呈環(huán)狀增高，容易出現(xiàn)假陽(yáng)性。因此，其特異度很低，尤其是靠近胸膜的腫瘤［28］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明最早評(píng)估時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月［29］。而在人類，RFA術(shù)后3～9個(gè)月，PET/ CT預(yù)測(cè)肺腫瘤復(fù)發(fā)的敏感度為77.8%，特異度為85.7%～90.5%。最早進(jìn)行PET/CT的有效復(fù)查時(shí)間點(diǎn)至少為術(shù)后3～6個(gè)月［30-32］。術(shù)后6個(gè)月采用最大SUV值進(jìn)行評(píng)估可能較單純測(cè)量大小更可靠［33］。

PET/CT在肺腫瘤RFA術(shù)后1～4個(gè)月有6種SUV攝取模式：彌漫性、局灶性、不均勻性、邊緣性、對(duì)應(yīng)病灶的邊緣和局部攝取及與原始位置不對(duì)應(yīng)的邊緣和局部攝?。?4］。提示良性的SUV攝取模式包括邊緣性、擴(kuò)散性、不均質(zhì)性和與原始病灶位置不對(duì)應(yīng)的邊緣和局部攝??；而對(duì)應(yīng)原始病灶的結(jié)節(jié)性邊緣攝取和復(fù)發(fā)相關(guān)。不對(duì)應(yīng)原始腫瘤區(qū)域的局部攝取為炎性反應(yīng)所致［35］。

3　增強(qiáng)CT和PET/CT

肺腫瘤RFA術(shù)后最常見局部復(fù)發(fā)，其次是肺內(nèi)復(fù)發(fā)、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［35］。Singnurkar等［35］的研究顯示原發(fā)性肺癌RFA術(shù)后的復(fù)發(fā)率約43%，中位無(wú)瘤生存時(shí)間（disease free survival，DFS）約23個(gè)月。局部胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更常見于中晚期肺腫瘤RFA術(shù)后［4］。需要注意的是RFA術(shù)后中期常見可逆性胸內(nèi)局部淋巴結(jié)反應(yīng)性增大及FDG代謝活性增高，應(yīng)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鑒別［4，36］。在肺腫瘤RFA術(shù)后1年內(nèi)，約32%病人發(fā)生肺內(nèi)復(fù)發(fā)，約30%病人發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

CT和PET提示肺腫瘤RFA術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的影像特征包括：①延遲期＞180 s的CT增強(qiáng)影像上，中央消融區(qū)強(qiáng)化范圍＞10 mm或凈強(qiáng)化值＞15 HU或強(qiáng)化超過腫瘤基線水平。②RFA術(shù)后＞3個(gè)月復(fù)查，原消融區(qū)域增大；＞6個(gè)月后出現(xiàn)消融區(qū)域周圍結(jié)節(jié)增大，肺結(jié)節(jié)密度從GGO發(fā)展為實(shí)質(zhì)性；區(qū)域性或者遠(yuǎn)處淋巴結(jié)增大；胸內(nèi)新病灶，或出現(xiàn)新的胸外病灶。③RFA術(shù)后＞2個(gè)月出現(xiàn)代謝增高，消融區(qū)中央或邊緣結(jié)節(jié)狀殘余FDG代謝活性或活性進(jìn)展［4］。而術(shù)后SUV值大部分減低、特定的FDG攝取方式及瘤周FDG的攝取通常提示炎性反應(yīng)［37］。

4　MRI

MRI用于評(píng)估RFA術(shù)后改變最早始于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，正常豬肺術(shù)后即刻消融區(qū)內(nèi)帶呈T1WI等信號(hào)，T2WI低信號(hào)，增強(qiáng)無(wú)明顯強(qiáng)化，病理上代表凝固性壞死。外帶T1WI等信號(hào)，T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)后環(huán)形強(qiáng)化，病理上代表肺泡積液和充血。術(shù)后1周，除了消融區(qū)凝固性壞死范圍增大伴纖維血管環(huán)出現(xiàn)外，表現(xiàn)基本同于即刻；術(shù)后4～8周，無(wú)明顯區(qū)帶改變，凝固壞死區(qū)逐漸吸收［38］。人肺腫瘤RFA術(shù)后改變的MRI表現(xiàn)相仿［39］：術(shù)后1周內(nèi)肺腫瘤內(nèi)帶表現(xiàn)為T1WI等信號(hào)，T2WI低信號(hào)，代表腫瘤組織的凝固性壞死，周圍環(huán)狀高信號(hào)，病理上代表嗜中性粒細(xì)胞炎性反應(yīng)、肺泡積液、肺實(shí)變等，均與正常肺組織RFA術(shù)后改變相仿。術(shù)后3 d擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）影像上信號(hào)減低，表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值顯著高于術(shù)前腫瘤。6個(gè)月隨訪時(shí)，無(wú)局部復(fù)發(fā)組ADC值高于局部復(fù)發(fā)組，提示DWI可評(píng)估肺腫瘤RFA術(shù)后療效，ADC值可預(yù)測(cè)是否復(fù)發(fā)。MRI形態(tài)和功能上雖可用于肺腫瘤RFA的評(píng)估，但ADC值的測(cè)量受限，無(wú)法區(qū)別消融殘留區(qū)，更無(wú)法評(píng)估消融區(qū)的肺實(shí)質(zhì)邊緣。

總之，肺惡性腫瘤的RFA術(shù)后評(píng)估，尤其早期評(píng)估，是一項(xiàng)巨大挑戰(zhàn)，而作為其主要評(píng)估手段——影像檢查也在不斷創(chuàng)新、完善。更先進(jìn)、全面的評(píng)估手段將更有利于肺惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)、治療及療效評(píng)價(jià)。

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（收稿2015-12-08）

The advance of imaging evaluation after CT-guided percutaneous radiofrequency ablation for lung tumors

CHENG Zenghui1，2，GU Zhengzhang3，SHI Liangrong4，SHAN Fei1.1 Department of Radiology，Shanghai Public Health Clinical Center Affiliated to Fudan University，Shanghai 201508，China；2 Department of Radiology，Qingpu Branch of Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University；3 Department of Radiology，4 Department of Oncology，The First People's Hospital of Changzhou

CT-guided percutaneous radiofrequency ablation（RFA）has been adopted to treat primary unresectable lung tumors and metastatic lung tumors，recently.However，evaluation after RFA is always challenging because of the overlap and difference in imaging manifestations under certain modalities based on the complexity of post-surgical pathology.We reviewed the advance of various medical imaging methods（CT，PET/CT，MRI）in evaluating patients with lung tumors after RFA with purpose of suitable selection of modality in evaluation.

Lung tumor；Radiofrequency ablation；Tomography，X-ray computed；CT-guided

國(guó)家自然科學(xué)基金（81301223）

10.19300/j.2016.Z4042

R734.2；R445

A

1復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心放射科，上海 201508；2復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院放射科；常州市第一人民醫(yī)院 3放射科，4腫瘤科

單飛，E-mail：shanfeiqz@gmail.com

*審校者